王海麗，尹析凡，顧敏杰

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院無(wú)錫分院，江蘇無(wú)錫 214000；2.浙江省湖州市第三人民醫(yī)院，浙江湖州 313000；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025）

患者出血量評(píng)估關(guān)乎患者病情的發(fā)展、診斷和預(yù)后，尤其在婦產(chǎn)科，患者往往出血隱匿、迅速，因此準(zhǔn)確快速評(píng)估患者出血量是護(hù)士對(duì)患者病情觀察中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。目前臨床評(píng)估出血量的方法有客觀法（面積換算法、稱(chēng)重法、容積法、比色法、血球壓積、紅細(xì)胞、血紅蛋白、休克指數(shù)計(jì)算法等）和主觀法（目測(cè)法）。研究顯示［1-2］，客觀法對(duì)出血量評(píng)估較為準(zhǔn)確，尤其稱(chēng)重法反應(yīng)患者出血量更為精確［3］，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，客觀評(píng)估法存在操作繁瑣、耗時(shí)久，不具有即時(shí)效應(yīng)等局限性，而目測(cè)法由于實(shí)施簡(jiǎn)單、便捷且可以提供動(dòng)態(tài)、持續(xù)評(píng)估等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。但目測(cè)法是利用評(píng)估者視覺(jué)感官對(duì)患者顯性失血作出判斷進(jìn)而估算出血量的主觀測(cè)量法，因此會(huì)受到評(píng)估者主觀經(jīng)驗(yàn)、判斷能力等因素影響，相對(duì)客觀法準(zhǔn)確性較低［4-5］。研究顯示，目測(cè)法可能低估或高估實(shí)際出血量的43.4%或 25.7%［6］，特別是對(duì)大量出血的評(píng)估準(zhǔn)確性更低。因此，護(hù)士目測(cè)評(píng)估患者出血量的能力亟待提高。本研究旨在通過(guò)培訓(xùn)提升護(hù)士目測(cè)評(píng)估患者出血量的能力。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以我院婦產(chǎn)科護(hù)理人員為研究對(duì)象，包括科室固定人員和輪轉(zhuǎn)人員共計(jì)70名，均為女性。年齡22～45歲，平均年齡（30.94±6.48）歲；學(xué)歷：大專(zhuān) 30名（43%），本科38名（54%），碩士2名（3%）；職稱(chēng)：護(hù)士32名（46%），護(hù)師30名（43%），主管護(hù)師8名（11%）；專(zhuān)科護(hù)齡：＜2年14名（20%），2～5年26名（37%），＞5年30名（43%）。

1.2 方法

1.2.1 目測(cè)法培訓(xùn) 根據(jù)產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 mL。擬通過(guò)培訓(xùn)使護(hù)士掌握產(chǎn)后出血的目測(cè)判斷。

1.2.1.1 培訓(xùn)前準(zhǔn)備 由科護(hù)士長(zhǎng)選出2名資深護(hù)士作為培訓(xùn)人員并制定培訓(xùn)方案，設(shè)計(jì)調(diào)查表內(nèi)容包括護(hù)士年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、專(zhuān)科護(hù)齡及培訓(xùn)考核表，誠(chéng)邀制劑室協(xié)作配制血液仿制劑作為培訓(xùn)時(shí)的血液替代材料。加入紅色食用色素的膠體溶液（1L水加入0.05 kg水解明膠），其相容性及比重接近人體血液。

