張明菊，李菊蘭，黎志強

614000 四川 樂山，武警四川省總隊醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科

鼻部內翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papillma，NIP)屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔腫瘤的0.5%～4.7%，好發(fā)單側，以中年男性多見，具有易復發(fā)、破壞性生長方式及多次手術后易惡變等特征[1]，術前影像學檢查(包括CT和MRI)對于腫瘤生發(fā)中心的判斷及術式的選擇具有重要作用,手術的關鍵點也在于對腫瘤根基部的處理?，F(xiàn)將我科2015-2017年間28例鼻部內翻性乳頭狀瘤患者的臨床病歷資料行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

28例鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者中，男22例，女6例，年齡：16～76歲，平均47.5歲，病程6月～15年，均為單側發(fā)病，臨床癥狀以鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙、鼻出血、溢淚為主；其中鼻塞24例，流膿涕20例，嗅覺障礙20例，鼻出血致中度貧血2例，溢淚2例。所有病例術前均行鼻竇冠狀位+軸位+矢狀位CT平掃、鼻內鏡檢查。對于腫瘤根基部彌漫或難以判斷者、腫瘤壓迫侵犯范圍較廣泛者及竇腔內病變難以辨別囊實性者行鼻竇MRI檢查。

1.2 術前分期

采用Krouse(2000)[2]臨床分級標準,根據(jù)術前影像學檢查進行評估，T1期位于鼻腔，T2期位于篩竇或上頜竇口附近，T3期位于上頜竇前、內、下壁或額竇、蝶竇，T4期侵犯周圍結構；本組病例T1期 2例，T2期20例，T3期6例(圖1A-C)。其中復發(fā)后再次手術1例；合并霉菌感染1例。結合鼻竇CT及MRI評估病變范圍、分期及定位根基部位，選擇相對應的手術方式。

1.3 麻醉和手術方式

麻醉方式均采用經(jīng)口插管全身麻醉，術中均采用控制性降壓以減少術中出血量。手術方式：單純內鏡手術22例，其中T1期2例，T2期20例，術中驗證生發(fā)中心位于上鼻甲2例，前篩14例，后篩4例，眶紙板與上頜竇頂后內側交界處2例；22例腫瘤根基部均與術前CT及MRI定位判斷吻合；鼻內鏡聯(lián)合淚前隱窩入路手術4例，其中生發(fā)中心位于上頜竇外側壁2例，位于頂壁即眶底1例，位于后壁1例，4例腫瘤根基部均與術前CT及MRI定位判斷符合。鼻內鏡下鼻腔鼻竇腫瘤切除聯(lián)合Caldwell-luc入路手術 T3期患者1例，術前CT及MRI考慮為多中心起源，骨質病變廣泛；術中驗證其累及前組篩竇、上頜竇前壁、后壁、外側壁、下鼻甲；鼻內鏡聯(lián)合眉弓入路額竇開放1例,術前影像學判定其發(fā)中心位于額竇后壁，與術中驗證相符合。術中對于腫瘤基底部均予磨磚及電燒處理，安全邊界0.5cm以上。

2 結 果

28例患者術中徹底清理可視范圍下的腫瘤，術后均病理診斷為內翻性乳頭狀瘤，隨訪6月～1年，結果：痊愈20例，復發(fā)8例，T2期7例(35.0%)，T3期1例(16.7%)，總復發(fā)率28.6%(圖1D-I)。

圖1術前和術后影像與病理圖片

A.右側篩竇內翻性乳頭狀瘤內鏡圖像；B.右側篩竇內翻性乳頭狀瘤CT表現(xiàn)；C.右側篩竇內翻性乳頭狀瘤取下組織；D.右側篩竇內翻性乳頭狀瘤術后半年內鏡圖像；E.右側篩竇內翻性乳頭狀瘤術后半年內鏡圖像；F.左側額竇內翻性乳頭狀瘤CT，額竇內可見增生骨質；G.左側額竇內翻性乳頭狀瘤MRI；H.左側額竇內翻性乳頭狀瘤術后半年CT；I.左側額竇內翻性乳頭狀瘤術后半年內鏡圖像；

Figure 1. Patients image data pre- and post-operation

A. Endoscopic images of right ethmoidal inverted papilloma; B. CT findings of right ethmoidal inverted papilloma; C. Tissue from right ethmoidal inverted papilloma; D. Endoscopic image of right ethmoidal inverted papilloma half a year after surgery; E. Endoscopic image of right ethmoidal inverted papilloma half a year after surgery; F. CT findings of left frontal inverted papilloma. Proliferative bone could be seen in frontal sinus; G. MRI of left frontal inverted papilloma; H. CT of left frontal inverted papilloma half a year after surgery; I. Endoscopic image of left frontal inverted papilloma half a year after surgery.

