張 冉，趙 鵬

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肩關節(jié)損傷的體能康復訓練

張 冉1,2，趙 鵬2

1.上海杉達學院,上海 201209; 2.國家體育總局體育科學研究所,北京 100061

運動損傷是運動中不可避免的現(xiàn)象。體能康復是將體能與康復相結合，在解決傷病的同時提高體能。就體能康復訓練的研究進展、肩關節(jié)體能康復訓練的有效性以及肩關節(jié)損傷中常見的康復訓練，如肩關節(jié)過緊肌肉的牽拉和薄弱肌肉的力量練習等方面進行綜述。

肩關節(jié)損傷；體能康復；牽拉練習；力量訓練

運動損傷是運動中不可避免的現(xiàn)象。在長期的運動訓練中，運動員對專項運動產生適應性變化而處于亞健康狀態(tài)。若單純的采取醫(yī)療手段只能減輕運動員的疼痛，而不能從根本上改變引起運動損傷的原因，可能導致傷病的反復發(fā)作，從而影響運動訓練，運動水平難以提高，甚至縮短運動員的壽命。體能康復訓練是將體能與康復相結合，在解決傷痛的同時提高體能，對引起損傷的可改變因素，如神經肌肉控制、肌力、柔韌性等[57]進行訓練，從而防止傷病復發(fā)，提升運動水平和健康水平，達到最佳競技狀態(tài)。

1 體能康復訓練的研究進展

體能康復訓練主要集中在康復醫(yī)學和體能訓練的領域。在康復醫(yī)學早期，Stewart[94]指出,在骨科傷病中保持機體功能能力比手術修復結構或清除碎片更為重要。在文章中，他總結了康復訓練在軍隊、工廠和私人診所的應用，并指出第1次系統(tǒng)性大規(guī)?？祻陀柧毊a生于一戰(zhàn)期間。他指出在康復中，最好是先發(fā)展肌肉彈性、協(xié)調性和控制能力，然后是非承重練習、承重練習，如此循序漸進，直到肌肉力量、耐力和靈敏性恢復，這為以后的體能康復提供了指導。另有研究討論了在康復中運動物理治療師和運動訓練員的角色，并指出為傷病運動員提供體能康復訓練計劃并監(jiān)督執(zhí)行，使運動員重返賽場是其重要責任之一[4]。1985年，Spain[93]提出，康復訓練是預防運動損傷的重要手段。訓練員可以通過急性損傷管理和針對性的體能訓練，幫助運動員在應對損傷的同時防止不必要的功能退化并提高身體機能。這一思想提出后，體能康復訓練在骨科疾病的臨床復健和運動員的傷后恢復等領域被廣泛應用起來。2006年，Pearce[80]指出，康復性體能訓練的核心內容是改善生物力學結構的失衡狀態(tài)，以達到預防運動損傷和促進傷后功能恢復的目的。同年，陳方燦將體能康復訓練概念引入我國，并在北京奧運會期間幫助優(yōu)秀運動員盡快地康復或恢復身體機能水平。2011年，袁鵬[3]在其承擔的國家體育總局奧運攻關課題成果中詳細介紹了運動生物力學方法在體能康復訓練中的應用，并結合馬拉松項目體能康復訓練保障的個案實證研究，提出了新的觀點。他指出，體能康復訓練應首先調查清楚運動員既往運動損傷發(fā)病史，并在功能評估和運動生物力學測試的基礎上，結合具體運動方式特點、運動傷病復發(fā)率、種族和性別差異，來確定薄弱環(huán)節(jié)和運動損傷發(fā)生風險，最終構建有機、高效、完整的體能康復訓練體系?？偟恼f來，體能康復訓練是結合康復醫(yī)學、運動醫(yī)學以及運動人體科學，為運動員乃至從事體育運動的各類人群進行運動損傷風險評估、運動損傷疾病防治與恢復以及體能提升的綜合訓練體系。體能康復訓練研究主要集中在肌力平衡、核心力量、穩(wěn)定性和功能性訓練4個方面。

