吳 虹，鄧小嵐，葛兆霞

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是呼吸系統(tǒng)慢性消耗性疾病，全球各國(guó)發(fā)病率高，且呈逐年增高趨勢(shì)［1］。低體重指數(shù)與慢阻肺的患病率呈正相關(guān)，且低體重、體重下降是COPD病情反復(fù)和惡化的一個(gè)危險(xiǎn)因素［2］。由于營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題長(zhǎng)期未得到患者本人、家屬及臨床的足夠重視，且營(yíng)養(yǎng)不良篩查機(jī)制未能完善，COPD患者得不到有效的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。近年來(lái)，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方法—奧馬哈系統(tǒng)（Omaha system）已被諸多臨床科室認(rèn)可，在疾病護(hù)理模式中取得了顯著效果［3-4］。本研究將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)不良低體重指數(shù)COPD患者，構(gòu)建奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理問(wèn)題系統(tǒng)，進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，探討奧馬哈系統(tǒng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的干預(yù)情況，觀察營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)低體重COPD患者病情的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年6月—2017年6月在我院就診的營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2007年修訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)的COPD患者，并能獨(dú)立完成CAT、MMRC問(wèn)卷調(diào)查；首次評(píng)估MNA≤17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD合并急性心肌梗死、急性腦梗死、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡病質(zhì)患者；COPD合并有慢性胃炎、胃大部分切除術(shù)、消化道潰瘍等消化道疾患者；鐵劑、葉酸缺乏導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良性貧血患者；精神病、意識(shí)模糊、老年癡呆、抑郁癥、厭食癥及不配合診療患者；合并甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他慢性消耗性疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 采用抽簽法隨機(jī)將知情同意加入研究的60例MNA＜17的COPD患者分成觀察組和對(duì)照組各30例。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者按照奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。兩組患者住院期間均由同1名主治醫(yī)師管床，治療上均給予抗感染、止咳、化痰、擴(kuò)管等處理，未使用糖皮質(zhì)激素。參與患者均認(rèn)同并簽署知情同意書。

1.2.2 護(hù)理措施

1.2.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2.2 觀察組 首先采用 Delphi法［5-6］，經(jīng)過(guò) 3輪專家函詢論證，確定奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理的問(wèn)題體系，后根據(jù)問(wèn)題體系制訂出干預(yù)措施。問(wèn)題體系由環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康行為相關(guān)領(lǐng)域組成。環(huán)境領(lǐng)域包含收入、衛(wèi)生、住所、鄰里安全等方面問(wèn)題；社會(huì)心理領(lǐng)域包含社交方面、聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源、哀傷、人際關(guān)系、照顧、疏忽、虐待等方面問(wèn)題；生理領(lǐng)域包含皮膚、口腔衛(wèi)生、呼吸、循環(huán)、泌尿、排便、傳染、感染等方面問(wèn)題；健康行為相關(guān)領(lǐng)域包含營(yíng)養(yǎng)、自我照顧、物質(zhì)濫用、藥物治療、醫(yī)囑依從性等方面問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題均包含數(shù)個(gè)具體表現(xiàn)，如社會(huì)心理領(lǐng)域社交方面問(wèn)題有正常、缺乏社交活動(dòng)興趣、缺乏社交活動(dòng)技能、極少休閑活動(dòng)等具體表現(xiàn)。以?shī)W馬哈系統(tǒng)4種干預(yù)類別和75個(gè)目標(biāo)為指導(dǎo)對(duì)每一問(wèn)題具體表現(xiàn)采取干預(yù)措施。

