華長軍，彭軍，祝靈，陳婭，汪為

400060 重慶，重慶市第六人民醫(yī)院 康復(fù)科

近年來，惡性腫瘤的患病率呈進(jìn)一步上升趨勢，且隨著人口老齡化的加劇，惡性腫瘤已經(jīng)成為影響人類生命健康的重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。晚期惡性腫瘤患者在生命的終末期，要遭受疾病引發(fā)的身體上的各種疼痛、失能以及面對死亡不斷逼近的恐懼、痛苦、無助等精神上的極端折磨，生存質(zhì)量極其低下[3-4]。腫瘤患者及家屬面對死亡多采取回避、逃避的態(tài)度，不能直面死亡，大量的醫(yī)療資源被用在延長終末期惡性腫瘤患者最后的死亡過程中[5-6]。歐美發(fā)達(dá)國家普遍設(shè)有專門機(jī)構(gòu)，為晚期惡性腫瘤患者提供臨終關(guān)懷及姑息治療等服務(wù)，緩解患者痛苦、幫助患者在臨終階段獲得舒適和安詳?shù)恼兆o(hù)[7-8]。在我國臨終關(guān)懷的相關(guān)研究也越來越受到大家的關(guān)注，本研究對100例2015年1月至2017年12月在重慶市第六人民醫(yī)院康復(fù)科住院的晚期惡性腫瘤患者進(jìn)行了調(diào)查研究，以期了解晚期惡性腫瘤患者對臨終關(guān)懷服務(wù)的期望和需求以及對死亡真實(shí)心理態(tài)度，為開展晚期惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)及死亡教育提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，隨機(jī)選取2015年1月至2017年12月在重慶市第六人民醫(yī)院康復(fù)科住院晚期惡性腫瘤患者100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤，包括原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤，且屬于腫瘤終末期；②年齡≥18周歲；③患者預(yù)期生存期<6個月；④患者對自身腫瘤病情知情；⑤患者意識清醒、具有正常的語言交流能力、能明確表達(dá)自身情緒感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間不足1周或1周內(nèi)死亡患者；②不配合或因病情進(jìn)展不能繼續(xù)參與研究者。

1.2 問卷調(diào)查

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對患者一般資料、疾病信息、對臨終關(guān)懷的期望和需求進(jìn)行調(diào)查。問卷的主要內(nèi)容包括：①患者一般資料：包括性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)能力、宗教信仰、醫(yī)療付費(fèi)方式等；②疾病信息：包括腫瘤類型、部位、腫瘤分期、發(fā)病年限、疼痛情況、生活自理能力等；③臨終關(guān)懷服務(wù)期望與需求：包括對臨終關(guān)懷服務(wù)的了解情況，對醫(yī)護(hù)、家屬陪伴、心靈關(guān)懷等的需求，對臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)提供者、服務(wù)態(tài)度的需求等。

1.3 死亡認(rèn)知態(tài)度評價

采用中文版死亡態(tài)度描繪量表修訂版本(death attitude profile-revised, DAP-R)評估患者對死亡的真實(shí)心理感受。該量表包含死亡焦慮恐懼、死亡逃避、自然死亡接受、趨近死亡接受、逃離死亡接受5個維度，共計(jì)32個測評條目，采用Likert 5級評分法(1=非常不同意，2=不同意，3=不確定，4=同意，5=非常同意)對被調(diào)查者的死亡態(tài)度進(jìn)行評價，得分越高表明被評價者對該維度的認(rèn)同度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

符合入組條件的患者100例，其中男64例、女36例，男女性別比1.78:1，年齡37～91歲，平均(67. 7±12. 9)歲；具體詳見表1。

表1晚期惡性腫瘤患者基本情況

Table 1. Basic information of patients with advanced malignant tumors

VariableNo.Constituent ratio (%)VariableNo.Constituent ratio (%)SexPayment methods Male6464.0 Self-paying1616.0 Female3636.0 NCMS5555.0Age (year) Medical insurance2929.0 < 4066.0Religious belief 41～601818.0 Yes4151.0 61～804343.0 No5959.0 >803333.0Types of diseasesEducation Lung cancer2121.0

(Table 1 continues on next page) (continued from previous page)

VariableNo.Constituent ratio (%)VariableNo.Constituent ratio (%) Junior high school and below4141.0 Esophageal cancer1717.0 High school/technical secondary school3434.0 Gastric cancer2828.0 Junior college and above2525.0 Colorectal cancer2323.0Marital status Liver cancer55.0 Widowed/divorced3737.0 Pancreatic cancer33.0 Married6363.0 Others33.0

2.2 晚期惡性腫瘤患者對臨終關(guān)懷服務(wù)的需求現(xiàn)狀

有90%的晚期惡性腫瘤患者臨終關(guān)懷服務(wù)很有意義和有需求；醫(yī)療服務(wù)中，選擇配合治療最多(43.0%)；有73%的患者迫切或非常迫切需要家人陪伴；有59%的患者迫切或非常迫切需要親友探視；多數(shù)患者認(rèn)為臨終關(guān)懷服務(wù)應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展(55.0%)；有90%以上的患者認(rèn)為臨終關(guān)懷服務(wù)的內(nèi)容應(yīng)該包括基礎(chǔ)醫(yī)療、醫(yī)療咨詢、鎮(zhèn)痛、心理關(guān)懷、康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容；有超過95%的患者認(rèn)為臨終關(guān)懷服務(wù)的提供者應(yīng)該為臨床?？漆t(yī)師和?？谱o(hù)師。見表2。