2 肩關節(jié)的康復訓練

正常肩關節(jié)的運動需要盂肱關節(jié)、肩鎖關節(jié)、胸鎖關節(jié)和肩胸關節(jié)的相互協(xié)調作用，它們對于過頭運動起著至關重要的作用。有研究顯示，肩關節(jié)損傷的病理因素包括耐力減弱、協(xié)調性變差、肌肉力量薄弱、肩胛骨穩(wěn)定性減弱、不良姿勢和缺乏核心穩(wěn)定性[95]。因此，在肩關節(jié)康復中應著重解決這幾個問題。肩關節(jié)康復訓練計劃多種多樣，但大體原則基本一致，包括關節(jié)活動度訓練、牽拉或柔韌性訓練、力量訓練、手法治療、器械治療以及其他療法。本文主要就關節(jié)活動度訓練、牽拉或柔韌性訓練、力量練習等進行綜述。

2.1 肩關節(jié)康復訓練有效性研究

在肩關節(jié)損傷的治療中，主要包括手術療法和非手術療法。體能康復訓練作為一種非手術療法，對于肩關節(jié)的康復起著重要的作用。在肩撞擊綜合征患者中，體能康復訓練能夠改善患者疼痛、力量、關節(jié)活動度，提高患者的功能[30,57]。Edwards等[26]的研究也表明，非手術治療能夠顯著性減少肩關節(jié)上盂唇前后部損傷（Superior Labrum Anterior Posterior，SLAP）運動員的疼痛，提高運動員的功能。Fedoriw等[29]也有類似的發(fā)現(xiàn)，專業(yè)棒球運動人群SLAP損傷的人中，手術治療后恢復到損傷前水平的人所占比率較低，而采取非手術療法的人群恢復到損傷前水平有較高的成功率。Christensen等[17]關于肩袖撕裂的研究也顯示，5個月的運動治療可增強肩關節(jié)的功能，提高生活質量。吳秋霞[2]對慢性肩袖損傷的患者除采用理療、運動療法、關節(jié)松動術外，增加肩胛肌肉的強化訓練，包括牽伸、本體感覺訓練以及穩(wěn)定性訓練等。研究結果顯示，肩胛肌肉的強化訓練可以改善肩關節(jié)的關節(jié)活動度，提高慢性肩袖損傷患者肩關節(jié)的運動功能。由此可見，體能康復訓練在康復中起著不可替代的作用。

2.2 肩關節(jié)康復訓練計劃的原則

2.2.1 關節(jié)活動度訓練

關節(jié)活動度訓練一般在康復的第1階段開始，早期的關節(jié)活動度訓練應在患者無痛或能耐受的范圍內，遵循從被動關節(jié)活動度訓練到主動輔助關節(jié)活動度訓練，再到主動關節(jié)活動度訓練的順序，循序漸進實現(xiàn)關節(jié)無痛的全關節(jié)活動度。常見關節(jié)活動度的訓練包括鐘擺練習、借助于繩索和滑輪棍棒等進行屈伸、內收外展、內旋外旋等，以及牽拉和關節(jié)松動術[59, 104]。Denard等[23]通過關于肩袖關節(jié)鏡修補術后肩關節(jié)僵硬程度的系統(tǒng)性綜述指出，肩關節(jié)制動的病人與術后立即被動關節(jié)活動的病人相比，肩關節(jié)僵硬更加常見。盡早地開始被動關節(jié)活動度訓練可以減少潛在的關節(jié)僵硬。

2.2.2 牽拉或柔韌性練習

2.2.2.1 后部肩關節(jié)結構牽拉

在過頭運動中，常見后部肩關節(jié)緊張。主要包括后部關節(jié)囊、后下盂肱韌帶、后部肩袖的肌腱部分和后部三角肌[7,14,31,40,100]。有研究表明，后部關節(jié)囊和肌肉的牽拉對于過頭運動員有積極的效果[15,60,102]。目前，針對后部肩關節(jié)緊張的牽拉練習常見的主要包括睡眠者伸展（Sleeper Stretch）和水平內收牽拉（Cross-body Stretch）。這兩種牽拉的主要目的是為了改變肩關節(jié)內旋不足和靈活性，提高后部肩關節(jié)肌肉的柔韌性[104]。

