馮爽，于曉東， 李變?cè)?，邵毅，魏文?qiáng)， 郭秀花，劉芬

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系，北京市臨床流行病學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(馮爽、邵毅、郭秀花、劉芬);100080 北京，北京市海淀區(qū)婦幼保健院 預(yù)防保健科(馮爽、劉芬);456550 河南 林州，河南省林州市腫瘤醫(yī)院(于曉東、李變?cè)?;100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院 流行病室(魏文強(qiáng))

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一。2013年中國腫瘤登記年報(bào)顯示：我國食管癌新發(fā)病例數(shù)為27.7萬例，約占全部腫瘤新發(fā)病例的7.5%，位居惡性腫瘤發(fā)病第6位[1]。河南省林州市(林縣)是世界范圍內(nèi)的食管癌高發(fā)區(qū)[2]。為了解近年來河南省林州市食管癌的流行病學(xué)特征，本研究對(duì)2008～2013年河南省林州市食管癌的發(fā)病率、變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集2008～2013年河南省林州市腫瘤登記處數(shù)據(jù)庫中資料中全部食管癌發(fā)病個(gè)案記錄，即國際疾病分類(International Classification of Diseases, ICD)第10版中編碼為C15.0～C15.9的全部患者信息。從當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)和公安部門獲得各年份分性別的人口數(shù)據(jù)，并將發(fā)病數(shù)據(jù)庫與相應(yīng)的人口數(shù)據(jù)連接，形成分析用基本數(shù)據(jù)庫。

1.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)》中登記質(zhì)量的要求[3]，參照國際癌癥研究中心/國際癌癥登記協(xié)會(huì)(IARC/IACR)對(duì)腫瘤登記數(shù)據(jù)質(zhì)控審核的有關(guān)要求[4-5]，按照病理學(xué)診斷比例(morphological verification percentage,MV%)、只有死亡醫(yī)學(xué)證明書比例(percentage of death certificate only cases,DCO%)、死亡發(fā)病比(mortality/incidence ratio,M/I)等指標(biāo)評(píng)價(jià)腫瘤登記數(shù)據(jù)的完整性。MV比例為89.65%，DCO比例為1.17%，M/I為0.77(表1)。

表1登記數(shù)據(jù)主要質(zhì)控指標(biāo)

Table 1. Main quality control indicators of registration data

YearM/IMV(%)DCO(%)UB(%)MaleFemaleMaleFemaleMaleFemaleMaleFemale20080.890.8191.7386.761.180.490.200.00 20090.800.8489.4386.141.891.240.190.25 20100.750.7890.1884.430.200.970.200.00 20110.710.7592.2988.441.501.510.000.00 20120.730.7192.4989.500.592.750.000.00 20130.750.6992.8088.890.621.320.000.00 Total0.770.7791.4787.331.011.380.100.04

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo) 匯總2008～2013年河南省林州市食管癌發(fā)病數(shù)據(jù)，分別計(jì)算不同性別、年份發(fā)病率，得出粗發(fā)病率。按照年齡組(0-，1-，5-，10-，…，80-，85-)進(jìn)行分層，計(jì)算年齡標(biāo)化率(age-standardized rates，ASRs)。按Segi’s世界標(biāo)準(zhǔn)人口年齡構(gòu)成計(jì)算世界人口結(jié)構(gòu)標(biāo)化發(fā)病率(世標(biāo)率)，根據(jù)2000年中國人口普查的人口構(gòu)成計(jì)算中國人口結(jié)構(gòu)標(biāo)化發(fā)病率(中標(biāo)率)。

1.3.2 Joinpoint回歸分析 Joinpoint模型的擬合采用由美國國家癌癥研究中心開發(fā)的Joinpoint Regression Software(4.5.0.1版本)，該軟件可以擬和計(jì)算年度變化率(annual percentage change , APC)及其95%置信區(qū)間，選擇Grid Search方法判斷變化趨勢(shì)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用permutation檢驗(yàn)判定joinpoint點(diǎn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。本研究中，模型參數(shù)設(shè)置最多允許4個(gè)連接點(diǎn)，以P<0.05為連接點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 食管癌發(fā)病基本情況

2008～2013年間河南省林州市食管癌新發(fā)病例5460例，其中男性3061例，女性2399例，總發(fā)病率為85.98/10萬(男性為93.93/10萬，女性為77.60/10萬)，中標(biāo)率為71.60/10萬，世標(biāo)率為72.46/10萬。食管癌發(fā)病占惡性腫瘤的28.42%，位居首位。發(fā)病率男性高于女性，男性發(fā)病率是女性的1.21倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=49.26，P<0.001)。2008～2013年，食管癌發(fā)病率從88.77/10萬下降至79.67/10萬，中標(biāo)率和世標(biāo)率均呈逐年下降趨勢(shì)(表2)。

表2 2008-2013年間河南省林州市食管癌發(fā)病率(1/10萬)