表2晚期惡性腫瘤患者對臨終關(guān)懷服務(wù)的需求情況

Table 2. Demand for hospice care in patients with advanced malignant tumors

VariableNo.Constituent ratio (%)VariableNo.Constituent ratio (%)Attitude towards hospice careHospice care location Very meaningful9090.0 Medical institutes5555.0 Moderate88.0 Pension institutes88.0 Meaningless22.0 Home3737.0Medical servicesContent of hospice care (person-time) Positively accepted3535.0 Basic medical treatment9090.0 Accepted4343.0 Medical consultation9292.0 Not accepted2222.0 Analgesia9494.0Family company Psychological care9999.0 Very urgently request5050.0 Rehabilitation nursing9696.0 Urgently request2323.0 Other88.0 Not urgently request1414.0Hospice care providers (person-time) No request1313.0 Specialists100100.0Visit from friends Clinical nurse specialists9595.0 Very urgently request2626.0 Community care physicians6262.0 Urgently request3333.0 Psychologists8787.0 Not urgently request1010.0 Volunteers3838.0 No request3131.0 Others1515.0

2.3 晚期惡性腫瘤患者對死亡態(tài)度評分

本研究中大多數(shù)患者對死亡持中立態(tài)度，自然接受維度均分最高(3.3分)，其次為趨近接受維度(3.2分)，再次為死亡焦慮恐懼維度和逃離接受維度(2.7分)，逃避維度均分最低(2.4分)。見表3。

表3晚期惡性腫瘤患者死亡態(tài)度評分

Table 3. Attitude towards death in patients with advanced malignant tumors

Dimension Number of entriesLowest scoreHighest scoreMean score (x±s)Mean dimension score (x±s)Death Attitude Profile 327311492.6±9.52.9 Fear of Death662716.0±5.42.7 Death Avoidance541812.1±3.42.4 Neutral Acceptance582516.7±3.83.3 Approach Acceptance10205031.6±7.63.2 Escape Acceptance682516.3±2.82.7

3 討 論

近年來，我國惡性腫瘤的發(fā)病率呈高發(fā)趨勢，雖然現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)在不斷的進(jìn)步，但絕大部分惡性腫瘤患者也僅僅能做到延緩病情、延長生存期。晚期惡性腫瘤患者在生存質(zhì)量不斷下降、死亡不斷逼近的極度痛苦中度過人生的最后階段，身體和精神上都承受著巨大痛苦[9-10]。與此同時，在面對終末期惡性腫瘤患者時，醫(yī)護(hù)人員及家屬不能真正了解腫瘤患者的真實(shí)需求以及對待死亡的態(tài)度，患者家屬往往不能直面死亡，不愿提及死亡的話題，面對死亡多采取否定、逃避的態(tài)度，使得很多生命終末期患者得不到應(yīng)有的臨終照護(hù)，在臨終階段不能舒適、安詳?shù)仉x開，不能使寶貴、有限的醫(yī)療資源得到有效地利用。臨終關(guān)懷以減輕臨終患者身心痛苦、提高終末期生存質(zhì)量、保持臨終患者的起碼人格和生命尊嚴(yán)為目的，最終使患者及家屬以良好、平和的心態(tài)坦然面對和接受死亡[11-12]。

本次研究結(jié)果中的晚期惡性腫瘤患者主要表現(xiàn)有以下特點(diǎn)：男性患者占多數(shù)，男女性別比1.78:1；老年患者為主：60歲以上老年患者占76%，其中80歲以上超高齡患者占33%；受教育程度偏低：初中及以下文化程度者占41.0%；41%的患者明確表示有宗教信仰；腫瘤類型的前五位為：胃癌、結(jié)直腸癌、肺癌、食管癌和肝癌。本調(diào)查結(jié)果顯示：在晚期惡性腫瘤患者中，臨終關(guān)懷服務(wù)的實(shí)際需求量很大，有90%的患者認(rèn)為臨終關(guān)懷服務(wù)很有意義和有需求；傳統(tǒng)觀念普遍認(rèn)為病人應(yīng)該在家中安然離世，在本研究中仍有35%的患者在疾病終末期選擇積極配合治療；絕大多數(shù)患者都非常迫切或迫切需要家人陪伴以及親友探視，這說明生命終末期患者對治療、護(hù)理等方面的需求已經(jīng)不是最主要需求了，而非常需要家人、親友的陪伴等心理關(guān)懷方面的照護(hù)[13-14]，這也客觀反映了惡性腫瘤臨終患者的心理需求沒有得到真正滿足，提示在護(hù)理工作中應(yīng)當(dāng)加大對患者家屬的健教工作，多陪伴患者，使患者能寧靜、安然地離世。

本研究中大多數(shù)患者對死亡持中立態(tài)度，已經(jīng)比較容易接受死亡。受中國傳統(tǒng)文化的影響，死亡一詞在國人心中一直比較避諱，而本研究中的晚期惡性腫瘤患者中老年患者占絕大多數(shù)，老年人對死亡話題就更加避諱[15-16]。但本研究中，由于是晚期惡性腫瘤患者，對自身的疾病和預(yù)后狀況已經(jīng)有了足夠充分的認(rèn)識，本組患者對自然死亡接受程度效高，多數(shù)患者選擇趨近死亡接受，也有很多患者對死亡產(chǎn)生一定程度的焦慮和恐懼，選擇逃離死亡接受和逃避死亡的最少，晚期惡性腫瘤患者對死亡更多地表現(xiàn)為接受和坦然[17-18]。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突；

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測；

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。