唐清寧 李秀芳 郜 瑩 張莉雪

尖銳濕疣(condyloma acuminatum, CA)是由人乳頭瘤病毒(human papillomavirus ,HPV)感染引起的性傳播疾病(sexually transmitted diseases, STD)。男男性接觸者(men who have sex with men, MSM)通常將肛門作為主要性器官，多性伴和無(wú)保護(hù)肛交極易使肛周及肛管感染HPV。由于多種原因，性病門診MSM肛周肛管CA就醫(yī)人數(shù)逐年增多。MSM人群、發(fā)病部位以及疾病性質(zhì)的特殊性，使性病醫(yī)生對(duì)該人群在問(wèn)診溝通、治療方案選擇及心理支持等方面與普通患者有所差異?，F(xiàn)就2016-2018年我科采用CO2激光聯(lián)合PDT治療MSM肛周肛管CA，對(duì)已經(jīng)完成治療和隨訪的56例患者進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集的56例MSM肛周肛管CA患者均來(lái)自本院皮膚性病門診。年齡17～34歲，平均(25.3±4.0)歲，均未婚。文化程度：初中及以下6例(10.7%)，中專/高中13例(23.2%)，大學(xué)29例(51.8%)，研究生及以上8例(14.3%)。職業(yè)：商人8例(14.3%)，職員14例(25.0%)，學(xué)生11例(19.6%)，干部6例(10.7%)，工人4例(7.1%)，醫(yī)生1例(1.8%)，無(wú)業(yè)12例(21.4%)。被動(dòng)肛交39例(69.6%)，主動(dòng)肛交13例(23.3%)，主被動(dòng)肛交均有4例(7.1%)。同性接觸史時(shí)間最長(zhǎng)14年，最短1年，平均(4.7±3.4)年。

1.2 臨床表現(xiàn) 56例患者均無(wú)其他STD及自身免疫疾病。單純肛周CA 29例(51.8%)，表現(xiàn)為肛門周圍菜花狀或雞冠樣贅生物，疣體數(shù)目5～10個(gè)，直徑0.5～2 cm，5%醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性；單純肛管內(nèi)CA 9例(16.1%)，多是自行探肛時(shí)發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)增生物，查體齒狀線以下可見粟粒大灰白色疣體，部分融合，觸之易出血；肛周合并肛管內(nèi)CA 18例(32.1%)。合并肛周疾?。焊刂軡裾?例(5.4%)，肛裂2例(3.6%)，痔瘡4例(7.1%)。

1.3 方法

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 治療前囑患者排空大便?；颊卟扇∠バ匚?，助手協(xié)助充分暴露疣體位置，用5%醋酸溶液定位病變位置。

1.3.2 CO2激光 用聚維酮碘溶液消毒疣體周圍皮膚或黏膜后，取2%利多卡因?qū)︷囿w局部浸潤(rùn)麻醉。CO2激光祛除肉眼可見疣體，汽化寬度超過(guò)疣體周圍5 mm，深度可達(dá)真皮淺層，徹底燒灼疣體；創(chuàng)面有滲血時(shí)，用激光凝固止血，并用注射用水清潔創(chuàng)面。

1.3.3 PDT治療 CO2激光治療后立即行PDT。根據(jù)皮損面積(單位面積使用劑量38 mg/cm2)將適量的鹽酸氨基酮戊酸散(ALA)新鮮配制成20%溶液。①單純肛周CA，將20% ALA溶液的化妝棉均勻覆蓋創(chuàng)面及超過(guò)周圍1 cm外觀正常的皮膚，避光封包3 h后去除覆蓋物，使用紅光照射儀進(jìn)行光照治療。照射功率密度80 mW/cm2，光斑直徑以完全覆蓋敷藥范圍為宜，照射時(shí)間為20 min。②單純肛管內(nèi)CA，在肛門鏡的引導(dǎo)下，將20%ALA溶液的化妝棉均勻覆蓋術(shù)后創(chuàng)面，隨后將塞有棉花球的安全套緩慢輕柔塞入肛內(nèi)，以營(yíng)造密封環(huán)境。濕敷3 h后將覆蓋物清除，將套有柱狀光纖的套管插入肛周，插入深度取決于創(chuàng)面位置。光纖輸出功率350 mW，照射時(shí)間為20 min。③肛周合并肛管時(shí)，治療需遵循先外后內(nèi)的原則，首先完全祛除肛周疣體后再進(jìn)行肛管內(nèi)的檢查和治療，操作同單純肛周及肛管組。每?jī)纱沃委煏r(shí)間間隔7～10 d，3～4次為一個(gè)療程，治療期間如有新發(fā)疣體可再次激光祛除疣體后立即進(jìn)行PDT；無(wú)新發(fā)疣體者直接進(jìn)行PDT。

1.4 治療前后注意事項(xiàng) 治療前接診醫(yī)師應(yīng)積極與患者溝通，告知患者此病的發(fā)生、發(fā)展及治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。敷藥后盡量減少走動(dòng)，避免藥液移動(dòng)；紅光照射時(shí)出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。治療后清淡高纖維飲食，保持大便通暢，保持肛周清潔干燥。治療及隨訪期間禁止性生活，禁止用力搔抓或探肛行為。同時(shí)，動(dòng)員其性伴接受檢查和治療，避免再次感染。

1.5 隨訪 前1個(gè)月每周復(fù)查1次，以后每2周復(fù)查1次，隨訪時(shí)間為末次治療結(jié)束后3個(gè)月為限。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 56例MSM肛周肛管CA患者均完成治療和隨訪。經(jīng)過(guò)CO2激光聯(lián)合PDT治療一個(gè)療程后，48例痊愈，總?cè)?5.7%。不同部位復(fù)發(fā)情況見表1。

