汪海燕，席惠君，王鐵云，趙麗芳，杜 俊，李雙喜，賴學(xué)莉，郭志勇

（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人體自身的腹膜，通過向體內(nèi)注入透析液，清除血液中的毒素和多余的水分，并補(bǔ)充人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種腎臟替代療法。PD具有對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小，且能有效保護(hù)殘余腎功能等優(yōu)點(diǎn)，其應(yīng)用越來越廣泛［1］。文獻(xiàn)顯示，低鉀血癥在PD患者中發(fā)生率為10%～58%［2-5］。低鉀血癥不僅是PD患者心血管事件、尿毒癥腦病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還會(huì)增加腹膜炎、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率以及患者的病死率［6-8］。因此，越來越多的醫(yī)護(hù)人員不斷強(qiáng)調(diào)要增加對(duì)于PD患者血鉀水平的關(guān)注度。但單純隨訪觀察患者血鉀水平，只能起到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)的作用，無法達(dá)到防患于未然，降低低鉀血癥的發(fā)生率。近年來，關(guān)于PD患者低鉀血癥影響因素的研究多集中在患者血液生化指標(biāo)及腹膜特性等客觀指標(biāo)方面［9-10］。本研究探討PD患者低血鉀發(fā)生的相關(guān)因素，旨在為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017年2—7月于我院腹膜透析中心隨訪的PD患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：居家腹膜透析；定期參加門診或電話隨訪；年齡＞18歲；規(guī)律PD超過1個(gè)月；具備良好的認(rèn)知及書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾??；神志不清；語言表達(dá)不清；無法正常進(jìn)食；經(jīng)常外出進(jìn)食；溝通障礙；3個(gè)月內(nèi)使用補(bǔ)鉀藥物或保鉀利尿劑；腹膜炎、腹瀉等急性并發(fā)癥期。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用3日飲食日記法收集PD患者飲食攝入信息。3日飲食日記為常用飲食評(píng)估方法，是患者或家屬在營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師和護(hù)士的指導(dǎo)下，利用專用食物稱（由研究組統(tǒng)一配發(fā)）稱量3 d（要求3 d中包括1周的工作日2 d，非工作日1 d）進(jìn)食所有食物的生重，再經(jīng)專業(yè)食譜計(jì)算軟件計(jì)算出飲食攝入的營(yíng)養(yǎng)成分（包括蛋白質(zhì)、熱量和鉀）的量，能較為準(zhǔn)確地評(píng)估患者飲食中蛋白質(zhì)、熱量及其他營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入情況，能為營(yíng)養(yǎng)宣教和飲食治療提供科學(xué)依據(jù)，被廣泛應(yīng)用于腹透患者的飲食管理中［11-12］。

1.2.2 飲食信息收集方法 由營(yíng)養(yǎng)師和PD?？谱o(hù)士共同指導(dǎo)患者或其家屬學(xué)會(huì)食物稱重法及3日飲食日記法，并發(fā)放給患者3日飲食日記記錄冊(cè)（包括進(jìn)食時(shí)間、食物原料成分和食物原料重量3個(gè)部分）及食物電子秤，由患者記錄2輪（間隔2周）的3日飲食日記（同時(shí)要求患者所有進(jìn)食食物拍照微信上傳至隨訪手機(jī)），由專職PD護(hù)士回收飲食日記并認(rèn)真與照片核對(duì)，無誤后通過專門的飲食計(jì)算器計(jì)算出患者6 d飲食攝入的蛋白質(zhì)、熱量及鉀的量，計(jì)算出6 d的平均值。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括患者的身高、體質(zhì)量指數(shù)、性別、年齡、透析時(shí)間、透析劑量、透析方式、尿素清除指數(shù)、尿量和超濾量、尿液和腹透液丟鉀的總量、腹膜特性、排鉀藥物的使用以及血液生化指標(biāo)（血白蛋白、血前白蛋白、血紅蛋白及血鉀）。所有標(biāo)本均在患者第2輪3日飲食記錄后的次周內(nèi)采集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示。兩組計(jì)量資料的比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析采用Logistic逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析患者一般資料 見表1。

