楊順成，李忠，陳歌，尹一然，劉俊才，鄧翔天，岳永川，赫明亮

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，四川 瀘州 646000)

患有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者，常會(huì)并發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨缺損。這類患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中可能需要額外的處理來(lái)維持假體的穩(wěn)定性和使用壽命。由于骨缺損的部位、形狀、大小在個(gè)體間差異很大，對(duì)不同類型的骨缺損處理方式也不同[1]。臨床上對(duì)骨缺損的分型以Anderson骨科研究所(Anderson orthopaedic research institute，AORI)分型方法最為常用，該分型簡(jiǎn)單方便，實(shí)用性強(qiáng)[2]。AORI Ⅱ型骨缺損周圍的骨皮質(zhì)可保持完整或部分缺失，通常呈現(xiàn)為干骺端的中心性或周圍性骨結(jié)構(gòu)缺失，常伴有關(guān)節(jié)線位置的改變或假體下沉，而側(cè)副韌帶的股骨和脛骨止點(diǎn)均保持完整。根據(jù)骨缺損涉及的范圍可分為Ⅱa型：骨缺損累及單側(cè)間室；Ⅱb型：骨缺損累及雙側(cè)間室[3]。骨量的嚴(yán)重丟失一方面加大了術(shù)中軟組織平衡的難度，另一方面也使假體的初始穩(wěn)定及遠(yuǎn)期穩(wěn)定變得困難。假體的固定是保證假體長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要前提[4]。隨著假體限制性的提高，假體與骨界面接觸應(yīng)力增加，將加速襯墊磨損和假體松動(dòng)，最終降低假體生存率，增加翻修可能性[5]。在初次TKA治療嚴(yán)重膝內(nèi)翻伴脛骨缺損中，如何做好軟組織松解以恢復(fù)下肢力線？如何處理嚴(yán)重的骨缺損？如何減小假體的限制性？這些都是臨床關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的問(wèn)題。因此，本文就西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2014年1月至2016年12月收治的伴AORIⅡa型脛骨缺損的嚴(yán)重膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎，并行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者8例(10膝)進(jìn)行回顧分析，探討行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的臨床療效，并討論手術(shù)技巧及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)依據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)膝關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，由膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎引起重度膝內(nèi)翻畸形(X線片示內(nèi)翻角度≥15°)[8]，且脛骨骨缺損分型為AORIⅡa型骨缺損的患者[3]；b)患者為初次全膝關(guān)節(jié)置換；c)假體為后穩(wěn)定型(posterior stability，PS)膝關(guān)節(jié)假體；d)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后記錄完整；e)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)應(yīng)用其他方法治療者；b)關(guān)節(jié)既往手術(shù)史。

1.2 一般資料 8例(10膝)嚴(yán)重膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎并脛骨AORI Ⅱa型骨缺損患者，其中男2例(3膝)，女6例(7膝)；年齡61～79歲，平均(68.8±6.7)歲。病程(13.0±6.0)年。主要臨床癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛伴功能障礙，重度畸形(內(nèi)翻≥15°[8])，術(shù)前Lysholm評(píng)分(25.16±5.04)分，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度(61.37±10.24)°，股脛角內(nèi)翻(18.3±3.0)°。

1.3 術(shù)前評(píng)估及計(jì)劃 術(shù)前輔助檢查包括X線(患側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位片，髕骨軸位片，雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重正位片)評(píng)估膝關(guān)節(jié)局部狀況、畸形程度及下肢力線，并排除髖部、踝部病變；患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT了解骨缺損程度；擬定選擇假體類型、大小、截骨平面、骨缺損重建方法、是否準(zhǔn)備墊塊、延長(zhǎng)桿及限制性更高的襯墊或假體[如：髁限制性膝關(guān)節(jié)假體(legacy constrained condyarknee，LCCK)]。