McClure等[72]以優(yōu)勢手內旋不足的人為研究對象，比較了睡眠者伸展和水平內收牽拉的效果。受試者每天自我牽拉5次，每次30 s，共4周。水平內收牽拉組，優(yōu)勢手與對側手以及對照組比較，內旋顯著性增加。而睡眠者伸展組受牽拉的優(yōu)勢手與對側相比，內旋顯著性增加，而與對照組相比，卻沒有顯著性增加。Wilk等[105]提出了改良的睡眠者伸展和水平內收牽拉方案，在睡眠者伸展中，運動員側臥位，軀干后轉20°～30°，肩關節(jié)和肘關節(jié)都屈曲90°，使用對側手被動內旋。這種改良姿勢能夠穩(wěn)定肩胛骨，減少肩關節(jié)屈曲90°時引起的疼痛現(xiàn)象[72]，同時，軀干的姿勢能夠保持肱骨頭在肩胛平面，使后部關節(jié)囊壓力增加[12,43]。水平內收牽拉通常姿勢為運動員站立位，使用對側手水平內收目標肩關節(jié)。但是，當肱骨水平內收時不能穩(wěn)定肩胛骨，因此，出現(xiàn)肩胛骨輔助內收，增加肩胛骨的外展，不能有效地隔離盂肱關節(jié)后部所要牽拉的結構。為了限制肩胛骨的外展，Wilk等[105]建議讓運動員側臥位以穩(wěn)定肩胛骨，通過對側手限制肱骨外旋。當肩關節(jié)內收時，改良的姿勢能夠最佳隔離后部肩關節(jié)區(qū)域的目標組織。Salamh等[90]的研究證實了這種改良水平內收牽拉的效果。他們比較了肩胛骨固定和不固定的水平內收牽拉的效果，結果表明，肩胛骨固定組與非固定組相比，肩關節(jié)內旋和肩關節(jié)后部緊張具有顯著性改善。此外，增加關節(jié)松動術會使效果更加顯著[103]。綜上所述，肩胛骨固定的水平內收牽拉是牽拉肩關節(jié)后部結構的最有效的方式，關節(jié)松動術可增加牽拉的療效，兩者結合可有效增加關節(jié)活動度。

除了后部關節(jié)囊的牽拉，還包括下部（將患肢舉過頭頂，屈肘，用健肢將患肢進一步拉向頭頂）以及前部關節(jié)囊（立于門口處，抓住門框，肘部伸直，肩關節(jié)外展90°，外旋，向門口方向行進，直到肩部前方出現(xiàn)牽拉感）的牽拉。

2.2.2.2 胸小肌牽拉

胸小肌柔韌性減弱會影響正常的肩胛骨運動，尤其是上旋、外旋和后傾[13,75]。因此，胸小肌緊可能是肩關節(jié)損傷的影響因素，如最常見的肩峰下撞擊綜合征[36,68,69]。胸小肌牽拉練習可以幫助恢復正常的肩關節(jié)姿勢和恢復胸小肌的長度[62]。

胸小肌的牽拉包括站立位的自我主動牽拉以及坐立位和仰臥位的人工被動牽拉。站立位姿勢為肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，然后牽拉一側手臂抵抗垂直門框或是墻角等，旋轉軀干遠離被牽拉的手臂，增加肩關節(jié)水平外展。Borstad等[11]的研究比較了3種胸小肌牽拉，發(fā)現(xiàn)站立位的自我牽拉可使胸小肌產生最大的長度。也有研究比較了仰臥位集中牽拉（Focues Stretch）和總體牽拉（Gross Stretch）對胸小肌長度改變的影響[106]。結果表明，雖然總體牽拉組與對照組相比，胸小肌的長度顯著性增加，但是，兩種牽拉方法與對照組比較，對于肩胛骨上旋、外旋和后傾的運動學改變沒有顯著性差別。目前，自我牽拉中大多使用肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°墻角式牽拉。因此，可以作為胸小肌自我牽拉的有效方式。

2.2.2.3 肌筋膜牽拉

肌筋膜一詞是指肌肉組織和伴隨它的結締組織網之間的成束而又不可分割的特性。肌筋膜連接將兩個縱向毗鄰區(qū)和相鄰線性結構連接起來，將骨骼和肌肉連為整體?！督馄柿熊嚕和绞峙c動作治療的肌筋膜經線》[1]一書中，托馬斯將肌筋膜經線總結為后表線、前表線、體側線、螺旋線、手臂線、功能線、前深線。

