李睿夫，繆旭東，閆喬生，許有，賈晶，劉寧，劉海龍，徐佳

（解放軍第五醫(yī)院 骨科三病區(qū)，寧夏 銀川 750000）

肱骨小頭骨折是創(chuàng)傷骨科少見骨折，僅占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的1%[1]。其中累及滑車大部者又被稱為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折。該型骨折多由肘關(guān)節(jié)伸展、前臂旋前時(shí)手掌著地，暴力沿橈骨頭傳導(dǎo)造成肱骨小頭受到剪切應(yīng)力引起。也可由向后外側(cè)半脫位的橈骨小頭復(fù)位時(shí)作用于肱骨小頭和滑車造成[2]。該類骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折塊往往明顯移位，尤其是累及滑車時(shí)，如不妥善復(fù)位將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)、活動(dòng)受限及肘外翻畸形[3]?，F(xiàn)階段主流主張切開復(fù)位內(nèi)固定輔以早期功能鍛煉。但是，對(duì)于累及滑車的改良Bryan-Morrey分型Ⅳ型或者Dubberley ⅢA/B骨折，肱骨小頭及滑車粉碎移位，軟骨下骨量較少，可能存在后外側(cè)柱損傷，復(fù)位難度大，內(nèi)固定要求高。傳統(tǒng)的外側(cè)入路對(duì)滑車及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)暴露不佳。改良的前內(nèi)側(cè)入路須經(jīng)肱二頭肌及肱橈肌肌間隙，暴露雖優(yōu)于前者，但操作難度較大，神經(jīng)、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)高。而經(jīng)肘后尺骨鷹嘴截骨入路具有顯露充分、直視復(fù)位、操作簡(jiǎn)單、副損傷風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)。筆者通過尺骨鷹嘴截骨入路治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折13例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年5月-2017年4月采用肘后尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折患者13例。其中，男性4例，女性9例；年齡28～66歲，中位年齡49歲；右手5例，左手8例，均為右利手。高處墜落傷2例，車禍傷2例，跌倒傷9例。均為改良Bryan-Morrey Ⅳ型骨折，Dubberley分型ⅢA型4例，ⅢB型9例。合并外側(cè)副韌帶損傷者2例，合并尺骨鷹嘴骨折者1例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：肱骨小頭骨折累及滑車，術(shù)前X線診斷符合改良Bryan-Morrey分型Ⅳ型及Dubberley分型ⅢA/B型或合并側(cè)副韌帶損傷及尺骨鷹嘴骨折。

1.2 手術(shù)方法

患者屈肘側(cè)臥，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后可行側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)判斷肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性。氣囊止血帶止血，充氣180～200 mmHg。于肘后做縱行切口，關(guān)節(jié)層面略弧向橈側(cè)。分開皮膚皮下，掀起并向兩側(cè)牽開皮瓣。于肱三頭肌內(nèi)側(cè)找到并顯露尺神經(jīng)，橡皮條包繞前置保護(hù)。標(biāo)記鷹嘴截骨平面，清理顯露骨面，做尖端朝向遠(yuǎn)端的V形截骨。掀起鷹嘴及伸肌裝置，進(jìn)一步屈肘即可完整顯露肱骨遠(yuǎn)端、橈骨小頭及尺骨冠突。清除血凝塊，顯露骨折。肱骨小頭及滑車骨折多分離并向近端屈側(cè)移位，找到骨折塊后常需要在體外進(jìn)行拼接?；謴?fù)肱骨小頭及滑車關(guān)節(jié)軟骨的一體性后，復(fù)位拼接后的骨塊。如果骨塊復(fù)位困難，多由后外側(cè)柱和滑車后部的損傷和非彈性形變引起?？芍币晸p傷部位并輕柔的翹拔嘗試復(fù)位。但關(guān)節(jié)后側(cè)進(jìn)一步的骨折和骨量丟失將是災(zāi)難性的，必要時(shí)根據(jù)復(fù)位標(biāo)志修剪肱骨小頭和滑車骨折塊邊緣以利復(fù)位。復(fù)位滿意后，以1枚1.0 mm克氏針由外向內(nèi)于軟骨下骨平面橫行穿入將各骨塊與肱骨遠(yuǎn)端連為一體，再經(jīng)各骨塊關(guān)節(jié)軟骨面垂直骨折線各置入1枚1.0 mm克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折塊大小選擇內(nèi)固定裝置，對(duì)于骨量充足軟骨面較大的骨塊，推薦使用Acutrak無頭加壓螺釘，對(duì)于較小的骨塊，可使用Herbert螺釘。螺釘應(yīng)垂直骨折線由后向前置入，直視或通過觸摸前方關(guān)節(jié)軟骨面確定螺釘沒有突出?？梢?枚螺釘于軟骨下骨層面自外向內(nèi)橫行置入，將各骨折塊與肱骨遠(yuǎn)端連為一體。探查外側(cè)副韌帶，13例病例中2例合并外側(cè)副韌帶損傷者均為不完全損傷?？赏ㄟ^骨孔以不可吸收縫線修復(fù)（見圖1）。對(duì)存在后外側(cè)柱損傷者，以1枚肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板提供支撐。活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)復(fù)位和固定情況，觀察有無側(cè)方失穩(wěn)，正側(cè)位透視確認(rèn)。稍微伸直肘關(guān)節(jié)，通過V形截骨面復(fù)位鷹嘴骨塊，克氏針張力帶或鋼板固定。留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后屈肘90°前臂旋后位石膏固定，隔日拔除引流管。術(shù)后即開始腕指屈伸訓(xùn)練，術(shù)后7 d拆除石膏托，開始肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，骨折愈合后開始負(fù)重。