1.4 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，均應(yīng)用后穩(wěn)定型膝關(guān)節(jié)假體(PS型假體)，麻醉成功后取內(nèi)側(cè)髕旁入路，打開(kāi)關(guān)節(jié)腔，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，暴露過(guò)程松解髕骨、股骨外側(cè)皺襞，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板，去除可引起假體位置異?；蜍浗M織平衡欠佳的所有骨贅，尤其是去除頂起內(nèi)側(cè)副韌帶的股骨和脛骨周緣骨贅，以獲得初步的內(nèi)側(cè)松解及內(nèi)翻畸形矯正。去除游離骨塊，對(duì)于嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形應(yīng)用脛骨平臺(tái)外移截骨技術(shù)，在脛骨截骨后選擇小一號(hào)脛骨基托模板，向外側(cè)偏移到外側(cè)平臺(tái)邊緣，使外側(cè)對(duì)齊，去除多余的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣。若畸形仍存在，可先后松解內(nèi)側(cè)副韌帶深部、內(nèi)后方關(guān)節(jié)囊、半膜肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶淺部平衡膝關(guān)節(jié)軟組織。若伴有屈曲攣縮畸形，應(yīng)清除脛骨后方骨贅，松解后方關(guān)節(jié)囊。所有病例根據(jù)缺損大小選擇合適的矩形金屬墊塊并聯(lián)合延長(zhǎng)桿重建脛骨假體的穩(wěn)定性，2例(2膝)聯(lián)合應(yīng)用自體骨移植重建脛骨缺損。常規(guī)不進(jìn)行髕骨置換，安裝試模，檢查下肢力線、屈伸活動(dòng)、FTA角、松緊度、髕骨軌跡。安放假體后再次檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)、力線、松緊度及髕骨軌跡，放置引流管，逐層縫合。

1.5 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶包扎，預(yù)防使用抗生素3d，術(shù)后每日口服10 mg利伐沙班，連續(xù)14 d預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。肌力恢復(fù)后立即開(kāi)始主被動(dòng)功能鍛煉，膝活動(dòng)范圍0°～110°，進(jìn)行直腿抬高和踝泵運(yùn)動(dòng)。引流管術(shù)后8 h開(kāi)放，術(shù)后24 h內(nèi)拔除。拔除引流管后開(kāi)始適當(dāng)床旁行走，植骨者延遲2個(gè)月負(fù)重，坐位在床邊屈曲膝關(guān)節(jié)或平臥進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，平臥時(shí)墊高患肢足跟并懸空膝部，利用重力作用輔助膝關(guān)節(jié)進(jìn)行伸直鍛煉。術(shù)后1周關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大于90°以上，開(kāi)始練習(xí)上下樓梯、下蹲及協(xié)調(diào)步態(tài)訓(xùn)練。定期復(fù)查觀察假體位置及肢體力線。進(jìn)行Lysholm評(píng)分，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié) 果

根據(jù)AORI分型方法，術(shù)中證實(shí)所有患者均符合AORI Ⅱa型。脛骨缺損的深度范圍為8～17 mm，平均13 mm；墊塊厚度范圍5～15 mm，平均8 mm。由于股骨側(cè)使用普通表面置換假體，也未使用限制性襯墊，術(shù)中軟組織平衡良好。術(shù)后隨訪14～50個(gè)月，平均26個(gè)月，末次隨訪復(fù)查X線片可見(jiàn)植骨均愈合，未見(jiàn)移位、骨吸收、骨溶解、脛骨平臺(tái)塌陷、假體松動(dòng)及感染征象。全部患者平均住院為(11.8±4.7)d，手術(shù)時(shí)間為(197.0±31.0)min，術(shù)中失血量(410.0±154.0)mL，術(shù)后引流量為(220.0±52.0)mL，末次隨訪關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(86.1±11.4)°，末次隨訪Lysholm評(píng)分(85.4±10.3)分。末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一61歲女性患者，因右膝關(guān)節(jié)疼痛25年，加重3年入院。入院后結(jié)合患者術(shù)前X線片診斷為膝內(nèi)翻骨關(guān)節(jié)炎并脛骨AORIⅡa型骨缺損。在全麻下行右膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝關(guān)節(jié)周圍大量骨贅，右膝內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨質(zhì)破壞、骨缺損

