艾民，顏昌福，賀劍，夏福純，江軍

(昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院，四川攀枝花 617023)

被動(dòng)電極右心室心尖部(RVA)是傳統(tǒng)的心臟起搏部位，因手術(shù)操作簡單、電極固定容易、臨床費(fèi)用低等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用，但RVA是一種非生理性的心臟起搏部位，改變了正常的心臟傳導(dǎo)順序，造成左束支傳導(dǎo)阻滯，引起左右心室機(jī)械收縮不同步。研究[1]發(fā)現(xiàn)，長期RVA起搏心臟易發(fā)生心電學(xué)和組織學(xué)重構(gòu)，導(dǎo)致心房顫動(dòng)、心力衰竭等發(fā)病率和病死率的增高。隨著主動(dòng)固定螺旋電極的問世，右心室間隔部(RVS)起搏成為近年來心臟起搏的發(fā)展趨勢，與RVA起搏方式相比，RVS起搏更接近心臟生理性的起搏部位，且能獲得較好的血流動(dòng)力學(xué)效果[2,3]。主動(dòng)電極RVS起搏的關(guān)鍵是植入電極的穩(wěn)定性，而植入術(shù)中損傷電流(COI)、起搏相關(guān)參數(shù)和被植入電極的穩(wěn)定性存在著某種聯(lián)系。本研究通過分析主動(dòng)電極RVS起搏和被動(dòng)電極RVA起搏患者術(shù)中心肌COI和起搏參數(shù)的變化情況，來探討臨床應(yīng)用主動(dòng)電極RVS起搏的可靠性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年3月～2017年12月在昆明理工大學(xué)附屬攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院接受心臟起搏器植入術(shù)患者93例，其中男65例、女28例，年齡39～74(58.9±11.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合《2012年美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟協(xié)會/美國心律學(xué)會植入器械指南》的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證，且術(shù)后按規(guī)定時(shí)間連續(xù)隨訪1年以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②預(yù)期壽命<1年；③有三尖瓣手術(shù)史(機(jī)械瓣)；④嚴(yán)重肝腎功能障礙；⑤患者依從性差。根據(jù)起搏電極植入的類型和部位，將患者分為主動(dòng)電極RVS起搏組(ZDRVS組)56例、被動(dòng)電極RVA起搏組(BDRVA組)37例。ZDRVS組男39例、女17例，年齡(59.5±11.9)歲，高血壓22例(39.3%)、糖尿病11例(19.6%)、冠心病10例(17.9%)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征23例(41.1%)、房室傳導(dǎo)阻滯33例(58.9%)。BDRVA組男26例、女11例，年齡(58.7±10.4)歲，高血壓14例(37.8%)、糖尿病8例(21.6%)、冠心病6例(16.2%)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征16例(43.2%)、房室傳導(dǎo)阻滯21例(56.8%)。兩組上述臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 起搏器植入方法 ZDRVS組：患者在心導(dǎo)管室取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因進(jìn)行局麻。常規(guī)穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈途徑，先將鋼絲頭端彎成小的倒U形，再用彎指引鋼絲把心室電極送入肺動(dòng)脈，然后回撤導(dǎo)線至右室流出道。調(diào)整導(dǎo)線位置，判斷電極植入位置，將其固定于右心室間隔面。測試起搏參數(shù)滿意，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋12～16周，X線透視下看到導(dǎo)線頭端旋出標(biāo)志分離。BDRVA組：常規(guī)穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈途徑植入被動(dòng)電極導(dǎo)線，調(diào)至右心室心尖部，測試起搏參數(shù)滿意，即調(diào)整張力固定電極。

兩組在植入術(shù)中起搏參數(shù)測試結(jié)果應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①起搏閾值<1.5 mV；②R波感知閾值>5.0 mV；③電極阻抗300～1 200 Ω，如果不能同時(shí)符合上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新尋找電極的植入位置，至測試結(jié)果能同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為止。起搏參數(shù)測量滿意后固定起搏電極，在左上胸制作囊袋，將電極導(dǎo)線與起搏器相連后植入囊袋中，逐層縫合傷口，加壓包扎后結(jié)束手術(shù)。BDRVA組、ZDRVS組電極植入時(shí)間分別為(87.9±59.1)、(173.6±91.8)s，手術(shù)總時(shí)間分別為(54.3±19.5)、(58.4±20.7)min，兩組電極植入時(shí)間比較P<0.05。

1.3 心肌COI、起搏參數(shù)測定和臨床隨訪 ①心肌COI測定:術(shù)前常規(guī)連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，植入術(shù)中以無菌過橋線將電極導(dǎo)線尾端和心電圖V1導(dǎo)聯(lián)相連，心電圖走紙速度設(shè)置為25 mm/s，定準(zhǔn)電壓為0.2 mV/mm，但還需根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整到合適的電壓觀察COI圖形全貌。采用Redfearn法測量COI數(shù)值[5]，以QRS波起始處為水平線，到J點(diǎn)后80 ms處ST段抬高振幅數(shù)值為所測的COI數(shù)值，分別于電極固定即刻、5 min、10 min測量COI數(shù)值。②起搏參數(shù)測定：用Medtronic 2090起搏器程控儀，測試電極植入滿意后10 min起搏閾值、R波感知閾值和電極阻抗參數(shù)。③QRS波時(shí)限測量：于起搏器植入術(shù)前和術(shù)后選取12同步導(dǎo)聯(lián)中QRS時(shí)限最寬者進(jìn)行測量，采用手動(dòng)測量模式，測量連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的QRS波時(shí)限，取其均值。④臨床隨訪：所有患者術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月來我院心內(nèi)科門診進(jìn)行起搏器程控功能檢查，記錄患者起搏閾值、R波感知功能和電極阻抗。

