閔重函，周瑛，陳平泉，嚴世貴，王勝，陳衛(wèi)衡，荊琳，張洪美

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興中醫(yī)院，浙江 嘉興 314001 2.浙江大學附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310052 3.中國醫(yī)學科學院北京望京醫(yī)院，北京 100102

社會老齡化使老年股骨上端骨折成為臨床骨科的常見病，絕大多數患者可以通過骨折內固定手術重建股骨上端的穩(wěn)定性，為恢復髖關節(jié)功能創(chuàng)造條件。但重建后的骨愈合及創(chuàng)傷反應所需的靜態(tài)環(huán)境與髖關節(jié)周圍肌力、活動度、本體感覺恢復所需的動態(tài)鍛煉之間存在一定矛盾，也和老年患者需要避免長期臥床，防止相關并發(fā)癥存在沖突。筆者在臨床工作中發(fā)現，重建手術后的康復治療附加中藥熏蒸和推拿手法可以緩解患者術后的早期癥狀，有效改善關節(jié)功能，不影響股骨上端內固定穩(wěn)定及骨折愈合進程，有良好的遠期療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年2月在嘉興市中醫(yī)醫(yī)院行股骨上端骨折手術的老年患者70例，采用Doll’s臨床病例隨機表的方法將納入研究的患者分為治療組和對照組各35例。治療組男22例，女13例；年齡(72.50±3.36)歲；病程(1.81±1.06)天；外傷原因：車禍12例，活動外傷23例；Evans-Jensen分型：Ⅳ型7例，Ⅴ型28例。對照組男19例，女16例；年齡(74.16±4.64)歲；病程(2.13±0.11)天；外傷原因：車禍14例，活動外傷21例；Evans-Jensen分型：Ⅳ型10例，Ⅴ型25例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 年齡69～80歲的車禍或運動外傷致股骨上端骨折的患者；經嘉興市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書；溝通理解能力較高者。

1.3 排除標準 陳舊性股骨上端骨折、病理性骨折、原股骨上端或髖關節(jié)發(fā)育畸形；既往疾病致偏癱、生活不能自理，步行或自主活動受限；嚴重的內科疾病，如糖尿病、冠心病等無法控制，或經外傷打擊后狀態(tài)惡化，心肺功能失常，無法耐受手術或麻醉操作者；各種原因無法實施股骨上端骨折髓內釘重建手術；無法按療程接受中醫(yī)治療。

2 治療方法

入組患者均由同一組醫(yī)師在全麻下予牽引床復位，髖部外側小切口安置髓內釘，植入遠、近端鎖釘或螺旋刀片。所有患者手術出血量小于50 mL，手術時間約為40 min。術后所有患者復蘇良好，無手術或麻醉并發(fā)癥，均予以持續(xù)適度鎮(zhèn)痛。由于年齡偏大，骨折程度較重，患者在術后1周由骨科病區(qū)轉入康復病區(qū)。治療3周后出院，門診康復治療室負責隨訪患者，并進一步予患者康復治療至術后3月。

2.1 對照組 術后予常規(guī)運動康復治療。第1～2周，維持髖、膝關節(jié)伸直位，行臀肌、股四頭肌、脛前肌、小腿三頭肌等長收縮鍛煉，教導患者把握節(jié)奏，以鍛煉音樂配合，收縮時間為10 s，放松時間為5 s，每天300次以上。行直腿抬高鍛煉，練習股四頭肌肌力，先協(xié)助患者將腿抬高10°，然后緩慢放下。從被動到主動逐漸將腿抬高35°左右，不超過45°，停3～5 s再緩緩放下，每2～3 h練習1次，每次5～10 min。第3～4周，繼續(xù)上述鍛煉，同時開始使用CPM針對屈曲功能鍛煉，起始活動度為3°～60°，每天以5°～10°遞增，逐漸指導患者在輔助下由非負重行走向半負重過渡。術后1～3月，終止上述鍛煉，開始輔助支撐下漸至90°位半蹲屈伸髖、膝關節(jié)練習，每天3次，每次30 min，并開始輔助支撐下的步行，逐漸去除輔助支撐。

