李寶，謝楓楓，陳凱霓，張立志，許能貴

1.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006

肩周炎是肩部關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥[1]。臨床常表現(xiàn)為肩部疼痛，夜間發(fā)病明顯，并逐漸加重，致使肩部關(guān)節(jié)活動功能受限，嚴(yán)重時可出現(xiàn)局部肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬。根據(jù)肩周炎的癥狀，可將其歸為痹證范疇。目前，臨床上大多采用中醫(yī)辨證分型療法對此病患者進行治療[2]。雖然臨床上肩關(guān)節(jié)周圍炎的中醫(yī)辨證分型的類型很多，但總不離氣滯血瘀的證型。有研究調(diào)查顯示肩周炎中氣滯血瘀型占比最多，肝腎虛型次之，氣血虛型最少[3]。肩周炎的病因病理尚未被確定，一般認(rèn)為肩周炎的病變部位主要涉及盂肱關(guān)節(jié)囊及其周圍滑囊和周圍包裹的肌腱[4]。

中醫(yī)陽掌拍打法是由廣東省中醫(yī)院聘請的院外中醫(yī)專家譚爕堯、張浣天兩位老師上世紀(jì)70年代在習(xí)練氣功過程中獨創(chuàng)的中醫(yī)氣功外治療法[5]。為了進一步研究并挖掘中醫(yī)陽掌拍打法治療氣滯血瘀型肩周炎的臨床療效，本研究運用陽掌拍打法治療氣滯血瘀型肩周炎，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象來自2016年2月—2016年12月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院傳統(tǒng)療法中心門診的肩周炎患者共120例，按隨機數(shù)字表隨機分為治療組和對照組各60例。治療組男28例，女32例；年齡40～75歲，平均(62.0±10.8)歲；病程4～165天，平均(39.0±2.9)天。對照組男27例，女 33例；年齡42～73歲，平均(60.0±8.6)歲；病程6～160天，平均(32.0±4.4)天。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]：癥狀：①年齡40～75歲；②緩慢發(fā)病，肩部疼痛以脹痛和刺痛為主，夜間加重，影響睡眠；③上肢上舉、外展及肩部旋轉(zhuǎn)功能受限，以外旋受限為著；④日常生活動作受限，梳頭、穿衣、束帶等動作均感困難。體征：①壓痛廣泛，肩前方、喙突、三角肌附著處等均有壓痛；②關(guān)節(jié)僵硬，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、上舉均受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象；③肌肉萎縮，三角肌、岡上肌、岡下肌可有萎縮。氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：癥狀：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，活動不利；舌脈：舌質(zhì)紫暗甚或瘀斑，苔薄白或白膩。脈弦緊或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1月內(nèi)未采用其他方法治療，病程12月內(nèi)；③年齡40～75歲；④緩慢發(fā)病，肩部疼痛以脹痛和刺痛為主，夜間加重，影響睡眠；⑤舌質(zhì)呈暗紫色(有的會有瘀斑或瘀點)，脈搏細澀；⑥意識清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，已經(jīng)進行相關(guān)檢查排除肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤等病癥，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①因頸椎病、韌帶斷裂、結(jié)核、腫瘤、肩袖損傷、肩峰撞擊癥肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及心、膽等臟器疾病反射性引起肩部疼痛者；②參與研究前1周內(nèi)已接受其他有關(guān)肩周炎的治療或服用鎮(zhèn)痛類藥物，可能會干擾療效觀察者；③合并有其它嚴(yán)重的心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；④哺乳期或妊娠期婦女。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) ①凡不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例；②臨床研究過程中發(fā)生不良反應(yīng)而不宜繼續(xù)進行研究者；③患者本人不愿意繼續(xù)觀察治療者；④未按醫(yī)囑執(zhí)行或資料不全而影響數(shù)據(jù)分析或安全性判定者。

2 治療方法

2.1 對照組 取穴：按王啟才主編《針灸治療學(xué)》中治療氣滯血瘀型肩痹的針灸處方，選取患側(cè)肩三針(肩髎、肩前、肩貞)、阿是穴、手三里。操作：患者坐位，露出患側(cè)肩部及上肢，取穴后局部75%酒精消毒，使用漢醫(yī)牌一次性0.30 mm×40.0 mm規(guī)格的毫針快速刺入以上腧穴皮下，各穴位得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針30 min，每隔10 min捻轉(zhuǎn)20 s。每周3次。

