胡海菁 彭榮華 高峰 徐新超

[摘要]目的 研究多排螺旋CT血管成像（MSCTA）與低張小腸造影聯(lián)合診斷小腸出血性疾病的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2016年8月～2017年8月廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的擬診小腸出血疾病患者45例，采用MSCTA結(jié)合低張小腸造影方法進(jìn)行檢查。掃描前患者均口服等滲甘露醇、肌注山莨菪堿（654-2）在腸腔充分充盈的基礎(chǔ)上，聯(lián)合多排螺旋CT小腸血管成像，分析45例患者造影效果及檢出率。結(jié)果 患者十二指腸、空腸，回腸及回盲部充盈良好，腸腔內(nèi)為低密度等滲液體，腸腔、腸壁及腸周圍脂肪對(duì)比清晰，腸系膜血管基本可顯示到3級(jí)或以上。手術(shù)與內(nèi)鏡活檢病理發(fā)現(xiàn)病變32例。CT病變檢出率為86.1%（31/36），與病理相符率87.5%（28/32）。結(jié)論 多排螺旋CT血管成像（MSCTA）結(jié)合低張小腸造影對(duì)小腸出血性疾病的診斷效果較好，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案的選擇、評(píng)價(jià)手術(shù)效果、估計(jì)預(yù)后有重要意義，具有較高的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]CT；血管成像；低張小腸造影；小腸出血性疾??；診斷

[中圖分類號(hào)] R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）8（c）-0106-04

[Abstract] Objective To study the effectiveness of combination of application of multi-slice spiral CT angiography （MSCTA） and hypotonic enterography in diagnosis of small intestinal hemorrhagic diseases. Methods Altogether 45 cases of clinically suspected small intestinal hemorrhagic diseases who were hospitalized in Nanhai District People′s Hospital of Foshan， from August 2016 to August 2017 were retrospectively analyzed and examined by using MSCTA combined with hypotonic enterography. Before scanning， all the patients orally took isosotic mannitol and intramuscular anisodamine （654-2） on the basis of full filling of the intestinal cavity and then underwent multi slice spiral CT small intestinal angiography. The contrast effect and detection rate of 45 cases were analyzed. Results The duodenum， jejunum， ileum and ileocecal filling were good， with low density isosotic liquid in the intestinal cavity； the fat in the intestinal cavity， intestinal wall and the surrounding intestine were clear， and the mesenteric vessels could be shown to the level of 3 or above. Pathological changes were found by the surgery and endoscopic biopsy in 32 cases. The lesion detection rate by using CT was 86.1% （31/36）， and the coincidence rate was 87.5% （28/32） in contrast with pathology. Conclusion Application of combination of multi slice spiral CT angiography （MSCTA） and hypotonic enterography has a good effect in the diagnosis of small intestinal hemorrhagic diseases. It is of great significance in guidance of the selection of clinical treatment scheme， evaluation of the surgical effect and estimation of the prognosis， which has high clinical application and popularization value.

[Key words] CT； Angiography； Hypotonic enterography； Small intestinal hemorrhagic disease； Diagnosis

小腸出血性疾病是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，找出出血原因?qū)χ委熡葹橹匾Ｐ∧c出血原因包括血管自身病變，以及其他原因?qū)е乱曰顒?dòng)性出血為特征引起腸系膜血管改變包括富血管小腸腫瘤、克隆、結(jié)核、慢性炎癥等一系列腸病。小腸是人體最長(zhǎng)的器官，互相擠壓、重疊、變動(dòng)，小腸特殊解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)適當(dāng)增加診斷與檢查疾病的難度[1-3]。為進(jìn)一步研究多排螺旋CT血管成像結(jié)合低張小腸造影的價(jià)值，現(xiàn)分析2016～2017年廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院收治的擬診小腸出血疾病的患者45例應(yīng)用排螺旋CT血管成像結(jié)合低張小腸造影診斷的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2017年2月因腹痛、腹瀉等癥狀入院，大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，臨床擬診消化道出血的患者45例，其中男29例，女16例；年齡21～89歲，平均（59.5±3.22）歲?；颊邫z查前均簽訂CT增強(qiáng)掃描知情同意書，且獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)可和批準(zhǔn)。檢查前1 d晚給患者無(wú)渣半流質(zhì)食物，利用番瀉葉或硫酸鎂對(duì)腸道進(jìn)行清潔，對(duì)便秘患者可將排空時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，直到無(wú)排泄物。在掃描前60 min分4次將1500 ml對(duì)比劑飲完，對(duì)比劑為2.5%的等滲甘露醇溶液，間隔10 min飲1次[4]?？诜∧c對(duì)比劑后在移動(dòng)板車上平臥；檢查前5～10 min，采取肌肉注射方式注入654-2 20 mg對(duì)比劑，掃描前口服300 ml對(duì)比劑。