2.2 治療組 在對照組常規(guī)運動康復基礎上于術后第2天開始實施推拿手法治療，患者取仰臥位，循足三陽經按摩臀肌、闊筋膜張肌、股外側肌，每2天1次，每次10 min。操作要點為手法操作位置規(guī)避手術切口，實施力度以患者可耐受為限，由淺入深的拿、捏手法，從周邊向手術切口線推進，嚴禁對手術切口線施予分離應力。操作之后予以切口換藥。術后第3～4周，手術切口拆線后，首先使用海桐皮湯(藥物組成：海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各6 g，當歸5 g，川椒10 g，川芎、紅花、威靈仙、白芷、生甘草、防風各3 g)進行熏蒸，經中藥熏洗機制造蒸汽，避開手術切口，針對股四頭肌近端、膝關節(jié)髕韌帶熏蒸，溫度調整至患者可耐受為度，熏蒸頻率為每天1次，每次30 min。熏蒸后原手術切口予以創(chuàng)傷敷貼覆蓋，由專業(yè)治療師行理筋放松按摩手法，著重按摩闊筋膜張肌、臀肌、股四頭肌、小腿三頭肌，以推、摩、揉、顫手法為主，對股骨大粗隆采用推、提、搖手法，均由輕及重。術后1～3月，僅予推拿治療，手法在原有基礎上追加足太陽經的承扶、委中、承山；足少陽經的維道、居髎、環(huán)跳、風市、陽陵泉；足陽明經髀關、伏兔、足三里、犢鼻的點按手法，以局部輕度酸脹為度，每2天1次，每次30 min。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①根據Harris髖關節(jié)評分系統(tǒng)[1]記錄2組術后3月及6月的髖關節(jié)功能評分，評分越高表示髖關節(jié)功能越好。治療時間為術后3月，隨訪時間為1年。②骨愈合情況測量，運用GE自帶圖形測量軟件，以術后3月與術后6月CT的DICOM影像數據，在同等窗寬窗距和放大率下(W3045，L1275，Mag2.20)，測量股骨斷端位置內髓內釘主釘上、中、下1/3處的髓內骨隧道寬度，取均值，比照手術擴髓時擴髓鉆頭標準直徑，獲得隨訪骨隧道增寬值，以評價骨丟失情況，即骨隧道增寬值=隨訪點骨隧道的測量均值-擴髓鉆頭標準直徑。③對骨折線位置的骨質在同等條件下(W2200，L910，Mag3.68)多次測量CT值(測定人體某一局部組織或器官密度大小的一種計量單位)，根據其數值變化，評價骨痂生成和鈣化程度。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以(±s)表示，所得數據比較采用重復測量資料的單因素方差分析檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni配對t檢驗。

4 治療結果

4.1 2組術后Harris髖關節(jié)功能評分比較 見表1。術后6月，2組Harris髖關節(jié)功能評分均較術后3月提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后3月及6月，治療組Harris髖關節(jié)功能評分均高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組術后Harris髖關節(jié)功能評分比較(±s) 分

表1 2組術后Harris髖關節(jié)功能評分比較(±s) 分

與同組術后3月比較，①P＜0.05；與對照組術后同期比較，②P＜0.05

組 別對照組治療組n 3 5 3 5術后3月6 7.8 4±1 2.9 8 7 4.8 5±1 0.1 2②術后6月8 0.1 5±1 3.1 1①8 7.2 8±1 0.4 5①②

4.2 2組術后Harris各項細則評分比較 見表2。術后3月及6月，治療組Harris各項細則評分均高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 2組術后Harris各項細則評分比較(±s) 分

