楊穎

湖州市中醫(yī)院，浙江 湖州 313000

室性早搏是一種臨床常見(jiàn)的心律失常，在正常的健康人和各類心臟病的患者中都有可能發(fā)生[1]，是冠心病常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是引起冠心病加重、惡化甚至死亡的重要因素，其發(fā)生與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌供血不足，缺血部分心肌代謝異常，心肌電活動(dòng)紊亂，心室肌細(xì)胞應(yīng)激敏感性增高有關(guān)[2]。藥物療法仍是目前主要的治療方法，但臨床常用的Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物治療室性早搏有致心律失常作用，不良反應(yīng)多，并有潛在危險(xiǎn)性，限制了臨床應(yīng)用。冠心病室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔忡范疇，《內(nèi)經(jīng)》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，所以冠心病室性早搏最常見(jiàn)表現(xiàn)為心悸和失眠。子午流注納子法是一種按十二地支時(shí)間的推移，同時(shí)配合十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行順序取穴施治的方法。本課題實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)針刺的基礎(chǔ)上，采用隨機(jī)對(duì)照研究，選擇了旺于午時(shí)所開(kāi)的心經(jīng)原穴神門(mén)穴，并配合使用中藥安神護(hù)目眼罩，采取綜合養(yǎng)心安神技術(shù)治療冠心病室性早搏失眠患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2016年1月1日—12月31日心血管內(nèi)科門(mén)診及住院患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組各35例，實(shí)驗(yàn)組男17例，女18例；年齡53～72歲，平均(63.45±5.384)歲；病程2～10年，平均(5.79±1.216)年。對(duì)照1組男21例，女14例；年齡52～70歲，平均(61.92±6.098)歲；病程3～11年，平均(6.33±1.842)年。對(duì)照2組男16例，女19例；年齡54～74歲，平均(65.27±6.881)歲；病程2～12年，平均(6.93±1.562)年。對(duì)照3組男15例，女20例；年齡50～69歲，平均(59.53±6.738)歲；病程 3～14年，平均(6.47±1.692)年。各組患者性別、年齡、病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠心病診斷參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》。室性早搏診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[2]：可有心悸或心跳暫停感，頻發(fā)者可致乏力、頭暈、心悸、胸悶，甚則心絞痛發(fā)作等表現(xiàn)；心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心律不規(guī)則，早搏后有較長(zhǎng)代償間隙，早搏的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，脈搏觸診可發(fā)現(xiàn)脫漏，心電圖：QRS波群提早出現(xiàn)，其形態(tài)異常，時(shí)限大多＞0.12 s，T波與QRS波主波方向相反，ST段隨T波移位，其前無(wú)P波，室性期前收縮后大多有完全代償間隙。中醫(yī)辨證為心悸、不寐之心膽氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》：自覺(jué)心中悸動(dòng)，心跳劇烈，不能自主，膽怯恐懼，遇事易驚，虛煩不寐，易疲勞，勞則加重，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)。②符合心悸、不寐心膽氣虛證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③年齡50～75歲。④病程＞1年。⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)分＞7分。⑥有正常的認(rèn)知功能。⑦意識(shí)清楚，具有聽(tīng)說(shuō)應(yīng)答能力。⑧接受治療前2周內(nèi)未使用任何抗心律失常藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗抑郁抗焦慮等促進(jìn)睡眠藥物。⑨知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎導(dǎo)致的室性早搏、心源性休克、急性心肌梗死3月內(nèi)或心功能三級(jí)以上心力衰竭或不穩(wěn)定性心絞痛、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、妊娠、電解質(zhì)紊亂、合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病、腫瘤病患者。

2 治療方法

2.1 實(shí)驗(yàn)組 ①子午流注納子法逢時(shí)開(kāi)穴[3]：開(kāi)穴時(shí)間為每日的午時(shí)(11∶00～13∶00)，取穴為心經(jīng)原穴神門(mén)穴(手少陰心經(jīng)的穴位之一，取左右腕側(cè)，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處)。操作方法：患者取仰臥位或坐位，選用1寸的一次性毫針(華佗牌)，1%安爾碘皮膚消毒液對(duì)取穴處皮膚行常規(guī)消毒，采用快速進(jìn)針，中等刺激，不提插、不捻轉(zhuǎn)，10、20、30 min各行針1次，留針30 min，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。②中藥安神護(hù)目眼罩：在逢時(shí)開(kāi)穴的同時(shí)，配合使用本院研發(fā)的帶USB接口的加熱震動(dòng)中藥貼敷眼罩(藥袋內(nèi)置物為中藥“棗地安神方”貼敷劑，每份20 g。方劑選用中藥飲片，經(jīng)加工研粉，粉碎至300～400目，不宜過(guò)細(xì)過(guò)粗，過(guò)細(xì)容易外漏入眼，過(guò)粗則使用或戴眼罩按摩時(shí)有疼痛感，不舒適，會(huì)減少依從性)。利用中藥，通過(guò)剌激相應(yīng)穴位，促進(jìn)中藥吸收，從而發(fā)揮治療作用，同時(shí)眼罩的應(yīng)用可以適當(dāng)避光，改善睡眠環(huán)境，相得益彰。每天午時(shí)(11∶00～13∶00)治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.2 對(duì)照1組 取穴與實(shí)驗(yàn)組完全相同，但針刺時(shí)間為實(shí)驗(yàn)組針刺之前或后1～4天“閉穴”之時(shí)。針刺由同一位醫(yī)師操作，操作方法與實(shí)驗(yàn)組相同，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.3 對(duì)照2組 每天的午時(shí)(11∶00～13∶00)使用中藥安神護(hù)目眼罩。每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