在瑜伽姿勢中，拜日式伸展或基本戰(zhàn)士姿勢中的新月式可伸展前表線；橋式是調節(jié)前表線伸展的基本姿勢，弓式伸展會更加充分，駱駝式、輪式或后仰式是強烈牽拉前表線的方法；下犬式、體前屈式、嬰兒式、船式和犁式可以伸展后表線；嬰兒式中膝關節(jié)屈曲可以伸展后表線的上半部，減輕后表線下半部的拉伸。門式、三角式、側犬式、半月式能夠伸展體側線；圣人式和任何復雜的扭轉姿勢都能伸展螺旋線的上部。這些姿勢在伸展一側螺旋線的同時又強化了另一側，也挑戰(zhàn)了骨盆、脊柱核心及較淺的螺旋線與功能線。鴿子式挑戰(zhàn)的是深層外旋肌及下螺旋的外側，在弓步與低位戰(zhàn)士式中可以伸展下螺旋線的前部。肩和手臂的姿勢中可以牽拉手臂線，牛式主要拉伸臂前表線、臂后表線，鷹式主要拉伸臂前伸線和臂后深線。樹式一類運用從軀干上部至腳的所有線路，促進腿外側的體側線及腿內側的前深線之間張力與神經學平衡。倒立式需要所有軀體線的平衡——后表線、前表線、體側線、螺旋線及前深線和功能線。瑜伽類動作可以通過追蹤各個體位中肌筋膜經線的屈曲軌跡和角度來評估、判斷練習者的進步程度。

2.2.3 力量訓練

力量訓練主要用來增加肌肉力量，提高神經肌肉控制和本體感覺[25,86,91]。為了增強肩關節(jié)穩(wěn)定性而提高肌肉力量是肩關節(jié)體能訓練的目標[41,64,97]。力量訓練早期以閉鏈訓練為主[53,54]，而后逐步進展為開鏈；從較小關節(jié)活動度的徒手訓練到全關節(jié)活動度的器械輔助訓練。在肩關節(jié)康復訓練中，主要包括肩袖和肩胛肌的力量訓練。Myers等[76]指出，肩袖、肩胛肌、三角肌、肱二頭肌、大圓肌、背闊肌、胸大肌等對于提供肩關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性有重要作用，它們通過共激活作用提供肩關節(jié)穩(wěn)定[42]。但是，如果這些力量不平衡，肩關節(jié)的力學和穩(wěn)定性就會破壞。因此，為了實現(xiàn)肩關節(jié)的穩(wěn)定性，訓練必須以實現(xiàn)肩關節(jié)周圍肌力的平衡為目的[97,107]。

Digiovine等[24]在投擲運動員上肢肌電分析中，將肌肉的激活分為4類：低激活為0~20%最大隨意等長收縮（Maximum Voluntary Isometric Contraction，MVIC），中等激活為21%～40% MVIC，高激活為41%~60% MVIC，超高激活為61% MVIC以上。他們發(fā)現(xiàn)，在康復訓練的早期，神經肌肉訓練的肌肉激活在最大隨意等長收縮的20%~40%可以提供中等肌肉力量訓練。在強化訓練期，肌肉激活要超過75%最大隨意等長收縮。

2.2.3.1 肩袖肌力量訓練

肩袖對于盂肱關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性起著重要作用，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌。