2.2 治療組 部位：選取局部按壓最痛的2個部位。操作：患者取坐位，以手掌的背面第2～5指末節(jié)為接觸點，沉肩、屈肘保持上肢順暢，進行拍打治療。拍打部位或者拍打部位附近出現(xiàn)瘀腫后，循著瘀腫繼續(xù)拍打，直到瘀腫成片，方停止拍打，整個操作過程以患者可耐受為度。1周1次。

2組均以1周為1療程，共治療3療程后統(tǒng)計臨床療效。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會的Constant-Murley綜合評分系統(tǒng)(CMS)[7]評分。包括4個部分，其中疼痛15分、ADL 20分、ROM40分、MMT 25分，總分100分。治愈：CMS＞90分；顯效：CMS 70～89分；有效：CMS 46～69分；無效：CMS＜45分

4.2 2組臨床療效比較 見表1。總有效率治療組為96.6%，對照組為80.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

肩周炎主要與年齡、肩周肌肉勞損、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷等因素有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎主要與肩部感受風(fēng)寒濕三邪有關(guān)，久者入于絡(luò)脈，阻礙氣血運行，氣滯則血瘀，“不通則痛”，從而引發(fā)疼痛。此病雖然只發(fā)病于肩周，但此病病程較長，若不及時治療，會引起肩部活動受限，隨著病情加重，將會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。

陽掌拍打法不同于刮痧、拔罐以及普通針灸治療[8～9]，陽掌拍打法具有對肩周疼痛的即刻緩解效應(yīng)，以及伴隨皮膚瘀腫消退過程而產(chǎn)生的行氣活血化瘀作用，因而短期與長期療效顯著，是補泄兼顧的一種治療手法。陽掌拍打法是中醫(yī)推拿手法類別之叩擊類手法，但它又不同于推拿教材里介紹的拍法操作，有其自身的操作要點。《推拿學(xué)》里的拍法是操作者用拇指腹或手掌腹面著力，手指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，然后以虛掌作節(jié)律地拍擊治療部位[10]。而陽掌拍打法是是術(shù)者用手掌背面第2～5指末節(jié)為接觸點而拍打患病部位，通過將局部皮下組織、肌肉、筋膜或關(guān)節(jié)等處的風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等可見或不可見之邪驅(qū)逐至表皮，以達到補氣行氣、排瘀祛邪之功，俗稱“灌氣抽瘀”。其特點為治療部位更深入，達到從絡(luò)治病的目的，故對氣滯血瘀型肩周炎尤為適用。五版《推拿學(xué)》教材等推拿教科書提出手法要持久、有力、均勻、柔和，從而達到深透的手法要求。推拿手法在本質(zhì)上屬于以力為特征的一種物理治療手段。但并不是力量越大、頻率越快，手法的療效就越好，每一種手法有其一定的施力范圍和頻率范圍[11]。陽掌拍打法的的要求動作連貫有力，操作頻率在100～120次/min，當(dāng)拍打部位或者拍打部位附近出現(xiàn)瘀腫后，循著瘀腫繼續(xù)拍打，直到瘀腫成片。這是陽掌拍打法操作的關(guān)鍵要點。中醫(yī)理論認(rèn)為，氣滯血瘀證當(dāng)以行氣活血化瘀為治法，陽掌拍打療法拍打之后，患者表皮的變化因所患病邪之不同而有所不同。局部的疼痛除了在拍打完之后會有所減輕外，在病理產(chǎn)物消散過程中也會逐漸減輕甚至消失，從而達到“氣血以流”的經(jīng)絡(luò)通暢狀態(tài)。

近年來臨床研究表明，推拿后神經(jīng)系統(tǒng)、組織器官均可釋放出具有生物活性的化學(xué)物質(zhì)，并可由此改善血液循環(huán)，加速致炎致痛物質(zhì)、酸性代謝產(chǎn)物的清除，從而產(chǎn)生治療和鎮(zhèn)痛效應(yīng)[12]。另外，拍打部位出現(xiàn)的病理產(chǎn)物會隨病情不同而有不同表現(xiàn)；不同的患者病理產(chǎn)物消散的時間不同，從幾天到數(shù)周不等。陽掌拍打療法通過拍打法來調(diào)動患者機體的調(diào)節(jié)能力，從而達到“陰陽自和必自愈”的臨床療效。臨床操作發(fā)現(xiàn)，陽掌拍打療法對患者造成的痛苦較小，治療時間短，無感染現(xiàn)象，患者易于接受。

本研究顯示，運用陽掌拍打法治療氣滯血瘀型肩周炎較常規(guī)傳統(tǒng)針刺治療療效更佳，值得進一步的深入研究和應(yīng)用。