護(hù)理干預(yù)：根據(jù)患者存在的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者以及家屬溝通共同制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃和延續(xù)性護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)記錄表，具體內(nèi)容包括患者的基本資料、問(wèn)題類別、干預(yù)方向、指標(biāo)評(píng)價(jià)和評(píng)價(jià)時(shí)間等。住院過(guò)程中還應(yīng)該不斷評(píng)估患者新出現(xiàn)的問(wèn)題，不斷調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。具體干預(yù)方式包括：（1）護(hù)理宣教：首先進(jìn)行常規(guī)護(hù)理宣教外，涉及病情、身體條件、飲食習(xí)慣等，除此之外，著重結(jié)合患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平，按照修訂版中國(guó)膳食平衡指數(shù)（DBI-07），介紹中國(guó)膳食指南的內(nèi)容及其應(yīng)用［7］。包括如何確定適合自己的能量水平，如何根據(jù)能量水平確定食物需要，如何根據(jù)自己的實(shí)際身體情況充分利用可利用的資源等。此宣教過(guò)程，應(yīng)合理地應(yīng)用文字圖形資料、PPT、視頻以及微信等新型社交工具實(shí)現(xiàn)多形式生動(dòng)教學(xué)。（2）護(hù)理干預(yù)方法和執(zhí)行：根據(jù)患者存在的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)護(hù)理問(wèn)題與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、患者以及家屬溝通共同制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃流程和延續(xù)性護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)記錄表，確定入院首次評(píng)估，住院期間再次評(píng)估內(nèi)容，分析營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者住院期間的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題和需求，制訂相應(yīng)的護(hù)理措施和改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況的應(yīng)對(duì)策略。由整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和患者及其家屬共同執(zhí)行?；颊叱鲈汉蟮臓I(yíng)養(yǎng)管理由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)輔助指導(dǎo)和監(jiān)督，主要由患者及其家屬進(jìn)行。（3）監(jiān)測(cè)和調(diào)整：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)護(hù)理問(wèn)題的改善程度，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)措施。（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)：使用MNA、CAT和MMRC分別對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況和疾病情況進(jìn)行評(píng)估。①微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（the mini nutritional assessment，MNA）。MNA量表參照Christner、孫嘉等研究制訂，準(zhǔn)確性及可靠性研究顯示其敏感性和特異度分別為96%和98%［8-9］。具體內(nèi)容包括：人體測(cè)量項(xiàng)目4項(xiàng)，BMI、上臂肌圍（AMC＝MAC－3.14×TSF）、小腿圍、近3個(gè)月體質(zhì)量丟失情況；總體評(píng)價(jià)6項(xiàng)，包括神經(jīng)心理問(wèn)題，每日服用藥物3次以上與否，近3個(gè)月有心理疾病或急性疾病與否、活動(dòng)能力、生活自理、皮膚潰瘍；飲食評(píng)價(jià)6項(xiàng)，包括每天餐次、蛋白攝入指標(biāo)、蔬果攝入量、攝入量減少有否、飲水量、進(jìn)食情況；主觀評(píng)定2項(xiàng)，自認(rèn)為自身營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題有否、與同齡人相比自身營(yíng)養(yǎng)狀況，總分30分，MNA≥24提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好；17≤MNA＜24提示潛在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA＜17提示營(yíng)養(yǎng)不良。②慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（COPD assessment test，CAT）、英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表（modified medical research councildyspnea scale，MMRC）。CAT評(píng)分與慢阻肺患者肺功能和MMRC評(píng)分具有相關(guān)性，對(duì)慢阻肺診斷價(jià)值較高［10-11］。其中，CAT量表包含咳嗽、咳痰、胸悶、活動(dòng)能力、日常生活能力、外出能力、睡眠、精力共8個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題從“毫無(wú)障礙”到“嚴(yán)重障礙”共分5級(jí)，評(píng)分0～5分，評(píng)分越高，代表病情越嚴(yán)重；0分：只在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難；1分：在快走或上緩坡時(shí)感到呼吸困難；2分：由于呼吸困難比同齡人走得慢，或以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸；3分：在平地上步行或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸；4分：因?yàn)槊黠@呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或換衣服時(shí)也感到氣短。

由醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員專人負(fù)責(zé)，通過(guò)電話或微信以及家庭訪視、問(wèn)題測(cè)量等方式，與患者和家屬協(xié)同合作，記錄兩組患者入院時(shí)、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的MNA、CAT、MMRC評(píng)分變化情況，分析觀察組和對(duì)照組各指標(biāo)隨時(shí)間變化情況，兩組患者指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)的差異性以及MNA評(píng)分與CAT、MMRC評(píng)分的相關(guān)關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料描述采用（±s），計(jì)數(shù)資料描述采用頻數(shù)、構(gòu)成比，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn) CAT、MMRC、MNA量表評(píng)分比較采用簡(jiǎn)單效應(yīng)分析，兩變量間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前一般資料 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般資料

2.2 觀察組患者存在的主要健康問(wèn)題分布情況 見(jiàn)表2。

表2 觀察組患者存在的主要健康問(wèn)題分布情況

2.3 觀察組患者健康行為相關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題分布情況見(jiàn)表3。

表3 觀察組患者健康行為相關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題分布情況

2.4 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分情況 見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者干預(yù)前后MMRC評(píng)分情況 見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者干預(yù)前后MNA值變化情況 見(jiàn)表6。