1. 岡上肌力量訓練：岡上肌下拉肱骨頭、外展盂肱關節(jié)并為盂肱關節(jié)提供一個較小的外旋力矩[84]。

在岡上肌的力量訓練中，主要有空罐、全罐和俯臥外展100°外旋。Jobe等[46]指出，岡上肌的測試和力量練習為空罐運動，即肩關節(jié)肩胛平面抬高，伴完全內旋。但是，Rowlands等[89]研究了空罐測試的運動學，發(fā)現(xiàn)空罐運動中，三角肌相比于岡上肌和岡下肌有更大的肌電振幅，空罐并不能有效地隔離岡上肌。Lee等[61]比較了空罐和全罐姿勢對肌肉的激活，發(fā)現(xiàn)，空罐可以增加岡上肌、中部三角肌和肩胛下肌的激活，尤其是中部三角肌的激活，全罐運動可以使周圍中部三角肌和肩胛下肌的激活最小化，較好的隔離岡上肌。此外，空罐還會減小肩峰下空間，使撞擊征病人產生疼痛[71]。Takeda等[98]比較了空罐、全罐和俯臥外展100°外旋，發(fā)現(xiàn)空罐和全罐產生岡上肌力量最大，兩者沒有顯著性差別，但是，空罐運動產生較大的后部三角肌信號強度。Reinold等[85]也比較了3種運動，發(fā)現(xiàn)它們對于岡上肌的激活沒有顯著性差別，但是，中部三角肌在空罐和俯臥外展100°外旋顯著性較大，其中空罐最大。Boettcher等[10]也發(fā)現(xiàn)3種運動對于岡上肌的激活沒有顯著性差別，但是，肩關節(jié)外展100°外旋產生顯著性較大的后部三角肌激活，且激活大于岡上肌。綜上所述，空罐和俯臥外展100°外旋會產生較高的三角肌激活，從而使肱骨頭上移，其上移可能會導致肩峰下撞擊、三角肌下滑囊創(chuàng)傷、關節(jié)囊增厚、肌腱退化甚至撕裂。全罐運動增加肩峰下空間，增加岡上肌力臂。此外，在空罐運動中肩胛骨內旋（翼狀肩）和前傾較大，這也會減少肩峰下空間，增加肩峰下撞擊的風險[87]。全罐運動增加盂肱關節(jié)的貢獻，能表現(xiàn)出正常的肩關節(jié)協(xié)調性[87]。此外，Alpert等[5]發(fā)現(xiàn)，岡上肌和三角肌在肩胛平面外展中，肌電激活的峰值都出現(xiàn)在30°～60°，但是兩者相比，岡上肌在0°～30°有相對較大的激活，前部和中部三角肌在30°～90°有相對較大的激活。Otis等[78]和Liu等[65]也有相同的發(fā)現(xiàn)，在外展0°～40°，前部和中部三角肌的力臂小于岡上肌的力臂。這些資料表明，三角肌在低的外展角度不是有效的外展肌。有研究提出最佳的岡上肌力量訓練是岡上肌的激活達到最大化，周圍肌肉的激活最小化，尤其是三角肌[85]。綜上所述，全罐運動是岡上肌的力量訓練的最佳動作，且最佳鍛煉角度在0°～30°。此外，肩部推舉，屈曲，肩關節(jié)外展90°、肘關節(jié)屈曲90°位外旋，側臥外展0°、肘關節(jié)屈曲90°外旋，側臥45°外展都引起高度的岡上肌激活[8,10,39,101]。

2. 岡下肌和小圓肌力量訓練：岡下肌和小圓肌組成后部肩袖，是肩關節(jié)主要的外旋肌，大約90%肩關節(jié)外旋力矩是由肩袖肌產生的（岡下肌和小圓?。58]，此外還參與肩關節(jié)外展和內收，并通過對肱骨頭施加一個后下方的力抵抗肱骨頭向上部和前部移動，使之就位于關節(jié)窩內，并可防止肱骨頭撞擊肩胛骨的喙突[92]。

對于岡下肌和小圓肌的力量訓練主要是肩關節(jié)的各種外旋運動。不同的外展角度對岡下肌、小圓肌激活的影響還存在爭議。有研究表明,在內收外旋（0°外展位，肘關節(jié)屈曲90°外旋）時，岡下肌具有最大的力臂；外展外旋（肩關節(jié)外展90°，肘屈曲90°外旋）時，小圓肌有最大力臂[56,83]。然而，也有研究顯示，不同的外展角度對岡下肌和小圓肌的激活沒有顯著性差別[8]。最近的研究表明，兩種肌肉在內收外旋和外展外旋時激活模式不一樣[58]。在內收時，岡下肌比小圓肌激活多；相反，在外展時，小圓肌比岡下肌激活多。此外，不同體位也會影響岡下肌和小圓肌的激活。Reinold等[83]比較了站立位內收外旋、側臥內收外旋，結果側臥外旋產生最大的岡下肌和小圓肌激活值，但是，側臥內收外旋比站立內收外旋產生更高的中部三角肌激活。Ji-Won等[45]的研究顯示，坐姿肩關節(jié)外旋與側臥肩關節(jié)外旋相比，能最大化岡下肌的貢獻。Bitter等[9]研究站立位使用毛巾卷內收外旋，發(fā)現(xiàn)使用毛巾卷外旋，中部三角肌的貢獻顯著性小于岡下肌，這可以減少潛在的肱骨頭上移。綜上所述，站立位內收外旋是加強岡下肌的最佳運動，外展外旋是加強小圓肌的最佳運動。在站立位外旋建議使用毛巾卷，以減少潛在的肱骨頭上移，減少肩峰下撞擊。