1.3 隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后4周、3、6及12個(gè)月復(fù)診，攝X射線正側(cè)位片評(píng)價(jià)內(nèi)固定裝置位置及骨折愈合情況（見圖2），有無缺血性骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、異位骨化。測(cè)定肘關(guān)節(jié)屈伸角度及前臂旋轉(zhuǎn)角度。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score, MEPS）。

2 結(jié)果

所有病例皆獲至少12個(gè)月隨訪?；颊咝g(shù)后切口均1期愈合，無傷口并發(fā)癥發(fā)生。平均出院時(shí)間為術(shù)后7 d。功能評(píng)定以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。所有患者骨折均得到愈合。平均骨折愈合時(shí)間（15±2）周。肘關(guān)節(jié)伸直角度（8.08±5.60）°，屈曲角度（134.62±7.21）°，前臂旋轉(zhuǎn)角度（89.23±2.77）°MEPS評(píng)分（91.15±5.46）分。其中優(yōu)11例，良2例。隨訪中僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)短時(shí)間功能障礙，2周后恢復(fù)，余未見神經(jīng)損傷表現(xiàn)，考慮術(shù)中牽拉引起。1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮及輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，最大屈曲角度120°，伸直角度15°，前臂旋轉(zhuǎn)角度80°，長時(shí)間負(fù)重后出現(xiàn)VAS 2分的疼痛?？紤]與患者高齡，術(shù)后功能鍛煉依從性差，長時(shí)間制動(dòng)有關(guān)。患者日常生活不受影響，對(duì)療效滿意，無需進(jìn)一步干預(yù)。1例患者極度屈曲時(shí)訴VAS 2分程度疼痛，不影響日?；顒?dòng)，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能評(píng)分優(yōu)良，影像學(xué)檢查未見異常。

圖1 術(shù)中照片

圖2 典型患者術(shù)前術(shù)后X射線片

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)少見骨折，手術(shù)難度大，治療經(jīng)驗(yàn)少。傳統(tǒng)上治療方法包括手法復(fù)位石膏外固定，單純肱骨小頭切除，切開復(fù)位內(nèi)固定及肘關(guān)節(jié)置換幾種[4-5]。保守治療只適用于高齡、功能要求不高、單純肱骨小頭骨折，體積小且移位不明顯能夠手法復(fù)位的患者，而且骨折復(fù)位不穩(wěn)定，需長時(shí)間制動(dòng)，嚴(yán)重影響功能預(yù)后[1]。骨折塊切除術(shù)只適用于Bryan-Morrey Ⅰ型單純肱骨小頭骨折。雖然有體外研究表明，不合并韌帶損傷的情況下，單純肱骨小頭切除并不會(huì)導(dǎo)致明顯的肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)[3]。但關(guān)節(jié)軟骨的缺失、軟骨下骨的暴露可能造成遠(yuǎn)期的攣縮和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。隨著內(nèi)固定裝置的不斷進(jìn)步和對(duì)該類骨折了解的深入，切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療該類骨折的主流主張。尤其是對(duì)于改良Bryan-Morrey Ⅳ型及Dubberley ⅢA/B型骨折，由于骨折累及滑車，如不妥善復(fù)位，將導(dǎo)致嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和肘外翻畸形，進(jìn)而引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[6-7]。而對(duì)于存在外側(cè)柱和滑車后側(cè)損傷者，更需要側(cè)方鋼板牢固的固定和支撐。