表2 2組術后Harris各項細則評分比較(±s) 分

與對照組術后同期比較，①P＜0.05

時 間術后3月n術后6月組 別治療組對照組治療組對照組3 5 3 5 3 5 3 5支撐8.9 8±1.5 1①8.3 2±1.5 2 1 1.5 2±1.1 2①1 0.4 1±1.2 2步態(tài)1 0.6 4±1.8 9①8.6 2±2.0 9 2 1.7 6±3.4 9①1 9.1 0±3.5 7功能活動度2 7.4 7±2.8 4①2 2.4 0±2.9 1 3 7.0 6±3.7 9①3 4.0 1±4.0 8疼痛3 7.8 1±2.9 2①3 5.4 0±3.2 6 4 1.8 0±4.2 0①3 8.5 1±4.4 0上樓梯2.5 6±1.9 5 2.0 4±1.7 4①3.6 0±2.0 1①3.4 4±1.9 5鞋襪自理2.6 6±0.9 5①2.1 0±0.9 1 3.9 1±0.9 4①3.5 8±1.0 3

4.3 2組術后骨隧道增寬值比較 見表3。術后3月及6月，2組骨隧道增寬值組內及組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表3 2組術后骨隧道增寬值比較(±s) mm

表3 2組術后骨隧道增寬值比較(±s) mm

組 別對照組治療組n 3 5 3 5術后3月1.1 4±0.9 8 1.2 0±0.1 4術后6月1.2 5±0.1 3 1.3 1±0.3 3

4.4 2組股骨骨折斷端骨質CT值比較 見表4。2組術后3月及術后6月的股骨骨折斷端骨質CT值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。2組術后6月的股骨骨折斷端骨質CT值均大于同組術后3月，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表4 2組股骨骨折斷端骨質CT值比較(±s) H U

表4 2組股骨骨折斷端骨質CT值比較(±s) H U

與同組術后3月比較，①P＜0.05

別n 術后3月 術后6月組對照組治療組3 5 3 5 6 4 5.7 4±1 5 6.9 8 6 5 1.2 0±1 6 2.1 4 8 5 5.2 5±1 4 7.1 3①8 5 1.3 1±1 5 9.2 9①

5 討論

股骨上端骨折多見于老年患者，常伴有骨質疏松和多種內科疾病，保守治療效果較差、并發(fā)癥及死亡率較高。除非患者有禁忌證，股骨上端骨折建議應積極行手術治療[2]。目前，股骨上端髓內釘手術已成為解決老年股骨上端骨折患者的常用方案，微創(chuàng)、成角穩(wěn)定和抗旋轉功能使骨折在復位良好的前提下獲得較為堅強的固定，為恢復髖關節(jié)生物力學和功能活動創(chuàng)造條件[3]。

臨床上廣泛采用的術后康復運動療法推薦患者早期主動非負重關節(jié)活動，以減輕創(chuàng)傷、手術、臥床引起的的髖關節(jié)周圍軟組織粘連，防止下肢肌肉萎縮[4]。康復鍛煉主要涉及影響髖關節(jié)屈伸穩(wěn)定性的股四頭肌和臀肌，影響膝、踝功能的脛前肌、小腿三頭肌[5]?？祻湾憻拑热莩跗诰约∪獾牡乳L收縮開始，恢復肌肉“泵”的作用，在收縮時可以增加組織液的靜水壓，促進血液回流、改善循環(huán)，減少肌間血管血栓形成，同時將負荷的變化傳遞到骨質上，形成有效應力，補償非負重狀態(tài)下骨折斷端所缺少的正常應力刺激[6]。這種鍛煉對老年臥床患者尤為適合，進階的直腿抬高鍛煉將這一功效進一步擴大，逐步由“靜”態(tài)鍛煉轉為“動”態(tài)，使肌肉主動收縮帶動關節(jié)。盡管如此，由于老年患者耐受性較差，創(chuàng)傷和手術對患者影響較大，局部腫脹、疼痛、無力癥狀明顯，易產生精神焦慮或恐懼，直接影響患者早期行主動功能鍛煉的意愿，以此引起關節(jié)僵硬、軟組織粘連和肌肉萎縮，形成惡性循環(huán)，使康復鍛煉的療效和進程難以令人滿意[7]。本次研究的入組患者骨折分型屬于Evans-Jensen分型的Ⅳ～Ⅴ型，術前骨密度BMD均小于0.20 g/cm2，T-score均小于-5.5，骨質疏松程度較為嚴重，故術后下地時間亦有所推遲。