此外，外展、屈曲、俯臥撐、肩胛平面抬高內旋、外旋，站立高、中、低肩胛面劃船和站立向前肩胛面沖拳等[77]運動中也都產生岡下肌和小圓肌的激活。

3. 肩胛下肌力量訓練：肩胛下肌是肩關節(jié)主要的內旋肌，并與其他肩袖肌共同穩(wěn)定肱骨頭于關節(jié)窩內。肩胛下肌損傷或肌力弱會引起肱骨頭的上移，增加撞擊的發(fā)生率或是在肱骨抬高、外展和外旋時肩關節(jié)前部不穩(wěn)定[99]。

肩胛下肌主要的力量訓練包括各種肩關節(jié)的內旋運動。Jobe等[46]在肩袖的康復中使用內收內旋（肩關節(jié)0°外展、肘屈曲90°內旋）來進行肩胛下肌的力量練習。Decker等[21]的研究中也發(fā)現(xiàn)，內收內旋與外展內旋（肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°內旋）相比，肩胛下肌會產生顯著性的較大的活動。但是，肩胛下肌內收內旋運動伴隨胸大肌、背闊肌等的激活，產生補償效應。Kadaba等[49]的研究結果卻與此相反，他們的研究顯示，外展內旋與內收內旋相比，產生了較大的肩胛下肌活動。Kelly等[52]則提出，肩胛下肌的最佳隔離姿勢為抬離測試動作，這能產生最大的肩胛下肌活動，同時最小化胸肌和背闊肌激活。Suenaga等[96]比較了內收內旋、外展內旋、0姿勢和抬離運動對于肩胛下肌的激活，發(fā)現(xiàn)在內旋中，抬離測試引起高的背闊肌和后部三角肌的激活。內收內旋則引起較大的胸大肌激活；0姿勢中，雖然其他肌肉激活小，可以更好地隔離肩胛下肌，但肩胛下肌激活最小。最近，Pennock等[81]的研究結果表明，抬離運動能夠有效地隔離岡下肌，它通過減小胸大肌、大圓肌、背闊肌、岡上肌、岡下肌的激活隔離肩胛下肌，與內收內旋或外展內旋相比，能產生相同或更多的肩胛下肌活動，還可以避免與肩峰下撞擊綜合征發(fā)生有關的外展內旋姿勢。綜上所述，抬離運動是激活肩胛下肌的最佳姿勢。

此外，空罐、動態(tài)擁抱、沖拳、對角線運動、俯臥撐、劃船等也可以產生肩胛下肌的激活[18,21,38,77]。

2.2.3.2 肩胛肌力量訓練

適當?shù)募珉渭×α亢图×ζ胶鈱τ诜€(wěn)定肩胛骨，提供正常的肩肱節(jié)律起著重要的作用。如果有不正常肩胛肌激活模式、肌力弱、疲勞或損傷導致正常肩胛骨運動三維順序破壞，就會降低肩關節(jié)復合體的功能，使損傷風險增加。引起和控制肩胛骨運動的肌肉主要包括斜方肌、前鋸肌、肩胛提肌、菱形肌和胸小肌。在康復的力量練習中，主要針對前鋸肌和中、下部斜方肌。

1. 前鋸肌力量訓練：前鋸肌具有前伸、上旋和下降肩胛骨的功能，與胸小肌外展肩胛骨，與上部和下部斜方肌上旋肩胛骨。前鋸肌也幫助穩(wěn)定肩胛骨的下角和內側緣，防止肩胛骨的內旋（翼狀肩）和前傾。在肱骨抬高中，它參與正常三維肩胛骨運動的所有部分，包括上旋、后傾和外旋[66,73]，是預防翼狀肩和肩胛骨前傾的重要因素[28]。

在前鋸肌激活中，主要集中在對各種俯臥撐姿勢的研究中。前鋸肌的激活主要受身體承受的重量、支撐平面的穩(wěn)定程度的影響，此外，肘關節(jié)屈伸的角度、肩關節(jié)姿勢等也會產生影響。