在內(nèi)固定裝置的選擇上，克氏針、全螺紋克氏針、松質(zhì)骨拉力釘、Acutrak無頭加壓螺釘、Herbert釘、微型接骨板的使用都有報(bào)道?？耸厢樢蚣訅盒阅茌^差，體外留尾影響功能鍛煉現(xiàn)已較少使用。微型接骨板在放置時(shí)對(duì)骨折塊大小和放置位置有較高要求，否則支撐不夠或影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。各類螺釘是固定關(guān)節(jié)面骨折塊的常用內(nèi)固定裝置。THOMAS等在體外研究中發(fā)現(xiàn)Acutrak無頭加壓螺釘能夠提供最高的固定強(qiáng)度，Herbert釘次之[8]。因此推薦使用Acutrak螺釘進(jìn)行固定。但考慮到Acutrak螺釘最小尺寸為2.8 mm/3.2 mm（頭/尾），對(duì)于骨折塊較小、軟骨及軟骨下骨骨量較少時(shí)，筆者會(huì)選用更小的Herbert釘。對(duì)后外側(cè)柱及滑車后側(cè)存在骨折者，肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)放置的鎖定鋼板能夠提供良好的支撐。因?yàn)楣钦巯薅ㄓ陉P(guān)節(jié)內(nèi)，鋼板長度可適當(dāng)裁剪以減少顯露。

常用的手術(shù)入路包括外側(cè)入路、前外側(cè)入路和肘后經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路[9]。外側(cè)入路操作簡(jiǎn)單、安全、并發(fā)癥較少，但是暴露范圍較少，尤其是對(duì)于滑車及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)暴露不佳，影響復(fù)位和置釘，不適用于累及劃車的Dubberley Ⅲ型骨折。前外側(cè)入路經(jīng)肱二頭肌及肱橈肌間隙進(jìn)入，該入路能充分顯露前方關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位肱骨小頭及滑車骨折塊，并利于經(jīng)關(guān)節(jié)面置釘。也可同時(shí)處理橈骨小頭及冠突的損傷[10]。但該入路手術(shù)難度較大，有損傷橈神經(jīng)及其分支的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的患者，牽開及顯露受限。如果患者同時(shí)合并后外側(cè)柱損傷，放置側(cè)方鋼板會(huì)較困難。而肘后鷹嘴截骨入路操作簡(jiǎn)單，可以完整顯露肱骨遠(yuǎn)端前后結(jié)構(gòu)而不破壞前側(cè)血供。能夠同時(shí)處理橈骨小頭和尺骨冠突的骨折，能夠?qū)翐p傷進(jìn)行處理并放置內(nèi)外側(cè)支撐鋼板。還能夠自由選擇由前向后或是由后向前置入螺釘。既往研究表明，在運(yùn)用同種螺釘固定肱骨小頭和滑車骨塊時(shí)，由后向前置釘能夠提供更大的固定強(qiáng)度。可能前后向置釘與埋頭時(shí)增加骨塊旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和進(jìn)一步減少了軟骨下骨質(zhì)有關(guān)。而鷹嘴截骨入路能夠由后向前置釘，并可觸摸或直視確認(rèn)螺釘不會(huì)突出前側(cè)軟骨面。這一優(yōu)勢(shì)在骨塊粉碎嚴(yán)重，骨量較少時(shí)尤其明顯。鷹嘴截骨入路的爭(zhēng)議在于損傷較大，同時(shí)有截骨骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。因此筆者選擇V形截骨，相較橫行截骨能夠提供更明確的復(fù)位標(biāo)志，有抗旋轉(zhuǎn)的作用，同時(shí)更大的接觸面也更有利于截骨愈合。13例病例截骨皆獲得愈合。對(duì)比張奕等12例采用肘前入路的類似研究，肘關(guān)節(jié)功能預(yù)后沒有差異[10]。這與筆者的經(jīng)驗(yàn)相符。但本研究樣本量較少，缺乏1年以上的遠(yuǎn)期隨訪，對(duì)遠(yuǎn)期功能預(yù)后仍有待檢驗(yàn)。另一方面缺乏系統(tǒng)的前瞻性對(duì)照研究，無法比較各類手術(shù)方式的優(yōu)劣。

綜上所述，通過尺骨鷹嘴截骨入路治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端剪切骨折具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、顯露充分、復(fù)位優(yōu)良、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。與其他手術(shù)方式比較，短期療效令人滿意，但仍需更大樣本量和更長隨訪時(shí)間的對(duì)照研究。