1.2方法

采用GE64排128層Lightspeed Ultra80型CT掃描儀或飛利浦公司生產(chǎn)MX16EVO CT掃描儀掃描，后處理采用Advantage Window4.6工作站或飛利浦Intellis paceТМ portal工作站[5]。參數(shù)：層厚設(shè)置為1.25 mm，間隔設(shè)置為0.625 mm，管電壓設(shè)置為120 kV，管電流設(shè)置為120～200 mA，對(duì)患者實(shí)施動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描、靜脈期增強(qiáng)掃描、常規(guī)CT平掃及以靜脈團(tuán)注法使用90～100 ml非離子型對(duì)比劑碘帕醇（上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100025，2010-01-27；碘含量300 mg/ml），3.5～4.0 ml/s為注射流率。

將原始圖像拆薄至0.625 mm或1.25 mm，并傳輸至后處理工作站。利用工作站進(jìn)行三維圖像的重建和處理，應(yīng)用MPR、MIP、SSD、VR、透明技術(shù)、VE、CPR、切割技術(shù)等軟件依據(jù)CT閾值的不同人工賦予偽彩色，同時(shí)合理調(diào)整數(shù)值，重建以及顯示最佳病灶建圖像30～80幅，對(duì)病變形態(tài)特征以及附近血管解剖關(guān)系進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，觀察后以顯示小腸病變的位置、形態(tài)、大小及與周圍血管的關(guān)系[6]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1多排螺旋CT與低張小腸造影聯(lián)合成像顯示效果

在45例檢查中，小腸充盈良好，腸腔內(nèi)為低密度等滲液體，腸腔、腸壁及腸周圍脂肪對(duì)比清晰，腸系膜血管基本可顯示到3級(jí)或以上。病變部位增厚的腸壁、腸腔狹窄，周圍滲出情況以及供血?jiǎng)用}及引流靜脈均可清晰顯示（圖1）。

2.2多排螺旋CT與低張小腸造影聯(lián)合檢查患者病變情況

36例患者中，CT檢查發(fā)現(xiàn)病變者31例，5例未見(jiàn)異常。CT診斷小腸炎性病變12例，炎性腸病5例，小腸腫瘤8例，血管病變2例，憩室3例，息肉1例；發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血4例，出血部位分別位于十二指腸1例，空腸1例，回腸及回盲部2例。23例患者接受腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變20例，并部分取活檢；發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血3例，未見(jiàn)明確出血點(diǎn)；手術(shù)28例，術(shù)中所見(jiàn)病變部分與影像所見(jiàn)一致。手術(shù)與內(nèi)鏡活檢病理發(fā)現(xiàn)病變32例。CT病變檢出率為86.1%（31/36），與病理相符率87.5%（28/32），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.0285）。CT檢查漏診小腸憩室1例，小腸憩室伴發(fā)炎癥診斷為腸炎2例，小腸穿孔診斷為小腸非特異性炎癥1例，小腸富血供間質(zhì)瘤診斷為血管瘤1例。CT發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血4例，與術(shù)中所見(jiàn)一致。

2.3多排螺旋CT與低張小腸造影聯(lián)合成像表現(xiàn)

2.3.1炎性腸病 回腸下段、回盲部多節(jié)段性腸壁不均勻增厚，腸腔變窄，部分腸壁可見(jiàn)靶征，動(dòng)脈期及門脈期均可見(jiàn)小腸黏膜的明顯強(qiáng)化。

2.3.2慢性腸炎、潰瘍 局灶性腸壁增厚、水腫，強(qiáng)化較明顯；伴有活動(dòng)性出血者，可見(jiàn)對(duì)比劑溢出至腸腔，隨時(shí)間延長(zhǎng)而增多，部分可見(jiàn)增粗血管影[7-8]。

2.3.3腸腫瘤 本組患者發(fā)現(xiàn)的腸腫瘤病變包括間質(zhì)瘤、管狀腺瘤及腺癌，均為富血管包塊，明顯強(qiáng)化，其中一富血供的間質(zhì)瘤強(qiáng)化程度與腸系膜血管接近。

