孫祖剛，王哲，劉碩，陳懷安，苗文隆

075000 河北 張家口，河北北方學院 研究生部(孫祖剛)075000 河北 張家口，河北北方學院附屬第一醫(yī)院 泌尿外科(王哲，劉碩，陳懷安，苗文隆)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起老年男性排尿障礙的常見泌尿系良性疾病之一[1]。尿路上皮癌多發(fā)生于膀胱，原發(fā)于前列腺且合并前列腺增生者較為罕見。我科近期收治1例，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

患者，男，79歲。主因“尿頻、尿急、排尿困難23天，加重1天”于2018年1月6日入院。23天前患者受涼后出現(xiàn)尿頻、尿急，夜尿次數(shù)多達5～6次，同時出現(xiàn)排尿困難、排尿等待、尿線變細、尿分叉、尿不盡感，不伴有明顯肉眼血尿、膿尿及尿痛，無發(fā)燒及腰痛。發(fā)病后就診外院行相關(guān)檢查后診斷為：前列腺增生，患者要求保守治療，給予對癥處理后癥狀有所好轉(zhuǎn)。1天前再次因排尿困難，就診于我科。既往無其他特殊病史，近期無明顯體重減輕，無咳嗽、咯血。平素愛吸煙，長期務農(nóng)，無從事皮革、橡膠、油漆等工作病史。行國際前列腺癥狀評分(International Prostate Sympton Score,IPSS)：17分。查體：腹軟，全腹無壓痛，未捫及明顯包塊；直腸指診：肛門括約肌無松弛，前列腺II度增大，中央溝變淺，表面光滑，質(zhì)如鼻尖，未觸及質(zhì)地硬結(jié)節(jié)，無壓痛，指套無血染。泌尿系彩超：前列腺約6.2cm×6.9cm×6.0cm，邊緣規(guī)整，內(nèi)回聲不均勻；排尿后膀胱殘余尿量487ml；雙腎積水；余雙側(cè)輸尿管、膀胱未見異常。尿動力學檢查：最大尿流率為9mL/s，逼尿肌功能正常。查腎功能正常；尿常規(guī)(-)；血清前列腺特異抗原(prostate specific antigen,PSA)2.37ng/mL。結(jié)合相關(guān)檢查初步診斷：前列腺增生。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌癥，故經(jīng)尿道行前列腺等離子電切術(shù)，術(shù)中見：尿道、膀胱粘膜光滑，無明顯充血、水腫，膀胱內(nèi)未見異物、結(jié)石及新生物。術(shù)后病理提示(見圖1、2)：前列腺增生伴前列腺浸潤性高級別尿路上皮癌，免疫組化：CK(+)，CK20(部分+)，CK5/6(-)，CK7(部分+)、Ki-67(+25%～50%)，P504S(+)，P63(+)，PSA(-)。建議行膀胱鏡膀胱隨機活檢，患者均拒絕，未行任何后續(xù)治療。3月后來院復查患者排尿通暢，行尿動力學檢查：最大尿流率為15mL/s。膀胱鏡檢查(日本OLYMPUS膀胱鏡)：尿道膀胱未見明顯新生物。肝膽胰脾雙腎彩超、胸部CT未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移灶。盆腔CT未發(fā)現(xiàn)前列腺侵及征象及盆腔淋巴結(jié)腫大。

圖1病理肉眼觀：(前列腺)灰粉碎組織一堆，總體積4×3×3cm

Figure 1. In the pathological and macroscopic view: (prostate) a pile of ash, crushed tissue, total volume=4×3×3 cm

圖2病理切片鏡下觀：癌細胞為短梭形，呈巢狀(黑色箭頭)，細胞核深染，可見核分裂象，浸潤性生長(紅色箭頭)(HE×40)

Figure 2. In the pathological and microscopic view: cancer cells are short, fusiform, and nested (as indicated by the black arrows). Cell nucleus is deep blue, showing a mitotic image and invasive growth (as indicated by the red arrows)(HE×40)

2 討 論

隨著社會人口不斷老齡化，BPH發(fā)病率逐漸增高，合并前列腺癌的患者也不斷增加。前列腺癌已成為威脅我國老年男性生命健康的常見泌尿系惡性腫瘤[2]。95%以上的前列腺惡性腫瘤為腺癌，原發(fā)性前列腺尿路上皮癌約占1%～4%[3]。隨著PSA篩查的普及，以及經(jīng)過直腸指檢，臨床工作中前列腺癌容易被發(fā)現(xiàn)，行進一步穿刺活檢明確，可及時給予治療。而原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的臨床表現(xiàn)無特異性，影像學檢查多無明顯異常發(fā)現(xiàn)，尿道鏡檢查尿道粘膜無異常，直腸指檢無典型前列腺癌表現(xiàn)[4]。PSA 不升高，并且該指標在診斷低分化前列腺腺癌和前列腺尿路上皮癌時缺乏特異性[5],故臨床中容易被忽視，大多數(shù)行電切術(shù)后病理檢查才發(fā)現(xiàn)。病理鏡下常表現(xiàn)為：癌細胞為多邊形或短梭形,呈巢狀或條索狀排列,細胞核深染,核分裂象易見,部分癌細胞胞質(zhì)稍空亮。Varinot等[6]認為PSA(-)、PSAP(-)、P504S(+)、CK7(+)、 CK20(+)和P63(+)更有助于診斷與鑒別原發(fā)尿路上皮癌。也有文獻報道，原發(fā)性前列腺尿路上皮癌發(fā)展至晚期時直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)地變硬或可觸硬結(jié)。在癌浸潤破壞正常腺泡過程中，也會導致血清PSA的升高[7]。本例報道患者就診時主要以排尿困難，無血尿等，各項檢查符合前列腺增生的初步診斷，術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)膀胱、尿道病變。術(shù)后病理：癌細胞為短梭形，呈巢狀排列，細胞核深染，可見核分裂象。免疫組化：PSA(-)、CK20(+)、CK7(+)、P504S(+)、P63(+)，故符合原發(fā)性尿路上皮癌診斷?？梢?原發(fā)性前列腺尿路上皮癌若合并BPH極易誤診，應引起警惕。