Table 2. Incidence of esophageal cancer in Linzhou, Henan from 2008 to 2013 (1/105)

YearMaleFemaleTotalCrude rateASR-cnASR-segiCrude rateASR-cnASR-segiCrude rateASR-cnASR-segi200896.10 94.83 95.0381.07 66.18 66.45 88.77 80.04 80.35 200999.07 97.35 98.8879.53 63.36 64.5489.56 78.96 80.22 201092.28 87.95 88.87 80.14 61.74 62.7486.38 73.69 74.54201197.45 89.97 92.5476.86 58.42 59.48 87.43 73.02 74.64201291.72 82.20 83.34 76.63 56.76 56.8484.38 68.81 69.34201387.29 72.32 72.9971.63 48.61 48.6779.67 59.69 60.08 合計(jì)93.9382.3087.5577.6061.9759.3285.9871.6072.46

2.2 食管癌發(fā)病年齡分布

2008～2013年食管癌年齡別發(fā)病率隨年齡增長呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，40歲以下年齡人群發(fā)病率較低，40歲以上人群發(fā)病率隨年齡上升較快。各年齡組發(fā)病率男性均高于女性，見圖1。

圖1 2008-2013年河南省林州市食管癌年齡別發(fā)病率

Figure 1. Age-standardized incidence of esophageal cancer in Linzhou, Henan from 2008 to 2013

2.3 食管癌發(fā)病率時(shí)間變化趨勢(shì)

2008年～2013年，無論男女，發(fā)病率APC下降趨勢(shì)均不明顯，分別是為-1.85%和-2.16%，其中女性APC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男女發(fā)病率APC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。中標(biāo)率、世標(biāo)率每年分別下降5.21%、5.23%，女性下降較男性明顯，見表3。

表3 2008-2013年河南省林州市食管癌發(fā)病趨勢(shì)分析

Table 3. Analysis of incidence trends of esophageal cancer in Linzhou, Henan from 2008 to 2013

VariableGenderAPCAPC 95% CIP-valueCrude rateMale-1.85(-4.11, -0.46)0.091Female-2.16(-3.49, -0.82)0.011Total-1.98(-3.43, -0.51)0.02ASR-cnMale-5.10 (-8.28, -1.80)0.013Female-5.31 (-7.76, 2.78)0.005Total-5.21 (-7.76, 2.60)0.005ASR-se-giMale-5.00 (-8.70, -1.12)0.023Female-5.50 (-8.16, -2.75)0.005Total-5.23 (-8.12, -2.25)0.009

由圖2可知，無論中標(biāo)率和世標(biāo)率，2008～2013年女性發(fā)病率平均年度變化率下降均較男性明顯(左圖為中標(biāo)發(fā)病年度變化率，右圖為世標(biāo)發(fā)病年度變化率)。

為了更清晰地展現(xiàn)各年齡組發(fā)病率隨時(shí)間的變化情況，我們分年齡組進(jìn)行Joinpoint回歸模型擬合。20～44歲組APC為-8.20%，45～65歲組發(fā)病率APC為-3.76%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；65歲+組男性、女性和合計(jì)食管癌發(fā)病率APC分別為-7.33%，-7.04%和-7.17%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

圖2 2008-2013年河南省林州市食管癌發(fā)病年度變化率

Figure 2. APC incidence of esophageal cancer in Linzhou, Henan from 2008 to 2013

表4 2008-2013年河南省林州市各年齡段食管癌發(fā)病趨勢(shì)分析

Table 4. Analysis of incidence trends of esophageal cancer by different age groups in Linzhou, Henan from 2008 to 2013

Age groupMaleFemaleTotalAPCAPC 95% CIP-valueAPCAPC 95% CIP-valueAPCAPC 95% CIP-value20-44-20.36 (-40.93,7.36)0.10 6.00 (-14.32,31.11)0.49 -8.20 (-24.81,12.09)0.30 45-64-2.75 (-8.50,3.36)0.27 -5.32 (-12.89,2.90)0.14 -3.76 (-9.12,1.90)0.14 65+-7.33 (-9.78,4.83)0.001 -7.04 (-10.95,2.95)0.009 -7.17 (-8.77,-5.54)<0.001

3 討 論

食管癌在不同國家或地區(qū)的發(fā)病率差異較大，在發(fā)展中國家尤為廣泛流行。2012年河南省林州市食管癌發(fā)病率為84.38/10萬，世標(biāo)率為77.69/10萬，而同期全球食管癌發(fā)病率為9.1/10萬，世標(biāo)率為9.0/10萬[7]，林州市較全球水平高8.63倍。因此，食管癌仍是危害河南省林州市居民的主要惡性腫瘤。