2.2 不良反應(yīng) 56例患者在CO2激光治療時(shí)均無(wú)明顯疼痛及潰瘍發(fā)生。PDT紅光照射時(shí)均出現(xiàn)程度不一的局部疼痛，28.6%(16/56)因無(wú)法忍受疼痛，采用兩步法照射后完成光照(第一步給予功率密度40 mW/cm2照射10 min，第二步調(diào)整功率密度80～85 mW/cm2照射15 min)，其余患者可忍受，完成光照治療。16.1%(9/56)的患者在治療后出現(xiàn)瘙癢、排便疼痛、輕微大便出血，未予特殊處理，均在治療第3～4天緩解，不影響其生活及工作。所有患者均未出現(xiàn)肛管狹窄、肛瘺、感染等不良反應(yīng)。

表1 不同部位復(fù)發(fā)率比較

3 討論

MSM是指與男性有性接觸的男性。多性伴和無(wú)保護(hù)性肛交極易感染HPV，肛周肛管溫?zé)岢睗袂椅恢秒[蔽[1]，是HPV定居的“溫床”，導(dǎo)致CA在MSM人群中有較高的發(fā)病率。HPV潛伏期較長(zhǎng)，在外觀正常的皮膚可能存在感染，傳統(tǒng)治療祛除肉眼可見疣體，并未對(duì)HPV亞臨床及潛伏感染進(jìn)行治療，故CA有較高的復(fù)發(fā)率。臨床上，對(duì)MSM肛周肛管CA的診療一直是重難點(diǎn)。

對(duì)于男性肛周肛管CA患者，性病醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)性行為，尤其是同性性行為史。MSM常將肛門、口腔、腹股溝等視為性器官，應(yīng)對(duì)該人群做到全面查體。在口腔、喉部、直腸等特殊部位發(fā)現(xiàn)疣體時(shí)，需進(jìn)行轉(zhuǎn)診或多學(xué)科聯(lián)合診療。

傳統(tǒng)治療是對(duì)疣體的“點(diǎn)清除”，不能清除HPV潛伏和亞臨床感染；此外，肛周肛管解剖位置特殊，采用單一療法易導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難和疣體的反復(fù)增生，對(duì)此我科采用CO2激光聯(lián)合PDT治療MSM肛周肛管CA。激光迅速準(zhǔn)確祛除疣體，汽化時(shí)可控制范圍及深度，減少對(duì)正常組織的損傷，且不直接接觸皮損，減少醫(yī)源性感染；汽化后的創(chuàng)面利于光敏劑的滲透吸收及紅光穿透，增強(qiáng)PDT效果；此外激光有止血、凝固效果，保護(hù)表層組織并減少HPV種植。PDT是器藥結(jié)合的治療方法。增生活躍的細(xì)胞吸收光敏劑后在紅光照射下促進(jìn)病灶細(xì)胞凋亡、壞死，不僅祛除肉眼可見疣體，還清除HPV亞臨床及潛伏感染；PDT提高局部細(xì)胞免疫功能[2]，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生局部抗病毒免疫反應(yīng)，可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)HPV感染細(xì)胞的防御反應(yīng)，同時(shí)預(yù)防HPV重新感染；此外，紅光照射使皮膚黏膜表面產(chǎn)生溫?zé)岣?，促進(jìn)局部新陳代謝，縮短激光術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。CO2激光聯(lián)合PDT治療肛周肛管CA具有操作方便、對(duì)正常組織損傷小、術(shù)中出血少、愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

本研究復(fù)發(fā)率為14.3%，推測(cè)復(fù)發(fā)原因可能包括①肛管直腸靜脈叢血供豐富，CO2激光祛除疣體時(shí)未掌握深度引起出血，造成病毒擴(kuò)散。②外觀正常的皮膚黏膜可能存在HPV潛伏或亞臨床感染。③肛管解剖結(jié)構(gòu)特殊，該部位敷藥及藥物固定困難，影響藥物吸收。④肛竇縱行皺襞藏有大量病毒，套管光纖太細(xì)不能撐開肛柱縫隙進(jìn)行光照。⑤局部誘發(fā)因素如肛裂、肛周濕疹使皮膚黏膜屏障受損導(dǎo)致HPV自身接種。

PDT治療局部疼痛考慮與照射強(qiáng)度、皮損特征、個(gè)人疼痛閾值相關(guān)[3]，可采用兩步照光法、口服曲馬多、暫停治療、冷噴冷風(fēng)等緩解疼痛[4-6]。術(shù)后瘙癢考慮激光達(dá)真皮層，傷口在愈合時(shí)新生神經(jīng)敏感及肛內(nèi)分泌物刺激，這要求臨床醫(yī)師熟練掌握激光治療時(shí)汽化的范圍和深度。術(shù)后便血，考慮皮損局部血痂脫落或排便時(shí)局部撕裂，術(shù)后流質(zhì)低纖維飲食。重視不良反應(yīng)的發(fā)生，精細(xì)化地實(shí)施不良反應(yīng)的處理措施，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，可明顯改善依從性。

MSM存在不同程度的心理壓力[7]。不良的心理狀態(tài)影響CA的治療和預(yù)后。重視該人群心理健康問(wèn)題，積極溝通的同時(shí)給予針對(duì)性心理干預(yù)，改善不良情緒，提高治愈率。

總之，采取CO2激光聯(lián)合PDT治療MSM肛周肛管CA療效好，輔以有效溝通和心理支持可以提高患者依從性和治愈率，臨床上值得推廣和應(yīng)用。