2.4 對(duì)照3組 采用對(duì)照1組聯(lián)合對(duì)照2組的方法，每天治療1次，30天為1療程，治療1療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 癥狀評(píng)分參照《中藥新藥臨床治療研究指導(dǎo)原則》對(duì)心悸、胸悶、胸痛、氣短進(jìn)行評(píng)價(jià)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。PSQI[4]：由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，可劃分為7個(gè)因子，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個(gè)因子按0～3分計(jì)分，累計(jì)各因子得分為PSQI總分，完成問(wèn)卷所需時(shí)間大約5～10 min。

表1 癥狀評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，再用SNK法兩兩比較，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 心電圖療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：靜息心電圖恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：靜息心電圖缺血性ST段下降，治療后回升1.5 mm以上，但仍未恢復(fù)正常，或T波由平坦變直立，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺超過(guò)50%。無(wú)效：靜息心電圖與治療前比較基本無(wú)變化。室性早搏療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，顯效：動(dòng)態(tài)心電圖檢查，室性早搏次數(shù)較治療前減少超過(guò)90%。好轉(zhuǎn)：室性早搏次數(shù)較治療前減少超過(guò)50%。無(wú)效：室性早搏次數(shù)較治療前減少低于50%。總有效率=顯效+好轉(zhuǎn)。

4.2 各組心電圖療效比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組心電圖總有效率91.43%，對(duì)照1組、對(duì)照2組、對(duì)照3組分別為68.57%、65.71%、71.43%，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于其他對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 各組心電圖療效比較 例(%)

4.3 各組室性早搏療效比較 見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組室性早搏總有效率88.57%，對(duì)照1組、對(duì)照2組、對(duì)照3組分別為65.71%、62.86%、68.57%，實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于其他對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 各組室性早搏療效比較 例(%)

4.4 各組治療前后癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后，各組患者心悸、胸悶、胸痛、氣短癥狀評(píng)分及總分均比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分與各對(duì)照組分別比較，均低于其他對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 各組治療前后癥狀評(píng)分比較(±s，n=35) 分

表4 各組治療前后癥狀評(píng)分比較(±s，n=35) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)組治療后比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照1組對(duì)照2組對(duì)照3組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后心悸6.5 7±1.2 9 1.2 8±0.3 4①6.6 2±1.4 5 3.1 7±0.8 8①②6.9 3±1.5 6 3.2 6±0.7 2①②6.4 8±1.1 8 2.8 9±0.7 3①②胸悶6.2 4±1.3 2 1.5 1±0.2 7①6.8 3±1.1 9 2.7 4±0.6 5①②5.7 6±1.3 4 2.6 3±0.3 5①②6.5 6±1.4 8 2.1 5±0.4 7①②胸痛5.8 7±1.2 5 1.0 8±0.3 1①6.0 4±1.3 7 2.6 5±0.3 9①②6.2 5±1.6 3 2.4 3±0.2 8①②6.1 3±1.7 4 2.2 1±0.5 1①②氣短6.6 3±1.4 8 1.4 4±0.5 7①5.9 2±1.3 6 2.8 3±0.4 1①②6.4 8±1.3 7 2.2 5±0.2 9①②6.8 2±1.3 5 2.0 3±0.2 7①②總分2 3.8 5±3.1 7 7.4 4±1.9 2①2 4.2 6±3.3 5 1 2.2 8±2.4 1①②2 4.8 3±3.4 2 1 1.7 9±2.0 2①②2 5.0 3±3.1 7 1 0.9 4±2.3 6①②

4.5 各組治療前后PSQI比較 見(jiàn)表5。治療后，各組患者PSQI均比治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后，實(shí)驗(yàn)組PSQI與各對(duì)照組分別比較，均低于其他對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 各組治療前后PSQI比較(±s) 分

表5 各組治療前后PSQI比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與實(shí)驗(yàn)組治療后比較，②P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照1組對(duì)照2組對(duì)照3組n 3 5 3 5 3 5 3 5治療前1 6.4 5±2.2 9 4 1 7.3 8±2.3 3 5 1 5.7 3±1.9 8 1 1 6.6 3±2.1 4 7治療后3.5 4±0.4 6 1①7.2 9±0.8 1 3①②8.3 6±1.0 0 5①②6.5 5±0.7 6 8①②