圖2 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好，內(nèi)翻矯正

3 討 論

吳彥杰等[9]研究已表明人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療合并外翻畸形的晚期膝骨關(guān)節(jié)炎，可以很好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能，療效確切。Rodriguez-Merchan報(bào)道10%～22%的TKA翻修是為了糾正膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性[10]。本研究中，所有的脛骨骨缺損均需要使用矩形金屬墊塊來(lái)重建內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣的骨缺損，并聯(lián)合延長(zhǎng)桿重建脛骨假體的初始穩(wěn)定性，臨床結(jié)果良好，隨訪期內(nèi)翻修率為0%，表明此方法為初次TKA建立了良好的穩(wěn)定性。脛骨內(nèi)側(cè)骨缺損會(huì)引起內(nèi)翻不穩(wěn)定，外移截骨技術(shù)減少了內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨缺損對(duì)假體支撐的影響，起到松解內(nèi)側(cè)副韌帶的效果，但是會(huì)影響韌帶的動(dòng)力學(xué)，增加髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，所以要求外移≤3 mm。但縮小脛骨平臺(tái)時(shí)應(yīng)注意截骨骨量，避免因平臺(tái)縮小過(guò)多導(dǎo)致脛骨假體型號(hào)改變而引起的脛骨股骨假體型號(hào)適配問(wèn)題。如脛骨截骨后內(nèi)側(cè)平臺(tái)仍殘留明顯骨缺損，伸膝內(nèi)外翻時(shí)出現(xiàn)內(nèi)外側(cè)不平衡，應(yīng)先糾正骨缺損導(dǎo)致的不平衡，平臺(tái)缺損通過(guò)結(jié)構(gòu)性植骨或使用金屬墊塊后再矯正內(nèi)外側(cè)軟組織平衡，可減少假體的限制性。

對(duì)于非包容性骨缺損，應(yīng)根據(jù)骨缺損程度、骨質(zhì)條件、患者的年齡決定重建方案。目前的方法主要有：骨水泥填充、骨移植技術(shù)、金屬墊塊填充技術(shù)、定制假體技術(shù)[11]。脛骨骨缺損的評(píng)估：依據(jù)以脛骨外側(cè)為基準(zhǔn)確定脛骨關(guān)節(jié)線，該關(guān)節(jié)線垂直于脛骨長(zhǎng)軸，測(cè)量關(guān)節(jié)線到內(nèi)側(cè)脛骨缺損底部的距離。如果為10 mm，外側(cè)做10 mm截骨，不需特別處理；若≥15 mm，必須考慮增強(qiáng)措施；10～15 mm應(yīng)根據(jù)具體情況決定。金屬墊塊仍是處理AORI Ⅱa型骨缺損的理想選擇[1]。使用金屬墊塊處理骨缺損是Brand于1989年首次報(bào)道的[12]。Tsukada等報(bào)道[13]，30%(33膝)的金屬墊塊下觀察到了透亮線，但在TKA 4年之后沒(méi)有觀察到假體下沉或松動(dòng)。金屬墊塊優(yōu)點(diǎn)可總結(jié)為：a)不同型號(hào)的墊塊可針對(duì)術(shù)中骨缺損大小進(jìn)行重建，能填補(bǔ)較大缺損，尤其適用于AORI Ⅱ型骨缺損；b)不存在骨愈合問(wèn)題，假體安裝后可獲即刻穩(wěn)定性，術(shù)后功能鍛煉時(shí)間早；c)操作簡(jiǎn)便，節(jié)約時(shí)間；d)生物力學(xué)性能好，具備良好的負(fù)荷傳導(dǎo)和分配；e)假體松動(dòng)、移位、骨吸收等并發(fā)癥發(fā)生率更低[14]。缺點(diǎn)是：a)墊塊和脛骨托界面有產(chǎn)生碎屑的可能；b)支撐墊塊骨強(qiáng)度不夠可出現(xiàn)松動(dòng)。所以，為保護(hù)薄弱的支撐骨和增強(qiáng)脛骨托的固定，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用延長(zhǎng)桿，這樣可以分散應(yīng)力，防止骨塌陷，增加假體穩(wěn)定性。研究表明，100 mm延長(zhǎng)桿可減輕骨-金屬界面的機(jī)械應(yīng)力[15]。金屬墊塊聯(lián)合延長(zhǎng)桿在巨大骨缺損的初次TKA中的應(yīng)用更為可靠、耐用，26膝平均6年的隨訪臨床結(jié)果滿意[16]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨贅清理、脛骨平臺(tái)外移截骨、內(nèi)側(cè)軟組織松解等技術(shù)，并采用金屬墊塊聯(lián)合延長(zhǎng)桿重建脛骨AORI Ⅱa型骨缺損，能矯正膝內(nèi)翻畸形，為脛骨假體提供良好的初始穩(wěn)定性，隨訪膝關(guān)節(jié)功能較前明顯改善，中期臨床效果滿意。我們的研究還有些不足，病例數(shù)較少，同時(shí)還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪，以確定使用金屬墊塊和延長(zhǎng)桿的長(zhǎng)期性能。