吳 雙，朱月華

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮海醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221000)

宮頸癌是嚴重危害女性健康的最常見的惡性腫瘤之一，在全世界范圍內(nèi)，其發(fā)病率高居女性惡性腫瘤的第三位[1]。該病在發(fā)展中國家女性中的發(fā)病率及病死率均高于發(fā)達國家[2]。我國作為最大的發(fā)展中國家，每年約有13萬宮頸癌新發(fā)病例，占全世界新發(fā)病例總數(shù)的1/4左右[3]。大量研究表明人乳頭瘤病毒(HPV)感染，特別是高危型HPV持續(xù)感染是引起宮頸癌病變的主要原因和必要條件[4]。因此，進行HPV檢測已成為早期篩查和預(yù)防控制宮頸癌的重要手段之一。HPV的E6/E7 mRNA檢測法和DNA檢測法是目前檢測HPV的兩種最主要的方法。有很多研究對這兩種檢測方法的診斷價值進行了對比分析，但各研究間的結(jié)果仍存在一定差異性。本研究是在前期研究的基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)評價的方式對比這兩種檢測方法在我國高級別宮頸癌[2級以上宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN2+)]中的診斷價值，以期為我國臨床工作提供可能的循證醫(yī)學(xué)方面的參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：(1)國內(nèi)外公開發(fā)表的比較HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA診斷CIN2+的研究，截止至2017年10月31日；(2)以病理學(xué)診斷作為明確診斷的金標準；(3)診斷四格表數(shù)據(jù)可以直接提取或間接獲得；(4)研究對象為我國患者。排除標準：(1)數(shù)據(jù)庫間重復(fù)的文章；(2)數(shù)據(jù)不全的研究；(3)數(shù)據(jù)重復(fù)的研究；(4)非中英文發(fā)表的研究。

1.2方法

1.2.1檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式通過計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、CNKI、萬方等。英文檢索詞：cervical precancerosis，cervical cancer，cervical disease，cervical lesion，CIN，cervical intraepithelial neoplasia，cervical carcinoma，human papilloma virus，HPV，DNA，mRNA，E6/E7。中文檢索詞：宮頸癌、宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸病變、CIN、人乳頭瘤病毒、HPV、DNA、mRNA、E6/E7。此外，兩名研究者還分別對納入研究的參考文獻進行了手工篩查。

1.2.2文獻篩查及數(shù)據(jù)提取 文獻檢索篩查過程由兩名研究者基于PRISMA(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)的流程獨立完成。數(shù)據(jù)的提取也由兩名研究者獨立進行并各自獲取相應(yīng)的一份數(shù)據(jù)，而后將兩份數(shù)據(jù)信息進行對比，若兩者間存在分歧，則通過共同討論的形式以達成一致。提取的主要資料信息：第一作者，發(fā)表年份，樣本量，mRNA檢測方法，DNA檢測方法，患者的病理分級，真陽性、假陽性、假陰性和真陰性。

1.2.3質(zhì)量評價 由兩名研究者采用QUADAS方法獨立地對納入研究進行質(zhì)量評估[5]。該評價方法共包含14項條目，每項條目均分為“是”“否”和“不清楚”?！笆恰睘榉?，“否”為不符合，“不清楚”為部分符合或無法獲得足夠的信息進行評價。若納入研究符合全部14項條目，則評定為“A”；若有一項以上為“不清楚”，則評定為“B”；若出現(xiàn)一項以上為 “否”時，則評定為“C”。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用Meta-disc 1.4軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。首先進行異質(zhì)性檢驗：采用I2值評價各研究間的異質(zhì)性，I2≥50%時采用隨機效應(yīng)模型，I2<50%則采用固定效應(yīng)模型。其次，采用Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗是否存在閾值效應(yīng)，P≥0.05表示不存在閾值效應(yīng)，異質(zhì)性由其他來源產(chǎn)生。計算HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA診斷CIN2+的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比和診斷比值比的數(shù)值及其95%CI，繪制綜合受試者工作特征(SROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)及Q*指數(shù)。根據(jù)mRNA檢測方法的不同、DNA檢測方法不同和樣本量的大小進行亞組分析，并探究可能的異質(zhì)性來源。