臨床工作中，該病還需與繼發(fā)性前列腺尿路上皮癌進行鑒別，因兩者的治療方案截然不同。膀胱尿路上皮癌治療原則僅適用于繼發(fā)性前列腺尿路上皮癌，而原發(fā)前列腺尿路上皮癌無明確治療方案[3]。繼發(fā)腫瘤大多來源于膀胱尿路上皮癌侵犯或通過尿液種植至前列腺。鑒別需結(jié)合病史等相關(guān)檢查；原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的癥狀不典型，常表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，不易早期診斷，臨床上初步診斷常誤診為前列腺增生，多在術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)。而繼發(fā)性前列腺尿路上皮癌臨床上常表現(xiàn)為肉眼血尿，也可發(fā)生排尿困難甚至血凝塊阻塞致尿潴留，行膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)多有原發(fā)病灶。若膀胱鏡檢查膀胱內(nèi)未見癌變情況，應隨機活檢，排除膀胱原位癌。反之，如果發(fā)現(xiàn)前列腺尿路上皮癌，應常規(guī)行尿道膀胱鏡檢查，其不僅能了解前列腺增是否存在占位性病變，還可觀察膀胱內(nèi)病變情況，從而區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性前列腺尿路上皮癌，但早期病例發(fā)現(xiàn)仍很困難，診斷上仍需術(shù)后病理明確。所以，對于前列腺癌或膀胱癌單發(fā)病人，需密切隨訪，及時發(fā)現(xiàn)另一種癌存在的可能。為防止漏診，當考慮膀胱尿路上皮癌的診斷時，應常規(guī)行前列腺查體及前列腺彩超，對可疑患者可行穿刺活檢[8]?？傊谂R床工作中BPH與原發(fā)性前列腺尿路上皮癌有下尿路梗阻癥狀的共同臨床特性，早期不易鑒別，因此對于前列腺增生而PSA正常的患者，若下尿路梗阻癥狀嚴重且病情進展較快，需高度警惕BPH合并原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的可能[9]。

目前，原發(fā)性前列腺尿路上皮癌沒有明確統(tǒng)一的治療方案。延長患者生命仍需早期診斷和根治性切除術(shù)。無浸潤的尿路上皮癌患者經(jīng)根治性膀胱前列腺切除術(shù)，其存活率能達到100%，若腫瘤侵犯前列腺基質(zhì)或尿道,則患者5年生存率只有45%[10]。也有學者認為根治性手術(shù)適用于前列腺基質(zhì)受浸潤者，若病灶局限在黏膜則可行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)后輔助常規(guī)甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑全身化療能效防止腫瘤復發(fā)，提高生存率[11]。也有研究表明吡柔比星膀胱灌注化療亦能防止腫瘤復發(fā)[12]。另外,原發(fā)性前列腺尿路上皮癌為激素非依賴性腫瘤，故內(nèi)分泌治療無效，以順鉑、吉西他濱為主的全身化療耐受性較好，可提高部分患者的生活質(zhì)量并延長生存時間。晚期尿路上皮癌的治療效果較差，預后不理想[6]。Angulo 等[5]對12例晚期患者隨訪統(tǒng)計，其平均生存時間為 24.1個月。本例報道患者行前列腺電切后，未再行進一步根治術(shù)及放化療，術(shù)后3月復查無異常，仍存活至今。臨床上，癌癥患者的預后往往與其分期密切相關(guān)。但關(guān)于原發(fā)性前列腺尿路上皮癌的分期目前尚無統(tǒng)一標準，Hardeman等[13]結(jié)合其起源部位及進展方式提出相應分期：I期：前列腺主要導管、尿道部的原位癌；II期，癌組織侵及腺泡但未突破基底膜；III期:癌組織浸潤前列腺基質(zhì)。故按此標準，本病例屬I期。對于處于I期的原發(fā)性前列腺尿路上皮癌單純行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療可能獲得根治效果，術(shù)后可不給予化療等輔助治療，減輕病人經(jīng)濟、精神負擔。但這還需更多病例加以驗證。

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