包天翼，潘 肅，夏 鵬，于英奇，余雙奇，楊小玉

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 骨科，吉林 長春130041)

痛風(fēng)是一種特征表現(xiàn)為尿酸鈉晶體的沉積以及沉積的晶體的急慢性炎癥反應(yīng)，世界范圍內(nèi)痛風(fēng)的發(fā)病率估計為0.2-0.4%[1]。痛風(fēng)的影響最常見的是手、腳、膝蓋、腳踝和手腕的關(guān)節(jié)。脊柱痛風(fēng)缺乏有效的診治措施及標(biāo)準(zhǔn)，且癥狀及影像表現(xiàn)極易與椎間盤突出性疾病及椎管狹窄疾病混淆，為脊柱痛風(fēng)診治帶來困難?，F(xiàn)我院收治1例腰椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石患者，總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

患者，男,50歲，因“腰部酸痛3年，近一月加重伴下肢麻木”入院。既往痛風(fēng)病史28年，2017年7月于北京積水潭醫(yī)院住院行對癥治療，并口服秋水仙堿片。2017年9月就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院，行膝關(guān)節(jié)平片檢查，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎”，行保守對癥治療，后因雙膝疼痛加重伴活動受限半年于2017年12月于我院關(guān)節(jié)外科行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。近1個月內(nèi)出現(xiàn)雙下肢麻木伴腰痛癥狀，活動后加重，休息后稍減輕，病程中患者出現(xiàn)排尿排便困難。

患者腰部壓痛及叩擊痛陽性。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下肢皮膚痛覺整體減退。會陰區(qū)皮膚感覺減退。左側(cè)踇背伸肌肌力Ⅳ級，右側(cè)IV級。雙側(cè)膝腱反射及雙側(cè)跟腱反射消失。雙側(cè)Hoffman征陰性，雙側(cè)Babinski征未引出，雙下肢直腿抬高及加強(qiáng)試驗陰性，雙下肢末梢血循未見明顯異常?；颊叩哪蛩釣?52 μmol/L，白細(xì)胞總數(shù)16.6×109/L。腰椎正側(cè)位影像所見：腰椎曲度稍變直，腰2-5椎體不同程度的骨質(zhì)增生。單椎體薄掃CT示：腰椎曲度變直，部分椎體邊緣及椎小關(guān)節(jié)可見增生。腰椎MRI示：腰椎生理曲度變直，椎體邊緣骨質(zhì)信號變尖，L23、L34、L45、L5S1間盤后突，向后壓迫硬膜囊，L34間盤水平椎管內(nèi)可見類圓形稍長T1稍短T2信號，L5S1間盤水平椎管前后徑變窄，見圖1-圖5。

入院初步診斷為腰椎椎管狹窄，考慮到患者多年痛風(fēng)病史，懷疑椎管后方增生組織與痛風(fēng)病史相關(guān)，入院完善相關(guān)檢查后于全麻下行腰椎后路椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中咬骨鉗咬除L3、L4棘突及椎板，可見左側(cè)大量白色石灰樣組織位于關(guān)節(jié)突周圍、黃韌帶、硬膜囊周圍，并與硬膜囊、神經(jīng)根黏連，分塊全切除病變，行組織病理學(xué)檢查。術(shù)中脊髓、神經(jīng)根減壓完畢后見脊髓搏動良好，然后置管引流。術(shù)中出血約300 ml，未輸血。術(shù)后病理報告：送組織有變性及壞死，局部見淡粉色無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，周圍有多核巨細(xì)胞，考慮為痛風(fēng)結(jié)節(jié)。術(shù)后給予五水頭孢唑啉鈉預(yù)防感染，地塞米松及甘露醇消除脊髓水腫?；颊咭话銧顟B(tài)良好，術(shù)后患者自述雙下肢麻木癥狀較術(shù)前有明顯減輕，雙側(cè)踇背伸肌肌力由Ⅳ恢復(fù)至V級，患者共住院9天。6周后患者能佩戴支具自行下床行功能鍛煉，恢復(fù)良好。