2.2 PD患者低鉀血癥的單因素分析 見表2。

2.3 PD患者低鉀血癥的多因素分析 見表3。

3 討論

3.1 PD患者低鉀血癥的相關(guān)因素分析

3.1.1 飲食攝入 PD患者的鉀主要通過腹透液和尿液排出。本調(diào)查顯示患者腹透液和尿液丟鉀總量為12.8～88.5 mmol／d，平均（33.12±12.72）mmol／d，但是患者飲食鉀的攝入量嚴(yán)重不足（表1顯示，通過飲食攝入鉀量超過1 600 mg／d的患者僅占15.6%）。張小丹等［13］報(bào)道，食欲差導(dǎo)致攝入不足是CAPD患者低鉀血癥的危險(xiǎn)因素，表3顯示飲食鉀的攝入量≥1 600 mg的患者其低鉀血癥發(fā)生率是飲食攝鉀＜800 mg的患者的7.2%。本研究通過量化患者進(jìn)食蛋白質(zhì)及鉀的量發(fā)現(xiàn)，PD患者每日攝入的鉀及蛋白質(zhì)與推薦的飲食鉀攝入量（超過2 000 mg／d）以及蛋白質(zhì)攝入比（大于0.8）相差較大，因此，PD患者低鉀血癥的發(fā)生率較高。表3顯示，飲食攝鉀低于800 mg／d的患者血鉀水平與飲食攝鉀量在800～1 600 mg／d之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。低鉀血癥的發(fā)生又會(huì)引起患者食欲的下降，鉀及蛋白質(zhì)的攝入進(jìn)一步下降，護(hù)士如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、干預(yù)，就會(huì)形成惡性循環(huán)，造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，護(hù)士在工作中應(yīng)強(qiáng)化飲食宣教，尤其需要定期關(guān)注患者飲食中鉀及蛋白質(zhì)的攝入量。

表1 腹膜透析患者一般資料 N＝90

表2 腹膜透析患者低鉀血癥的單因素分析（g／L，±s）

表2 腹膜透析患者低鉀血癥的單因素分析（g／L，±s）

組別 低鉀組 非低鉀組 t／χ2值 P值性別4.211 0.040男（n） 7 37女（n） 16 30年齡（歲） 53.48±12.99 51.47±13.53-0.619 0.537 BMI（kg／m2） 22.35±3.62 22.52±3.51 0.197 0.844透析時(shí)間（月） 30.83±28.51 41.95±34.88 1.379 0.171透析劑量（L） 3.96±0.71 3.87±0.71 0.527 0.599透析方式 1.786 0.168 CAPD（n） 22 57 IPD（n） 1 10排鉀藥物（n） 10 37 0.947 0.330血紅蛋白 103.78±26.84 108.54±21.08 0.868 0.388血清白蛋白 34.96±4.06 35.91±4.54 0.892 0.375血前白蛋白 278.04±81.10 338.12±71.91 3.345 0.001攝鉀量（mg） 721.01±340.10 1 211.38±525.22 5.127＜0.001蛋白質(zhì)攝入比 0.68±0.19 0.82±0.25 2.514 0.014熱量攝入比 0.71±0.25 0.90±0.32 2.551 0.012尿量＋超濾量（mL） 989.04±657.75 1 138.69±465.41 1.190 0.237尿素清除指數(shù) 1.99±0.36 1.94±0.39-0.598 0.552丟鉀總量（mmol）22.71±11.53 35.22±12.54 2.771 0.007

表3 PD患者低鉀血癥的多因素分析

3.1.2 血前白蛋白 研究結(jié)果顯示，血前白蛋白≥300 mg／L的患者低鉀血癥的發(fā)生率是＜300 mg／L的患者的24.9%。前白蛋白半衰期很短，僅約1.9 d，所以對(duì)于了解蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良，血前白蛋白具有更高的敏感性。周紫娟等［14］報(bào)道，PD患者每日蛋白質(zhì)攝入量與血前白蛋白水平明顯相關(guān)，提示前白蛋白能夠靈敏地反映近期蛋白攝入變化，更能反應(yīng)患者當(dāng)時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，且不受既往營(yíng)養(yǎng)狀況影響。因此，血前蛋白與蛋白質(zhì)攝入比均是低鉀血癥的直接相關(guān)因素，也是PD患者隨訪的重要監(jiān)測(cè)內(nèi)容。