相對而言，中醫(yī)骨傷科學在創(chuàng)傷、軟組織修復方面有豐富的臨床經驗，臨床工作中筆者發(fā)現中藥熏蒸聯合推拿手法可以彌補老年患者在術后鎮(zhèn)痛、抗凝、消腫中的不足，規(guī)避藥物的副作用和不良反應[8]。本研究所用的海桐皮湯出自《醫(yī)宗金鑒》，方中海桐皮、透骨草、威靈仙、白芷、防風、川椒既可通經活絡、除濕止痛，又能活血行滯；乳香善理氣行血，沒藥長于化瘀以理血，與養(yǎng)血活血之當歸，活血行氣之川芎、紅花共奏活血祛瘀、消腫止痛之功；生甘草調和諸藥。全方配伍嚴謹，能祛風濕、通經絡、行血脈?，F代藥理學研究表明，方中所含揮發(fā)性生物堿能麻痹和松弛橫紋肌，對中樞神經系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用，臨床上常外用以治療老年患者關節(jié)風濕痹痛、四肢拘攣[9]。中藥熏蒸作為中醫(yī)外治透皮療法，綜合熱療、中藥離子滲透等作用，已有文獻報道中藥熏藥的熱輻射可使毛細血管擴張，改善循環(huán)，增強代謝，促進藥物成分經皮吸收[10]，加快炎癥消退、熱休克蛋白發(fā)揮作用，從而減輕腫脹、軟化瘢痕，尤其以緩解疼痛最為顯著[11]。本次入組的老年患者，為避免手術切口愈合過程中的異常，均在拆線后予以中藥熏蒸，經治療后不僅痛感減輕，髖關節(jié)周圍軟組織僵硬程度也明顯改善，同時關節(jié)活動度增加，可以主動進行關節(jié)周圍肌肉等長收縮和關節(jié)屈伸活動。

中醫(yī)推拿在術后早期即予實施，不僅可以驅散軟組織內細小血腫，減少炎癥反應，也可以促進手術區(qū)域軟組織血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，加速水腫消退，提高關節(jié)屈伸活動度。本次研究采用循經按摩并加強三陽經合穴的足三里、委中、陽陵泉的點按，取“脈氣自四肢末端至此，最為盛大，猶如水流合入大海，按摩之法灌滲氣血以強筋骨”之意；承扶、承山可“補脾運濕、蒸騰水液”，去除肢體水腫；維道、居髎、環(huán)跳、風市、髀關、伏兔、犢鼻的按摩可以調節(jié)地部水濕、天部陽氣和水氣的轉化，健脾溫經，由表入里、灌滲氣血而疏通經脈，增強肌肉及軟組織的彈性和張力，加快肌力恢復和增強關節(jié)屈伸活動度。

本研究結果顯示，2組術后6月骨折斷端骨質CT值大于同組術后3月，提示患者的骨密度逐漸升高，骨折逐漸愈合；同一觀察點上，骨質CT值組間比較無顯著差異，隨訪時2組患者髓內釘骨隧道未增寬，說明老年患者股骨上端骨折行髓內釘固定穩(wěn)固程度可靠，運動康復療法或附加中醫(yī)治療手法均不會造成老年股骨上端骨折術后患者內固定松動。治療組的髖關節(jié)Harris總評分和術后步態(tài)、關節(jié)功能活動度等細則項目評分在術后3月及6月均高于對照組，提示中藥熏蒸和推拿手法治療主要作用于術后早期，以緩解患者術后腫脹、疼痛，促進關節(jié)功能的恢復，提升遠期治療滿意度。

綜上，老年股骨上端骨折患者術后在常規(guī)康復鍛煉基礎上加用海桐皮湯熏蒸配合推拿手法治療，操作簡單易行，不僅可在術后早期取得良好的臨床療效，更好地改善患者的關節(jié)功能，而且不會干擾骨折愈合或造成內固定松動，值得臨床推廣運用。