2.7 CAT量表評(píng)分與MMRC、MNA量表評(píng)分相關(guān)關(guān)系 將60例患者4個(gè)時(shí)間點(diǎn)測(cè)得的240個(gè)MNA評(píng)分，分別與相對(duì)應(yīng)的240個(gè)MMRC評(píng)分和CAT評(píng)分行Pearson相關(guān)關(guān)系分析，得出MNA與 CAT相關(guān)系數(shù)-0.493，P＜0.05；MNA與 MMRC相關(guān)系數(shù)-0.594，P＜0.05；MNA評(píng)分與CAT、MMRC評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)。

表4 兩組患者干預(yù)前后CAT評(píng)分情況

表5 兩組患者干預(yù)前后MMRC評(píng)分情況

表6 兩組患者干預(yù)前后MNA值變化情況

3 討論

3.1 營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者存在的主要健康問(wèn)題及其分布 COPD是一種慢性炎癥性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率等特點(diǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是COPD慢性疾病過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)國(guó)外流行病學(xué)資料報(bào)道，大約20%～40%的COPD患者合并有體重偏瘦或惡病質(zhì)，COPD住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率為17% ～83%［12-14］。國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，COPD患者門診中營(yíng)養(yǎng)不良率為22.3%，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的為33%［15-16］。本研究調(diào)查顯示，觀察組30例患者主要健康問(wèn)題在環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域均有分布，其中以健康相關(guān)行為領(lǐng)域居多。同時(shí)，觀察組30例患者健康行為相關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題分布以藥物治療方案、健康照顧督導(dǎo)問(wèn)題居多，其中所有患者在藥物治療方案上存在問(wèn)題（不按醫(yī)囑服藥、藥物貯存不當(dāng)、過(guò)分相信廣告藥物或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)）。營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者的健康問(wèn)題在奧馬哈系統(tǒng)的4個(gè)領(lǐng)域均有分布，其中健康相關(guān)行為領(lǐng)域問(wèn)題居多，占53.57%，這與 Kaburagi等［17］的報(bào)道相近。認(rèn)清COPD患者目前存在的健康問(wèn)題是解決問(wèn)題的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。健康問(wèn)題的存在影響COPD患者疾病進(jìn)展預(yù)后，導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降，增加急性加重的風(fēng)險(xiǎn)和病死率，給家庭和社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前對(duì)COPD的治療主要集中在氣管舒張劑等藥物的治療，而對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)不夠。

3.2 基于奧馬哈框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況和緩解疾病的癥狀 COPD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是影響預(yù)后的一重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致COPD患者生活質(zhì)量下降，加重加急患者的風(fēng)險(xiǎn)和病死率［14］。對(duì)COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行篩選和評(píng)估，并制訂相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施是護(hù)理過(guò)程中必不可少的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，MMRC、CAT評(píng)分與營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)［10-11］；與本研究結(jié)果一致。本研究中兩組患者CAT、MMRC、MNA量表評(píng)分在入院時(shí)與出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月、6個(gè)月比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式和常規(guī)護(hù)理模式對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況均有幫助。隨著護(hù)理和醫(yī)師診療的進(jìn)行，COPD的癥狀有所好轉(zhuǎn)。干預(yù)方法和時(shí)間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），提示隨著護(hù)理時(shí)間的延長(zhǎng)，患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善更明顯。觀察組和對(duì)照組各量表評(píng)分比較在入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在出院1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理模式更能改善營(yíng)養(yǎng)不良COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，隨著診療進(jìn)行更能改善COPD患者病情。隨著奧馬哈診療及護(hù)理的進(jìn)行，MNA評(píng)分逐漸上升，CAT、MMRC評(píng)分逐漸下降，Pearson相關(guān)關(guān)系分析提示MNA評(píng)分與 CAT、MMRC評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（P＜0.05）?；趭W馬哈框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有一定的作用，同時(shí)有效地阻止了疾病的惡化，驗(yàn)證了以?shī)W馬哈為框架的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)延續(xù)性護(hù)理的有效性。

4 小結(jié)

臨床工作人員不僅要重視咳嗽、胸悶等臨床癥狀和一秒率，肺彌散功能等輔助檢查，還應(yīng)重視COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良這一重要指標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)因素與疾病控制和患者預(yù)后直接相關(guān)。奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理模式能顯著改善低體重COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況，值得在臨床護(hù)理中使用。