本研究表明，20歲之前食管癌發(fā)病率為0，之后隨著年齡的增高而升高，尤其40歲之后上升速度明顯，直至80～85歲以上高年齡組達(dá)到峰值。男性和女性的年齡別變化趨勢(shì)基本一致，60歲以上男性發(fā)病率驟然升高，此后亦呈明顯上升趨勢(shì)，而女性發(fā)病率驟然升高發(fā)生在65歲以后，此后發(fā)病率呈平穩(wěn)增高態(tài)勢(shì)。江蘇省揚(yáng)中市及浙江省的年齡別發(fā)病率分別在75～80歲和80～85歲達(dá)到高峰后出現(xiàn)明顯下降[8-9]，與本研究結(jié)果基本一致，可見食管癌高危人群為老年人，40～60歲為篩檢重點(diǎn)人群。

2008～2013年，河南省林州市食管癌發(fā)病呈逐年下降趨勢(shì)，世標(biāo)發(fā)病率從91.14/10萬下降至67.85/10萬，每年下降5.23%。相比于其他研究，2000～2011年，我國食管癌世標(biāo)發(fā)病率每年下降3.2%[10]，2003～2012年，河北磁縣世標(biāo)發(fā)病率每年下降1.13%[11]，林州市較全國乃至同為食管癌高發(fā)區(qū)的河北磁縣發(fā)病水平下降幅度大。由此可見，我國部分高發(fā)地區(qū)食管癌發(fā)病趨勢(shì)與本研究相似，但降幅低于林州市?？v向比較發(fā)現(xiàn)，1988～2003年林州市食管癌世標(biāo)發(fā)病率每年下降2.59%[12]， 2008～2013年下降幅度約為其2倍。筆者分析其原因可能為：1)林州市于1972年提出的五項(xiàng)綜合性預(yù)防措施[13]，即防霉、去胺、改變不良飲食習(xí)慣、改造有害生活環(huán)境和改良飲食營養(yǎng)衛(wèi)生的病因?qū)W預(yù)防研究落實(shí)到了具體層面，例如2000年林州市姚村鎮(zhèn)90%的村民吃上了深井水，2012年全鎮(zhèn)改造深水設(shè)置56個(gè)，改造水窖100余個(gè)[14]等等，這些措施均明顯減少了居民體內(nèi)致癌性亞硝胺和霉菌毒素的暴露水平，并通過倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣增加了維生素等保護(hù)因素，有效降低食管癌發(fā)生率。林縣居民食管癌的標(biāo)化發(fā)病率2003年與1980年相比,男性下降了56.33%，女性下降了45.07%，取得了顯著預(yù)防效果[15]。2)政府政策支持：2003年衛(wèi)生部頒布了《中國癌癥規(guī)劃綱要(2004～2010年)》，在此綱要的引導(dǎo)下，于惡性腫瘤高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的食管癌篩查及早診早治工作起步。3)開展早篩、早診、早治：2009年河南省啟動(dòng)了國家食管癌賁門癌胃癌早診早治項(xiàng)目[16]，提前發(fā)現(xiàn)潛在的食管賁門及胃部的早期病變和早期癌患者。2005～2008年林州市共篩查目標(biāo)人群8 280例，發(fā)現(xiàn)食管癌患者53例，檢出率0.6%，癌前病變(重度不典型增生)117例，檢出率1.4%[17]。2009～2010年林州、輝縣、濟(jì)源三市共篩查13 071人，檢出率2.82%，其中林州272例治療患者治療率為64.34%[18]。國內(nèi)學(xué)者劉志才等[19]對(duì)河南省林州市6 048例40～69歲高危人群進(jìn)行內(nèi)鏡篩查發(fā)現(xiàn)，食管癌及癌前病變的檢出率為0.59%和1.37%，高于四川省南部縣[20]、鹽亭縣[21]和山東省肥城市[22]的檢出率?？赡茉?yàn)椋?)林州市食管癌現(xiàn)患率高，疾病負(fù)擔(dān)重；2)醫(yī)務(wù)人員篩檢技術(shù)及診斷水平高；3)篩檢覆蓋人群依從性較好。經(jīng)過近40年的預(yù)防實(shí)踐及食管癌高發(fā)區(qū)的高危篩查的廣泛開展，食管癌的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)。

綜上，雖然河南省林州市食管癌的發(fā)病率下降幅度較全國平均水平明顯，但由于發(fā)病率高，5年生存率僅為34.6%[23]，食管癌的疾病負(fù)擔(dān)仍然十分嚴(yán)重。因此，應(yīng)繼續(xù)做好三級(jí)預(yù)防，開展有針對(duì)性的防治措施，提高人群防治知識(shí)知曉率，養(yǎng)成健康的生活方式，合理膳食，同時(shí)在高危人群中推廣食管癌內(nèi)鏡碘染色指示活檢普查，以達(dá)到早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低河南省林州市食管癌的發(fā)病率和死亡率。

作者聲明：本文第一作者對(duì)于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測(cè)系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測(cè)；

同行評(píng)議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。