2 討論

首例脊椎痛風(fēng)的病例發(fā)表在1950[2]。此后不斷有相關(guān)的病例文獻(xiàn)報道，但是由于在診斷方法上的局限性，以及缺乏對無癥狀或輕度癥狀患者的研究，因此很難準(zhǔn)確地評估此病的發(fā)病率和患病率。

一般來說，X線影像學(xué)上報告的許多異常大都是脊椎痛風(fēng)非特異性的表現(xiàn)，包括脊椎病、脊椎滑脫癥、退行性改變和彌漫性脊柱骨質(zhì)增生癥[3]。然而，X射線檢查結(jié)果與實驗室結(jié)果沒有一致的關(guān)聯(lián)性。MRI上的發(fā)現(xiàn)也通常是非特異性的，僅有少數(shù)患者被解釋為痛風(fēng)或痛風(fēng)性病變。痛風(fēng)石組織核磁表現(xiàn)T1上低強(qiáng)度或等強(qiáng)度軟組織密度，而在T2上從低到高強(qiáng)度不等[3]。在接受釓造影的一部分的患者中，痛風(fēng)石經(jīng)常表現(xiàn)出均勻或異質(zhì)的周邊增強(qiáng)[4]。CT似乎比其他放射學(xué)檢查方法更敏感，最常見的發(fā)現(xiàn)包括骨骼或關(guān)節(jié)的侵蝕，有明確的邊緣硬化，或椎間有新骨形成，或關(guān)節(jié)附近有腫物形成[5]。有患者接受PET-CT，表現(xiàn)為病變周圍的吸收增強(qiáng)[6]。還有一種新的成像方法雙源CT(DECT)掃描，DECT掃描存在兩個單獨的能量水平，與普通CT相比，可以有效地區(qū)分痛風(fēng)石與其他組織[7]。通過DECT，研究人員能夠識別出無臨床癥狀的痛風(fēng)患者并能精確測量痛風(fēng)組織的體積[8]。在最近的一項研究中，Hu等人發(fā)現(xiàn)[9]，DECT在鑒別痛風(fēng)痛風(fēng)石的靈敏度和特異性分別為91.9和85.4%。CT、PET-CT和DECT掃描雖然有助于診斷，但除了普通CT及MRI掃描外，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未將以上其他檢查作為常規(guī)項目。

圖1圖2腰椎薄掃CT矢狀位示L3/4平圖3圖4腰椎MRI矢狀位示L3/4平面椎管圖5術(shù)中所見，白色石灰面椎管后方占位性病變，椎管受壓變后方占位性病變，T2上呈低信號，椎管受樣橢圓形病灶組織窄，CT橫斷面示椎管左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓變窄增生樣改變

腰椎脊柱痛風(fēng)癥狀主要是腰背部疼痛，可能伴有神經(jīng)或脊髓受壓，可以短時間內(nèi)發(fā)病或緩慢發(fā)展?；颊咄ǔＳ型达L(fēng)或高尿酸血癥的既往病史，但脊柱受累也可能是此病的首次表現(xiàn)。尿酸以及炎癥標(biāo)志物如ESR、CRP和WBC等通常升高。由于實驗室檢查、放射學(xué)和臨床發(fā)現(xiàn)不一致，確診痛風(fēng)石通常是通過術(shù)中切除病灶以及術(shù)后病理。

對于脊柱痛風(fēng)非急性的病患，最初方案應(yīng)該是保守治療[10]，急性期時利用秋水仙堿、非甾體類藥物或糖皮質(zhì)激素治療可控制炎癥、緩解疼痛等臨床癥狀，待癥狀緩解≥2周進(jìn)入緩解期后再行規(guī)范降血尿酸治療。如果癥狀沒有改善，手術(shù)才是下一步治療方案。但是若患者出現(xiàn)急性神經(jīng)癥狀，特別是發(fā)現(xiàn)脊髓壓迫的證據(jù)，手術(shù)是第一治療選擇[11]，術(shù)后仍需監(jiān)測血尿酸水平， 應(yīng)用藥物使血尿酸水平維持至目標(biāo)值以下。