2 結(jié) 果

2.1納入研究的一般特征 通過計算機檢索各數(shù)據(jù)庫，截止至2017年10月31日，共檢索到文獻1 774篇。按照PRISMA的文獻篩選流程：(1)排除各數(shù)據(jù)庫間相互重復(fù)的文獻239篇；(2)通過讀取文獻的標題和摘要，排除文獻1 403篇；(3)通過全文閱覽排除文獻111篇(非比較HPV E6/E7 mRNA和HPC DNA診斷CIN2+的文獻84篇、無法獲取四格表數(shù)據(jù)的文獻26篇、數(shù)據(jù)重復(fù)的文獻1篇)；最終符合納入排除標準的文獻共21篇[6-26]。21篇研究發(fā)表在2010-2017年，以英文發(fā)表4篇，以中文發(fā)表的17篇。樣本量為43～2 000例，樣本量≥100例的研究13篇[6,8,-11,13-16,18,21,23-25]，樣本量小于100例的研究8篇[7,9,12,17,19-20,22,26]。以Kodia法進行HPV E6/E7 mRNA檢測的研究12篇[7,11-13,15-16,19-22,24,25]。以Aptima法進行HPV E6/E7 mRNA檢測的研究4篇[8,10,18,23]。以Diacarta法進行HPV E6/E7 mRNA檢測的研究2篇[6,9]。不清楚HPV E6/E7 mRNA檢測的研究3篇[14,17,26]。以雜交捕獲法進行HPV DNA檢測的研究4篇[6,8-9,21]。以PCR+膜雜交法進行HPV DNA檢測的研究4篇[11,19-20,24]。以PCR+反向點雜交法進行HPV DNA檢測的研究5篇[13,15,18,23,25]。以實時熒光定量PCR法進行HPV DNA檢測的研究1篇[10]。不清楚HPV DNA檢測的研究7篇[7,12,14,16-17,22,26]。各項研究的詳細信息見表1。質(zhì)量評定為A級的研究2篇[8,25]，質(zhì)量評定為B級的研究19篇[6-7,9-24,26]。質(zhì)量評定詳細信息見表2。

表1 納入的21項研究的一般特征

續(xù)表1 納入的21項研究的一般特征

注：CIN為宮頸上皮內(nèi)瘤變；ICC為宮頸癌

表2 QUADAS條目及納入文獻的質(zhì)量評價(n)

表3 HPV E6/E7 mRNA和DNA診斷CIN2+的比較

2.2統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果

2.2.1異質(zhì)性分析 采用Meta-Disc 1.4軟件進行分析， HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA診斷CIN2+的統(tǒng)計學(xué)分析存在一定異質(zhì)性，故分析采用的是隨機效應(yīng)模型。為了探討異質(zhì)性的來源，首先進行了Spearman相關(guān)系數(shù)的檢驗，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)閾值效應(yīng)的存在，提示異質(zhì)性可能由非閾值效應(yīng)產(chǎn)生。我們還根據(jù)mRNA檢測方法的不同、DNA檢測方法的不同和標本量的大小進行了亞組分析，也未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的主要來源。

圖1 HPV E6/E7 mRNA診斷CIN2+的靈敏度

圖2 HPV DNA診斷CIN2+的靈敏度

圖3 HPV E6/E7 mRNA診斷CIN2+的特異度

2.2.2效應(yīng)量的分析 HPV E6/E7 mRNA和DNA診斷CIN2+的靈敏度為0.87(圖1)和0.87(圖2)、特異性為0.73(圖3)和0.6(圖4)、陽性似然比為2.52和1.54、陰性似然比為0.25和0.34、診斷比值比為10.28和4.73、SROC曲線的AUC為0.849 7(圖5)和0.704 8(圖6)、Q*指數(shù)為0.780 9和0.656 8。此外，根據(jù)檢測方法的不同和樣本量的大小對主要的亞組進行了分析，并列出了亞組分析的數(shù)據(jù)，見表3。

圖4 HPV DNA診斷CIN2+的特異度

圖5 HPV E6/E7 mRNA診斷CIN2+的SROC曲線

圖6 HPV DNA診斷CIN2+的SROC曲線

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率高居中國女性生殖道惡性腫瘤的第一位。HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的主要原因和必要條件，因此檢測HPV的感染有助于宮頸癌的早期診斷和治療[4]。研究表明，99%以上宮頸癌患者均具有HPV感染[3]。我國女性HPV的感染率為16.8%，有70%～80%的女性一生中至少感染過1次HPV。絕大多數(shù)女性患者的HPV感染是暫時性的，可以通過自身免疫機制的作用自行清除，感染平均持續(xù)時間為8～12個月，僅有少數(shù)患者無法通過自身免疫機制清除感染的HPV，在持續(xù)感染的情況下逐漸發(fā)展成CIN甚至宮頸癌[27]。