1.2.1.2 實(shí)施培訓(xùn) 從小劑量培訓(xùn)開(kāi)始逐步增加實(shí)驗(yàn)劑量。培訓(xùn)護(hù)士用量杯接取1 500 mL以內(nèi)不同劑量的血液仿制劑（劑量對(duì)受訓(xùn)護(hù)士實(shí)施單盲），傾倒在與病區(qū)患者所使用規(guī)格、材質(zhì)相同的會(huì)陰墊、中單等物品表面或集血器中，受訓(xùn)護(hù)士通過(guò)目測(cè)液體滲透物品或集血器的面積范圍、深度對(duì)液體容積進(jìn)行估算，估算完畢，培訓(xùn)護(hù)士再告知其傾倒的仿制劑實(shí)際劑量，并將受訓(xùn)護(hù)士每次的評(píng)估結(jié)果記錄于培訓(xùn)考核表，然后組織參訓(xùn)人員對(duì)浸染物品的仿制劑實(shí)際劑量與相對(duì)浸物面積、深度之間的關(guān)系進(jìn)行討論，通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練使不同浸染面積程度的會(huì)陰墊、中單、集血器等物品所對(duì)應(yīng)的仿制劑劑量在護(hù)士印象中形成標(biāo)化。另外，每次培訓(xùn)中培訓(xùn)護(hù)士對(duì)于比前次目測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確率有提高的受訓(xùn)護(hù)士給予適時(shí)表?yè)P(yáng)以增強(qiáng)其參與培訓(xùn)的主動(dòng)性。每周二、周五為固定培訓(xùn)時(shí)間，培訓(xùn)周期為1個(gè)月，期間每位護(hù)士至少參加科室培訓(xùn)5次，其余時(shí)間自行安排訓(xùn)練，培訓(xùn)周期結(jié)束進(jìn)行能力考核。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)培訓(xùn)前后護(hù)士對(duì)患者出血量目測(cè)評(píng)估的準(zhǔn)確率。目測(cè)法：采用目視的方法，對(duì)患者所有可以通過(guò)視覺(jué)觀察到的顯性失血所浸染用物的面積、深度和集血器中收集的血液等進(jìn)行血量估算。稱(chēng)重法：對(duì)患者出血前后使用的敷料、紗布?jí)|、會(huì)陰墊、中單等分別予以稱(chēng)重，將前后重量相減所得結(jié)果按血液比重1.05換算成mL數(shù)。以護(hù)士目測(cè)評(píng)估所得到的患者出血量與稱(chēng)重法所得出血量的比值為最終護(hù)士評(píng)估出血量的準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。護(hù)士目測(cè)評(píng)估出血量的影響因素分析采用廣義線性模型；目測(cè)法培訓(xùn)前后護(hù)士評(píng)估出血量準(zhǔn)確性比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士目測(cè)法出血量評(píng)估影響因素的回歸分析將護(hù)士目測(cè)患者出血量的準(zhǔn)確率作為因變量，護(hù)士學(xué)歷、職稱(chēng)和專(zhuān)科年限為自變量，采用廣義線性模型進(jìn)行分析。見(jiàn)表1。

2.2 目測(cè)法培訓(xùn)前后護(hù)士出血量評(píng)估準(zhǔn)確率比較見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 影響護(hù)士目測(cè)法評(píng)估出血量能力的相關(guān)因素臨床實(shí)踐中普遍存在醫(yī)務(wù)人員對(duì)同一患者目測(cè)判斷出血量結(jié)果不一致的現(xiàn)象，有時(shí)差異甚至很大［7］。研究顯示［8］，醫(yī)務(wù)人員目測(cè)法評(píng)估小量出血時(shí)傾向于高估，評(píng)估大量出血時(shí)則相反，且工作經(jīng)驗(yàn)較淺者更傾向于高估。本次研究顯示護(hù)士對(duì)于患者出血量的評(píng)估相對(duì)保守，存在普遍低估現(xiàn)象，另外在影響因素分析中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士目測(cè)評(píng)估出血量的準(zhǔn)確性與其學(xué)歷、職稱(chēng)沒(méi)有明顯聯(lián)系，而伴隨專(zhuān)科工作年限的增加護(hù)士目測(cè)出血量評(píng)估的準(zhǔn)確性更高。這可能是由于臨床工作越久的護(hù)士所經(jīng)歷患者因出血導(dǎo)致的突發(fā)事件相對(duì)更多，促使其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)于評(píng)估患者出血量也越發(fā)謹(jǐn)慎；再者從心理學(xué)角度分析，根據(jù)血液浸物面積深度所對(duì)應(yīng)的量在大腦中形成的標(biāo)化屬于一種習(xí)得效應(yīng)，這種效應(yīng)會(huì)隨護(hù)士專(zhuān)科工作年限的延長(zhǎng)而更加深刻。但本次研究與其他類(lèi)似研究［9-11］所示的目測(cè)評(píng)估出血量準(zhǔn)確性與醫(yī)務(wù)人員工作年限、專(zhuān)業(yè)經(jīng)驗(yàn)、自評(píng)信心無(wú)明顯關(guān)聯(lián)的結(jié)論不一致。這一方面由于各個(gè)研究引入的相關(guān)因素有異，再者可能與所納入研究對(duì)象的臨床專(zhuān)業(yè)不同有關(guān)。

表1 護(hù)士目測(cè)出血量準(zhǔn)確率與學(xué)歷、職稱(chēng)和專(zhuān)科年限之間的關(guān)系

表2 目測(cè)培訓(xùn)前后護(hù)士評(píng)估出血量準(zhǔn)確率比較（%，±s）

表2 目測(cè)培訓(xùn)前后護(hù)士評(píng)估出血量準(zhǔn)確率比較（%，±s）

出血量 培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 t值 P值＜500 mL 0.63±0.08 0.82±0.05-12.91 ＜0.001≥500 mL 0.54±0.09 0.60±0.06-3.54 ＜0.001