身體承重對前鋸肌激活的影響。有研究表明，承重負荷的增加和肌肉肌電活動的增加有高度的相關性[37]。各種各樣的俯臥撐動作通常分為撐墻俯臥撐、膝跪地俯臥撐、標準俯臥撐和某一肢體抬起的俯臥撐。前鋸肌的活動性在撐墻俯臥撐中最低，在膝跪地俯臥撐中表現(xiàn)出中等活動性，在標準俯臥撐和腳抬起俯臥撐具有高度活動性，其中，腳抬起俯臥撐具有最大的活動性。不同的俯臥撐動作身體承受的重量不同，肌肉激活程度也不同，因此，遵從循序漸進的訓練原則，不同階段采用不同的俯臥撐動作[22,32,67]。進行俯臥撐時，當肘完全伸展后肩胛骨完全前伸出現(xiàn)時，前鋸肌的活動性最大[67]。此外，Lunden等[70]報道，在撐墻壁俯臥撐運動中，存在顯著性的肩胛骨內旋和下旋，這種肩胛胸和盂肱運動模式的改變會導致肩峰下空間減少或肩袖的內在撞擊綜合征。因此，撐墻壁俯臥撐不適宜于伴有前鋸肌肌力弱的肩關節(jié)功能障礙病人。

支撐平面的穩(wěn)定性對前鋸肌激活的影響?？祻椭谐Ｊ褂貌环€(wěn)定平面來提高本體感覺和增加肌肉的活動。但是，支撐平面的改變對于肌肉的激活還存在爭議。Park等[79]在健康人群身上測試穩(wěn)定和不穩(wěn)定平面俯臥撐對前鋸肌的激活，發(fā)現(xiàn)，下部前鋸肌的活動在不穩(wěn)定平面顯著增加。他們認為，在不穩(wěn)定的支持面上可以產生神經肌肉系統(tǒng)的更大募集和肌肉的激活。Lee等[63]和Jeong等[44]的研究也與其研究結果一致，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定平面對于前鋸肌的激活更加有效。然而，也有研究結果顯示，穩(wěn)定與不穩(wěn)定平面的俯臥撐前鋸肌激活沒有顯著性差別。Kim等[55]也比較了膝蓋跪地俯臥撐在靜態(tài)穩(wěn)定平面、靜態(tài)不穩(wěn)定平面對于前鋸肌的激活。結果顯示，靜態(tài)穩(wěn)定和靜態(tài)不穩(wěn)定對于前鋸肌的激活沒有顯著性差別。還有研究報道，不穩(wěn)定平面會使前鋸肌激活顯著性降低[82]。

此外，也有研究顯示，肩胛平面抬高也產生高度的前鋸肌激活[48]，但是，肱骨抬高卻增加了肩峰下撞擊綜合征的風險[20,88]。綜上所述，標準的俯臥撐是鍛煉前鋸肌的最佳的動作。當不能進行標準的俯臥撐時，可以先從撐墻俯臥撐開始，逐漸過渡到膝跪地俯臥撐，標準俯臥撐、某一肢體抬起的俯臥撐。

對角線運動、仰臥向上肩胛骨沖拳、肩部推舉、外展內旋和外旋、動態(tài)擁抱等[19,22,27,35,38,54,74,77]也可以產生前鋸肌的激活。

2. 斜方肌力量訓練：斜方肌分為上、中、下3部分。上部斜方肌的一般功能包括上旋和上提肩胛骨，也通過牽拉鎖骨居中和上旋使肩胛骨前傾[47]，這可能使肩峰下空間減小，增加肩峰下撞擊綜合征的風險[34]。中部斜方肌后拉肩胛骨，下部斜方肌上旋和下拉肩胛骨。此外，在肱骨抬高中，下部斜方肌的下中部也幫助后傾和外旋肩胛骨[66]，減小肩峰下撞擊綜合征的風險[32,68]。病人肩胛肌不平衡，選擇性激活弱的部分，減少過度活動的肌肉是減少不平衡的重要部分。而在肩關節(jié)功能障礙中，常伴隨上部斜方肌的過度激活，中下斜方肌和前鋸肌激活減少。因此，在肩關節(jié)康復方案中，主要加強中部和下部斜方肌的力量練習，減少上部斜方肌的激活。