5 討論

冠心病室性早搏是由心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性病變所致，也稱期前收縮，一般是因希氏束分支以下的異位起搏點(diǎn)提前產(chǎn)生心室激動(dòng)，本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，部分患者癥狀可不明顯，多數(shù)患者表現(xiàn)為心悸、胸悶、胸痛、氣短等癥狀[6]，常被作為臨床預(yù)測(cè)冠心病猝死的重要指標(biāo)，且患者室性早搏發(fā)作越頻繁，猝死的發(fā)生率就越高[7]。目前抗心律失常藥物主要的不良反應(yīng)是致心律失常效應(yīng)及對(duì)心肌、心臟、傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用，且存在療程長(zhǎng)、效果不可靠、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，明顯限制了其臨床應(yīng)用。室性早搏主要癥狀為心悸不安，故歸屬于中醫(yī)學(xué)心悸范疇，《素問(wèn)·三部九候論》：“參伍不調(diào)者病。”系為最早記載心悸脈象上表現(xiàn)規(guī)律不齊的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為“心主血脈，又主神明”，所以“心”的病理表現(xiàn)主要是血脈運(yùn)行的障礙和情志思維活動(dòng)的異常。

失眠，是一種最常見(jiàn)的睡眠障礙，通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，研究表明，失眠與發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，在一項(xiàng)隨訪13年、納入4萬(wàn)余例受試者的研究中發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間少于5 h人群的心血管病的發(fā)病率為睡眠正常人群的1.24倍[8]。睡眠與循環(huán)系統(tǒng)是相互影響的，睡眠的狀態(tài)會(huì)改變循環(huán)系統(tǒng)的活動(dòng)，而循環(huán)系統(tǒng)的活動(dòng)會(huì)影響睡眠的結(jié)構(gòu)，從而形成惡性循環(huán)進(jìn)一步加重病情。失眠影響心血管系統(tǒng)的可能機(jī)制主要包括自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺素軸調(diào)節(jié)失衡及炎性因子增加等[9]。失眠，中醫(yī)學(xué)稱之為不寐，引起不寐的主要病機(jī)為臟腑功能的陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)?！毒霸廊珪?shū)》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”故治療不寐以調(diào)和氣血陰陽(yáng)為主，氣血調(diào)和則陰陽(yáng)和，陰陽(yáng)和則臟腑順，臟腑順則神魂安。

《素問(wèn)·八正神明論》：“凡刺之法，必候日月星辰四時(shí)八正之氣，氣定，乃刺之。”早在兩千多年前，古代醫(yī)家就認(rèn)識(shí)到了生物節(jié)律變化的規(guī)律性，用于指導(dǎo)針刺治療。子午流注納子法是以“天人相應(yīng)”的理論為基礎(chǔ)，結(jié)合十二經(jīng)脈循行規(guī)律，和氣血流注規(guī)律，配合陰陽(yáng)、五行、地支等學(xué)說(shuō)而形成的，按照一天十二時(shí)辰經(jīng)脈按時(shí)開(kāi)穴的方法，定時(shí)取穴進(jìn)行補(bǔ)瀉。本研究采用“子午流注納子法”，根據(jù)十二經(jīng)脈的井、滎、輸、經(jīng)、合與陰陽(yáng)五行木、火、土、金、水的關(guān)系，產(chǎn)生子母穴，以臟腑配合時(shí)辰，結(jié)合辨證，虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子，擇時(shí)選經(jīng)取穴治療，選擇旺于午時(shí)(11∶00～13∶00)所開(kāi)的心經(jīng)原穴神門(mén)穴，配合使用中藥安神護(hù)目眼罩，可內(nèi)置中藥，中藥為“棗地安神方”(自擬方)貼敷劑20 g，由酸棗仁、熟地黃各5 g，遠(yuǎn)志4 g，合歡皮、磁石各3 g組成，具有滋陰補(bǔ)腎、安神定志的作用，并帶有加熱震動(dòng)按摩的功能，可用于按摩眼部穴位、眼部中藥外敷，經(jīng)流程設(shè)計(jì)，簡(jiǎn)單易行，患者易于接受，具有科學(xué)性、可行性、實(shí)效性。

本研究結(jié)果顯示，子午流注納子法逢時(shí)開(kāi)穴并配合中藥安神護(hù)目眼罩的實(shí)驗(yàn)組心電圖、室性早搏療效優(yōu)于其他各組(P＜0.05)。4組患者治療后，心悸、胸悶、胸痛、氣短癥狀評(píng)分及總分、PSQI均比治療前有所下降，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)癥狀評(píng)分及總分、PSQI與其他各組比較，均下降(P＜0.05)?？梢?jiàn)，對(duì)冠心病室性早搏患者運(yùn)用子午流注納子法逢時(shí)開(kāi)穴并配合中藥安神護(hù)目眼罩，可以達(dá)到緩解心悸、促進(jìn)睡眠的作用，同時(shí)該法操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，避免口服美托洛爾片等抗心律失常藥物及鎮(zhèn)靜催眠藥物的不良反應(yīng)和副作用，從而產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。