3.2 目測(cè)法培訓(xùn)對(duì)提升護(hù)士評(píng)估出血量能力的效果分析 準(zhǔn)確判斷患者出血量是臨床護(hù)士應(yīng)具備的專(zhuān)業(yè)能力之一。尤其對(duì)于婦產(chǎn)科護(hù)士，準(zhǔn)確快速評(píng)估出血量能夠?yàn)榉婪痘颊咭虺鲅L(fēng)險(xiǎn)所致不良結(jié)局提供早期識(shí)別信息，協(xié)助醫(yī)師及時(shí)制訂救治方案。有研究認(rèn)為相比傳統(tǒng)觀念中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者一定時(shí)間內(nèi)出血量而言，可能觀察患者即時(shí)的血流速度與性質(zhì)更具有臨床預(yù)警價(jià)值［12］。這也就對(duì)護(hù)士目測(cè)出血量能力提出了更高要求。針對(duì)臨床普遍存在的醫(yī)護(hù)人員目測(cè)出血量與實(shí)際差異較大的現(xiàn)象，有較多學(xué)者開(kāi)展了不同形式的目測(cè)培訓(xùn)，均顯示對(duì)改善醫(yī)務(wù)人員判斷出血量準(zhǔn)確性起到一定作用［13-14］。本次研究亦顯示護(hù)士運(yùn)用目測(cè)法評(píng)估患者出血量的準(zhǔn)確性在培訓(xùn)前后存在顯著差異，尤其對(duì)于＜500 mL出血量的評(píng)估能力提升更為明顯，但對(duì)于接近臨床意義的準(zhǔn)確要求仍有距離。出血量目測(cè)培訓(xùn)是通過(guò)反復(fù)練習(xí)使受訓(xùn)者對(duì)一定劑量的血液所對(duì)應(yīng)浸物面積、深度在大腦中成為一種標(biāo)化并形成記憶，而對(duì)于是否可以通過(guò)臨床實(shí)際結(jié)合人腦記憶-遺忘規(guī)律以優(yōu)化培訓(xùn)方案來(lái)加強(qiáng)標(biāo)化記憶進(jìn)一步縮小護(hù)士判斷出血量主客觀之間的差異仍值得探討。

3.3 目測(cè)法培訓(xùn)的臨床意義與價(jià)值 目測(cè)法培訓(xùn)簡(jiǎn)單易實(shí)施且時(shí)間靈活，可以集體培訓(xùn)也可自行安排訓(xùn)練，血液仿制劑作為培訓(xùn)材料相比其他研究［10，15］中所報(bào)道的采用豬血、血庫(kù)庫(kù)存期滿血制品及湖鹽等相比，不僅避免了潛在醫(yī)源性污染也降低了培訓(xùn)成本。然而其成分和相容性仍有別于真實(shí)血液，兩者對(duì)物品滲透性的差異可能致使相同劑量仿制劑和人體血液所浸染物品的面積及深度有別，因此對(duì)于以面積和深度為主要判斷要素的目測(cè)法而言存在一定局限性。國(guó)內(nèi)外較多研究［14，16-17］顯示目測(cè)法培訓(xùn)可以提升醫(yī)護(hù)評(píng)估出血量的準(zhǔn)確性，但仍不甚理想，存在過(guò)高或過(guò)低估計(jì)血量?jī)煞N不統(tǒng)一的結(jié)果且差異較大，多數(shù)研究也沒(méi)有對(duì)高估和低估血量不一致的現(xiàn)象做特別說(shuō)明。本研究顯示護(hù)士普遍低估出血量，為實(shí)際出血量的45%～70%。因此如何限定目測(cè)法正確值的范圍，目前還缺少循證依據(jù)。故而本研究認(rèn)為目測(cè)法更適合作為醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者出血病情動(dòng)態(tài)觀察的一種方式，為防范大出血風(fēng)險(xiǎn)提供預(yù)測(cè)信息，而對(duì)于出血量的準(zhǔn)確測(cè)評(píng)不建議單一運(yùn)用目測(cè)法。

4 小結(jié)

目前，臨床還沒(méi)有證據(jù)表明依靠某一種方法就能夠即時(shí)精確地判斷出血量［12］。目測(cè)法評(píng)估出血量準(zhǔn)確性雖欠理想，但其由于便捷性和即時(shí)性等優(yōu)點(diǎn)仍被臨床廣泛應(yīng)用，是否可以通過(guò)反復(fù)訓(xùn)練和優(yōu)化培訓(xùn)方案而逐步強(qiáng)化護(hù)士的目測(cè)能力仍值得探討。另外，目測(cè)法評(píng)估出血量只能針對(duì)顯性出血，對(duì)隱性出血部分無(wú)法判斷，因此建議出血量評(píng)估還應(yīng)綜合患者生命體征、皮膚顏色和溫度、血流速度與性質(zhì)等因素采取多種方式聯(lián)合作出判斷，為早期識(shí)別和診斷大出血風(fēng)險(xiǎn)和患者后續(xù)治療方案提供可靠依據(jù)。