2 結(jié)果

2.1 兩組COI比較 起搏電極固定即刻，BDRVA組和ZDRVS組COI均達(dá)高峰，然后兩組COI均呈下降趨勢，且ZDRVS組電極固定即刻、5 min、10 min時(shí)的COI均高于BDRVA組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組電極固定不同時(shí)間COI比較

注：與BDRVA組相比，aP<0.05。

2.2 兩組起搏參數(shù)比較 ①術(shù)中起搏閾值兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后BDRVA組起搏閾值增高，ZDRVS組起搏閾值降低，且BDRVA組高于ZDRVS組(P均<0.05)；②R波感知功能兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；③術(shù)中電極阻抗兩組均達(dá)最高值，術(shù)后均呈下降趨勢，且BDRVA組高于ZDRVS組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后起搏參數(shù)比較

注：與BDRVA組相比，aP<0.05。

2.3 兩組QRS波時(shí)限比較 BDRVA組、ZDRVS組術(shù)前QRS波時(shí)限分別為(83.5±7.6)、(87.4±8.3)ms，術(shù)后分別為(129.6±9.3)、(90.2±9.1)ms，ZDRVS組術(shù)后QRS波時(shí)限短于BDRVA組(P<0.05)。

3 討論

最初的心室起搏部位是右心室心尖部，因該部位具有豐富的肌小梁，被動(dòng)電極操作簡單、固定可靠，一直以來是臨床上最常用的心室起搏部位。研究發(fā)現(xiàn)RVA是一個(gè)非生理性起搏部位，起搏信號先激動(dòng)心尖部，并延室間隔向左、右心室傳導(dǎo)，造成心室電活動(dòng)和機(jī)械收縮活動(dòng)異常[6]。文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道，長期RVA起搏易導(dǎo)致心肌肥厚、心肌細(xì)胞排列紊亂、退行性改變，易并發(fā)心功能減退、房顫等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn),RVS是較為理想的心室起搏部位[9]，因該部位接近于希氏束，能模擬正常的心室傳導(dǎo)順序，達(dá)到最大的心排量，是起搏發(fā)展的方向和熱點(diǎn)[10]，但因該部位缺乏肌小梁，故僅能用主動(dòng)螺旋電極固定。主動(dòng)電極植入是RVS起搏的關(guān)鍵，對本組資料研究發(fā)現(xiàn)，ZDRVS組電極植入時(shí)間長于BDRVA組，但兩組手術(shù)總時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對QRS波時(shí)限分析發(fā)現(xiàn)，ZDRVS組術(shù)后QRS波時(shí)限短于BDRVA組，這與以往的研究報(bào)道[11]相似。

起搏器植入術(shù)中電極導(dǎo)線可對局部心肌產(chǎn)生損傷，腔內(nèi)心電圖(ICEG)表現(xiàn)為高大的R波，ST段抬高呈弓背向上型，ICEG時(shí)程延長，其發(fā)生機(jī)制與心肌缺血性損傷相類似[12,13]。在起搏電極植入的過程中記錄到的COI可用于判斷被植入電極與心內(nèi)膜接觸的程度，可有助于判斷被植入起搏導(dǎo)線的穩(wěn)定性[14]。文獻(xiàn)報(bào)道，在主動(dòng)電極植入術(shù)中記錄到典型COI圖形，預(yù)示著被植入電極可獲得良好的起搏參數(shù)，如其特征不明顯者易發(fā)生電極脫位，需進(jìn)一步更換電極植入位置[15]。Redfearn等[5]進(jìn)一步研究證實(shí)，COI對主動(dòng)電極導(dǎo)線的穩(wěn)定性有預(yù)測價(jià)值。本組資料顯示，兩組患者在起搏電極植入即刻COI達(dá)高峰，后呈下降趨勢，但ZDRVS組電極固定即刻、5 min、10 min時(shí)的COI均高于BDRVA組，表明術(shù)中主動(dòng)螺旋電極旋入心肌較深，如出現(xiàn)不典型的COI圖形，提示電極進(jìn)入心肌較淺，易發(fā)生電極脫位。

在起搏器植入術(shù)中測試到的起搏閾值、R波感知和電極阻抗參數(shù)，是評價(jià)被植入部位的關(guān)鍵性因素，也是影響術(shù)后患者生存質(zhì)量和起搏器壽命的重要因素。本研究對比分析了ZDRVS組和BDRVA組起搏參數(shù)發(fā)現(xiàn)：①術(shù)后1周BDRVA組起搏閾值達(dá)高峰后逐漸下降，1月后趨于穩(wěn)定，術(shù)中ZDRVS組起搏閾值即刻達(dá)高峰后呈下降趨勢，且術(shù)后起搏閾值均低于BDRVS組；②R波感知閾值術(shù)中兩組均達(dá)最高，術(shù)后呈下降趨勢，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；③術(shù)中電極阻抗兩組均達(dá)最高值，術(shù)后呈下降趨勢，且BDRVA組均高于ZDRVS組。表明主動(dòng)電極RVS起搏患者因螺旋電極旋入心內(nèi)膜，局部炎癥水腫，起搏閾值和R波感知閾值偏高，但隨著時(shí)間推移，電極頭端激素不斷釋放，被損傷心肌組織炎癥水腫減輕，約1個(gè)月其相關(guān)起搏參數(shù)達(dá)到最佳。

綜上所述，主動(dòng)電極RVS起搏植入術(shù)患者術(shù)中COI高，術(shù)后QRS波時(shí)限短、起搏閾值低、電極阻抗小，臨床隨訪起搏參數(shù)保持相對穩(wěn)定，是一種安全可靠的右心室起搏模式。