3 討 論

NIP于1854年由Ward最先報道，1938年Ringertz觀察發(fā)現(xiàn)其是一種上皮向腫瘤間質生長的乳頭狀瘤，并最早稱之為“內翻性乳頭狀瘤”[1]；其發(fā)病機制目前尚不明確，可能與人乳頭狀瘤病毒(human papillom virus，HPV)感染有關，其中HPV16、18型可能與鱗狀細胞癌密切相關[3-4]。NIP是鼻腔鼻竇中最常見的良性腫瘤，臨床上有復發(fā)傾向，復發(fā)率約占5%～47%，其中惡變率約占7%[5]，在影像學上具有特異性和重要的診療價值；其CT常表現(xiàn)為單側軟組織密度影，局部骨質增生可有破壞、重塑、鼻竇間隔模糊，腫瘤起源處往往具有骨質增生[6]，MRI上往往呈現(xiàn)特異性腦回征樣改變，沿著“腦回溝”逆向追溯往往能找到腫瘤起源處[7-9]，這對于NIP生發(fā)中心的判斷及術式選擇具有重要價值。病理學檢查是診斷NIP的金標準。手術原則是徹底切除腫瘤病變，避免復發(fā)，而其關鍵點就在于對腫瘤根基部的處理，各種手術路徑的選擇也都是圍繞著如何優(yōu)化暴露和處理腫瘤的根基部為中心而實施。常見術式包括常規(guī)鼻竇開放式入路、淚前隱窩入路、Caldwell-luc入路、鼻腔外側壁切除、經(jīng)鼻腔和鼻外切口雙進路[10]等。我科總結28例NIP進行不同手術入路的病例資料，也發(fā)現(xiàn)不同的病例需要采用個體化治療方案，根據(jù)生發(fā)中心的部位及腫瘤范圍的分期選擇不同的手術進路。

本組病例中腫瘤總復發(fā)率約為28.6%。通過隨訪觀察患者術后復發(fā)部位，并對比術中確定的腫瘤根基部發(fā)現(xiàn)，二者高度相符，說明生發(fā)病灶切除不徹底是術后復發(fā)的根本因素[11]，故術中確定和處理根基部是術后復發(fā)與否的關鍵。Landsberg[12]認為，盡管病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常<1.5cm，故術中能否清晰地暴露腫瘤根基部并將其徹底清除的臨床意義高于腫瘤侵及的范圍。臨床上發(fā)現(xiàn)，對于病變范圍廣泛的患者，不僅需尋找到根蒂部徹底切除，也需完整切除腫瘤侵及范圍，將可疑病變處徹底切除并利用單極電凝或等離子處理局部。

總結上述病例體會：①術前評估對NIP具有指導意義，包括術前病理、內鏡、CT及MRI等；需評估腫瘤的范圍、生發(fā)中心的位置、了解是否合并竇腔阻塞性改變、霉菌、息肉病變等。②手術的關鍵在于腫瘤根基部的處理，術前認真閱片定位，術中仔細尋找腫瘤生發(fā)中心，徹底切除，并用金剛砂磨磚磨平骨質增生處，電凝或等離子處理局部至周圍正常粘膜0.5cm處。③術后密切隨訪觀察，若有復發(fā)盡早處理并密切隨訪。總之，鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤摘除具有視野清晰、復發(fā)率低、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、方便術后復查隨訪等優(yōu)點，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤需根據(jù)分期及不同病變部位選擇不同手術入路,術后需嚴格隨訪觀察，若有復發(fā)需盡早切除并電凝或等離子行病變處局部治療。

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