3.1.3 性別 表3顯示，男性患者低鉀血癥的發(fā)生率是女性患者的33.2%，這可能與女性患者偏謹(jǐn)慎有關(guān)［10］。終末期腎病患者由于腎功能的減退影響體內(nèi)鉀的排泄，對(duì)含鉀豐富的蔬菜和水果限制比較嚴(yán)格，另外透前持續(xù)的限制性飲食（低蛋白飲食）要求已經(jīng)讓患者形成了思維定勢(shì)，患者即使接受了透析，但是仍然嚴(yán)格控制飲食，從而導(dǎo)致低鉀血癥發(fā)生的增加。

3.2 飲食管理是PD患者健康教育的重要內(nèi)容 表3顯示飲食（飲食攝鉀量、飲食蛋白質(zhì)攝入比）是PD患者低鉀血癥的直接相關(guān)因素，但是在實(shí)際工作中還是存在以下難點(diǎn)，①患者知識(shí)缺乏：由于透前反復(fù)的限制性飲食的宣教，導(dǎo)致有些患者仍然堅(jiān)持低鉀、低蛋白飲食的錯(cuò)誤認(rèn)知；②可執(zhí)行性差：即使患者知道進(jìn)食蛋白質(zhì)、鉀等的具體量，但是在進(jìn)食時(shí)對(duì)食物中營(yíng)養(yǎng)成分的具體含量還是不清楚，具體吃多少還是比較困惑，可操作性差，另外不少PD患者食欲欠佳，如何保證攝入也是一個(gè)難題；③監(jiān)控難度大：PD為居家治療，多數(shù)患者一月甚至數(shù)月門診隨訪1次，給護(hù)士的隨訪監(jiān)測(cè)提出了巨大的挑戰(zhàn)。因此，如何提高PD患者飲食知識(shí)的掌握度，如何量化、形象化飲食攝入量，如何有效監(jiān)測(cè)患者居家飲食等都是PD護(hù)士需要關(guān)注的問題。

3.3 PD患者隨訪內(nèi)容的完善 目前國(guó)內(nèi)PD隨訪時(shí)血前蛋白多為每6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次［15］。表3顯示，血前白蛋白水平與腹透患者低鉀血癥發(fā)生密切相關(guān)，若加強(qiáng)對(duì)血前白蛋白的監(jiān)測(cè)，可能會(huì)對(duì)PD患者低鉀血癥的發(fā)生率有重要的影響。

3.4 信息化設(shè)備的研發(fā)對(duì)患者健康指導(dǎo)的重要性鑒于目前腹透患者人數(shù)的不斷增加、腹透護(hù)士的緊缺以及飲食宣教中存在的諸多難點(diǎn)，護(hù)理人員具有從研發(fā)具有實(shí)時(shí)測(cè)量、實(shí)時(shí)換算、實(shí)時(shí)追蹤功能的便攜式工具和軟件等方面做更深入的研究。

4 小結(jié)

PD患者低鉀血癥的發(fā)生與飲食具有相關(guān)性，腹透專職護(hù)士一直扮演著非常重要的作用，也取得不錯(cuò)的效果［16-17］。因此，腹透專職護(hù)士要糾正患者絕對(duì)限制性飲食的錯(cuò)誤觀念，在透析充分的前提下，鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加新鮮水果及蔬菜的攝入，還要保證充足的優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入；應(yīng)密切關(guān)注血前白蛋白指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低鉀血癥的危險(xiǎn)信號(hào)，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)對(duì)女性患者等重點(diǎn)人群的隨訪和宣教；建立和不斷完善健康教育的內(nèi)容和質(zhì)量，制定個(gè)性化全程的健康管理手段是提高患者生活質(zhì)量，提升救治水平的重要組成部分。