Ekstrom等[27]的研究指出，與下部斜方肌纖維走向一致的過頭舉可產生最大中、下部斜方肌激活，上部斜方肌激活減少，產生相應較低的上部斜方肌/中部斜方肌、上部斜方肌/下部斜方肌比率。Ha等[33]比較了在肩胛骨上回旋的最后階段，俯臥肩外展145°上抬，腰鎖定肩外展180°上抬，腰鎖定肩外展145°上抬姿勢對前鋸肌和下部斜方肌的激活。腰鎖定肩關節(jié)外展145°上抬與其他動作相比，引起顯著性較大的下部斜方肌激活。Arlotta等[6]比較了背闊肌下拉、俯臥劃船、俯臥V字舉（120°）、后飛和改良俯臥眼鏡蛇對斜方肌的激活。結果表明，改進俯臥眼鏡蛇和俯臥劃船最有效地加強中、下部斜方肌力量的運動，可以最小化減少上部斜方肌的激活。綜上所述，肩關節(jié)外展大于120°可引起中部和下部斜方肌激活，但是，肩外展可引起肱骨抬高，造成肩峰下間隙變小，產生肩峰下撞擊的風險，同時也會產生較大的上部斜方肌激活。改良俯臥眼鏡蛇可避免肩關節(jié)抬高，同時減少上部斜方肌的激活，是加強中下部斜方肌的最佳運動。在康復訓練中還應控制運動強度和訓練的角度，做到循序漸進。

2.2.3.3 下肢和核心肌群練習

動力鏈原則把人體看作是一系列緊密連接的鏈接和部位，身體某一部分的移動將影響其近端或遠端部分。過頭運動最終力量的產生不只是由于上肢的貢獻，有效的遠端運動還涉及近端核心肌肉的激活模式。軀干和臀肌肌力弱或限制其運動會改變過頭投擲運動員所需要的正常激活模式，產生遠端關節(jié)功能障礙。網球運動員膝關節(jié)屈曲角度的改變會減少軀干和臀的貢獻，導致肩關節(jié)和肘關節(jié)負荷和損傷增加[15]。SLAP損傷的運動員表現(xiàn)出髖關節(jié)無力或是緊[16]。Kaur等[51]的研究也證明，在向前沖拳運動中，同時募集下肢和軀干的肌肉會增加前鋸肌的激活。Kanik等[50]的研究也表明，肩胛肌肉的耐力和核心肌群之間存在聯(lián)系。然而，這種聯(lián)系的本質還需進一步研究。促進適當?shù)牧α繌纳眢w部分轉移到上肢就要順序性激活軀干、骨盆和下肢肌肉[34]。因此，在肩關節(jié)康復訓練中，不能忽略核心和下肢肌肉的力量練習。

3 展望

體能康復訓練已廣泛應用于運動損傷的預防以及康復之中，對于運動員盡快恢復到損傷前水平、恢復競技能力起著重要的作用。在本研究基礎上，通過調查運動員既往運動損傷發(fā)病史，并在功能評估和運動生物力學測試的基礎上，結合具體運動方式特點、運動傷病復發(fā)率、種族和性別差異，確定薄弱環(huán)節(jié)和運動損傷發(fā)生風險，最終可構建有機、高效、完整的康復體能訓練體系。

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Physical Rehabilitation Training of Shoulder Injury

ZHANG Ran1,2, ZHAO Peng2

1. Sanda University, Shanghai 201209,China.2. China Institute of Sport Science, Beijing 100061,China.

Sports injury is inevitable in sports. Physical rehabilitation is the combination of physical ability and rehabilitation, in order to solve the injury and improve the physical ability. This paper reviewed the concept and reserch progress of physical rehabilitation training, the effectiveness of physical rehabilitation of shoulder injury, and common rehabilitation training of shoulder injury, such as stretching the tight muscles, strengthing weak muscles and so on.

G804.5

Ａ

1002-9826(2018)01-0090-09

10.16470/j.csst.201801013

2016-07-11；

2017-07-17

國家體育總局體育科學研究所基本科研業(yè)務費資助項目（基本15-33）。

張冉,女,碩士研究生,主要研究方向為運動康復,E-mail:1519314332@qq.com。

趙鵬,男,研究員,碩士研究生導師,主要研究方向為運動康復,E-mail:zhaopeng@ciss.cn。