3討論

近年來(lái)膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用和發(fā)展，對(duì)小腸疾病的診斷應(yīng)用明顯增多，但其仍有一定的限度，小腸鏡在出血性病變出血量大時(shí)病灶被遮蓋病變致腸腔狹窄及痙攣使腸鏡不能通過(guò)，檢查存有一定的盲區(qū)和風(fēng)險(xiǎn)；膠囊內(nèi)鏡是一種相對(duì)無(wú)創(chuàng)性檢查，但部分患者可導(dǎo)致腸梗阻、狹窄及內(nèi)鏡滯留，腸道積液影響觀察；現(xiàn)診斷小腸病變的方式影像學(xué)檢查為主要模式。在鋇灌腸小腸造影或口服鋇劑后由于對(duì)節(jié)段性病變和較小的占位性病變敏感性不高，也無(wú)法觀察腸外情況應(yīng)用逐漸減少[9-11]。CT檢查目前已成為小腸影像學(xué)檢查的主要方法，國(guó)內(nèi)有多層螺旋CT小腸造影（MSCTE）診斷小腸非血管源性疾病，使小腸充盈的方法單一，能進(jìn)行多排螺旋CT血管成像（MSCTA）同時(shí)結(jié)合多層螺旋小腸低張?jiān)煊埃∕SCTE）來(lái)診斷或評(píng)估小腸出血性血管性疾病國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，以往不能診斷不典型的小腸出血性疾病，對(duì)不明原因急性小腸出血、疑似血管瘤、血管畸形破裂出血或腫瘤性病變出血的診斷都是用小腸血管造影術(shù)（DSA），屬于臨床診斷小腸血管性疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”，但不是臨床反復(fù)篩查或者常規(guī)篩選普查的主要方式；同時(shí)受周圍血管重疊的影響，有時(shí)無(wú)法清楚觀察真正病因，只能對(duì)充盈的造影劑血管管腔結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分顯示，不能對(duì)血管內(nèi)、血管壁血栓情況以及附近骨質(zhì)之間的關(guān)系進(jìn)行成分顯示，有有創(chuàng)、時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、射線劑量大、費(fèi)用高等特點(diǎn)[12-13]。

多層螺旋CT小腸造影（MSCTE）實(shí)際上就是結(jié)合小腸造影與常規(guī)腹部多層螺旋CT的診斷技術(shù)。為使小腸充分?jǐn)U張，腸腔充盈方法有很多。研究認(rèn)為等滲甘露醇是一種良好的口服對(duì)比劑[14]，文獻(xiàn)報(bào)道肌注山莨菪堿（654-2）可使小腸充分充盈，研究顯示牛奶屬于等密度較好的一種對(duì)比劑，診斷效果比較顯著。CT血管成像（MSCTA）實(shí)際上是與螺旋CT薄層掃描技術(shù)結(jié)合構(gòu)成的立體血管成像的非侵襲性血管造影手段，是逐漸將DSA小腸血管性疾病診斷技術(shù)取代的新措施。近年來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)在診斷血管性疾病取得了較多的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)小腸出血性疾病的研究仍極少，能為臨床選擇治療方案提供可資借鑒的資料非常有限，需要影像學(xué)全面的深入研究總結(jié)。

小腸腸腔的充盈對(duì)病灶的顯示有非常大的影像，腸腔內(nèi)低密度的等滲液體與腸壁軟組織等密度、腸腔外低密度腸系膜脂肪間隙形成良好的對(duì)比，對(duì)于小病灶的顯示形成良好的對(duì)比。增強(qiáng)掃描及血管等三維重建，可使病灶與腸壁的對(duì)比更加明顯，提高病灶的顯示率。

本組患者，小腸腸腔均充分?jǐn)U張，在良好的對(duì)比顯示下，腸壁的炎性滲出及腸壁水腫增厚顯示良好。在小腸活動(dòng)性出血病變中，少量對(duì)比劑的溢出均清晰可見(jiàn)，結(jié)合血管重建，病變血管可精確定位。腫瘤病變中，腫瘤與腸壁、腸腔關(guān)系可通過(guò)MPR清晰顯示，其動(dòng)脈、引流靜脈通VR及MIP，并多種角度旋轉(zhuǎn)展示，為臨床的手術(shù)方案的制定提供確切的依據(jù)。

本組病例所采用雙聯(lián)低張小腸造影，通過(guò)口服等滲甘露醇（2.5%）溶液、肌注654-2使腸管充分?jǐn)U張，腸腔充分充盈的基礎(chǔ)上，更好觀察病變部位、腸壁增厚情況，腸腔是否有狹窄、梗阻，腸道周緣情況[15-18]。同時(shí)疊加多排螺旋CT血管成像技術(shù)（MSCTA），采用創(chuàng)新的add vessel重建方法，用容積重現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）等最佳顯示方法清晰、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)顯示腸系膜和病變血管，明確腸道活動(dòng)性出血原因，小腸血管性疾病病變范圍、病變供血?jiǎng)用}和引流靜脈情況，提高了小腸出血性血管性疾病的診斷效果。

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