HPV DNA檢測是目前一種廣泛應(yīng)用與臨床的用于宮頸癌篩查和隨訪的診斷方法，可以很好地監(jiān)控病毒的基因組拷貝和分型。但只有很少一部分HPV感染的患者會發(fā)展成宮頸癌，HPV DNA檢測作為一種病因?qū)W診斷方法，無法對HPV感染階段及病毒癌基因的活性進行判斷，具有特異度較低的缺點，導(dǎo)致假陽性率較高，可能增加患者的心理負擔，甚至出現(xiàn)過度治療[28]。HPV引起致癌作用的基因主要為E2、E6和E7，病毒DNA一旦整合于宿主細胞基因組中，使編碼特異性DNA束縛蛋白的E2區(qū)缺失或滅活，從而引起E6和E7兩種癌基因的轉(zhuǎn)錄，進而使編碼的2種癌蛋白——E6和E7過表達[29]。E6和E7蛋白通過抑制抑癌基因活性、激活端粒酶等機制，最終導(dǎo)致細胞周期失控，使正常宿主細胞向惡性化方向轉(zhuǎn)化[30]。很多研究表明，HPV E6/E7 mRNA的表達與宮頸病變嚴重程度呈正相關(guān)[31]。目前HPV E6/E7 mRNA已較為廣泛地應(yīng)用于臨床，且取得了較好的效果。此外，值得注意的是，液基細胞學(xué)檢測的剩余標本可以直接進行HPV E6/E7 mRNA檢測，不需要純化和擴增，簡化了步驟并降低了檢測過程中的污染概率[13]。

有不少研究對HPV E6/E7 mRNA和HPV DNA兩種診斷方法的診斷價值進行了對比分析，但各研究間的結(jié)果仍存在一定差異性。本研究對這兩種檢測方法診斷CIN2+的診斷價值進行了系統(tǒng)評價，共納入21項研究，結(jié)果顯示：HPV E6/E7 mRNA和DNA兩種方法診斷的靈敏度相當，均為0.87，存在一定的漏診率(13%)；HPV E6/E7 mRNA法的特異度要高于DNA法(0.73vs. 0.60)，降低了CIN2+的誤診率，消除了部分患者的心理負擔及過度治療的情況；HPV E6/E7 mRNA法的陽性似然比(2.52vs. 1.54)、陰性似然比(0.25vs. 0.34)和診斷比值比(10.28vs. 4.73)均優(yōu)于DNA法，表明HPV E6/E7 mRNA法對CIN2+的判別效果更好。SROC曲線的AUC和Q*指數(shù)反映診斷試驗的準確性，可以看出HPV E6/E7 mRNA法在準確性方面也優(yōu)于DNA法(0.849 7vs. 0.704 8；0.780 9vs. 0.656 8)，具有更高的診斷效能。筆者還根據(jù)這兩種檢測方法的不同和研究樣本量的大小對主要的亞組進行了分析，以我國使用較多的Kodia法進行分組、以經(jīng)過我國SFDA和美國FDA認證的雜交捕獲法進行分組和以樣本量大于100例的進行分組，結(jié)果均顯示HPV E6/E7 mRNA法的診斷價值均優(yōu)于DNA法。綜合以上結(jié)果，相比HPV DNA法，E6/E7 mRNA法可能是一種更優(yōu)的診斷CIN2+的方法。

但是本研究的結(jié)果存在一定的異質(zhì)性，這在一定程度上限制了本研究結(jié)論的可靠性。經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)的檢驗，未發(fā)現(xiàn)閾值效應(yīng)的存在，異質(zhì)性可能來源于非閾值效應(yīng)。雖然我們進行了亞組分析，但是仍然未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性的主要來源。異質(zhì)性的來源可能由以下原因造成：(1)地區(qū)不同、城市農(nóng)村患者比例不同導(dǎo)致研究對象的存在差異性；(2)儀器設(shè)備及操作者水平不同導(dǎo)致檢測過程存在差異；(3)不同研究者的設(shè)計方案和研究方法存在差異。除了研究間的異質(zhì)性，本研究還存在部分研究的樣本量偏少和整體質(zhì)量不高的局限性。

綜上所述，相比HPV DNA檢測，E6/E7 mRNA檢測可能具有更優(yōu)的診斷CIN2+的價值。對于本研究存在的局限性，需要更多高質(zhì)量的研究加以完善。