程亦斌，高 東

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海200063）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，女，65歲，2016年9月12日因摔倒致右股骨粗隆間粉碎性。

骨折到當(dāng)?shù)谹醫(yī)院就診，后轉(zhuǎn)至上級(jí)B醫(yī)院進(jìn)一步治療，發(fā)現(xiàn)右下肢腓總神經(jīng)損傷。王某及其家屬認(rèn)為A醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)，造成其右下肢腓總神經(jīng)損傷，遺留嚴(yán)重的后遺癥，故訴至法院要求賠償。委托人委托本院對(duì)王某的傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，并就A醫(yī)院在對(duì)王某的診療過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)，如有過(guò)錯(cuò)與王某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，以及參與程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2016年9月12日，王某至A醫(yī)院就診。臨床查體：右下肢屈曲、外旋、外展畸形，右下肢較健側(cè)短縮約2 cm，右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處腫脹明顯，觸痛明顯，可及骨擦感，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，右下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)均正常。X線片示：右股骨粗隆間粉碎骨折。入院后首先在局麻下行右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)：患者仰臥位，先將右側(cè)下肢置于勃朗架下，使膝關(guān)節(jié)屈曲40度，局部浸潤(rùn)麻醉成功后，于脛骨結(jié)節(jié)下方2.0cm，向后2.0 cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，應(yīng)用一枚4.0 mm克氏針在進(jìn)針點(diǎn)戳穿皮膚直達(dá)骨面，并貫穿骨骼和對(duì)側(cè)軟組織及皮膚，放置牽引弓，牽引重量為4.0kg，術(shù)中及術(shù)后患者未出現(xiàn)其他特殊不適。2016年9月15日，患者主訴患肢踝關(guān)節(jié)燒灼樣疼痛不適，醫(yī)方未予特殊處理。

2016年9月19日，王某轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)谺醫(yī)院就診。臨床查體：右下

肢屈曲、外旋畸形，右下肢較健側(cè)短縮約3.0cm，右髖部腫脹明顯，右足背伸及足趾背伸喪失。右小腿和右足皮膚感覺(jué)障礙。初步診斷：右股骨粗隆間骨折，右腓總神經(jīng)損傷。治療經(jīng)過(guò)：于2016年9月21日行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后給予持續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。出院醫(yī)囑：患者右腓總神經(jīng)損傷，建議應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，必要時(shí)行手術(shù)探查。

2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

（1）法醫(yī)體格檢查：自訴右小腿前外側(cè)、右足背皮膚仍感覺(jué)麻木。右髖部外側(cè)見(jiàn)手術(shù)瘢痕，右小腿近端脛骨結(jié)節(jié)前下內(nèi)側(cè)及外側(cè)遺留瘢痕。右足呈下垂?fàn)?。右踝關(guān)節(jié)及右足趾主動(dòng)背伸不能（肌力2級(jí)以下）。右小腿前外側(cè)、右足背皮膚針刺覺(jué)明顯減退至消失。

（2）法醫(yī)閱片：2017年4月6日本中心拍攝右大腿X線片1張示：右股骨粗隆間骨折內(nèi)固定中，骨折已愈合。2017年4月6日本中心拍攝右膝部CT平掃+圖像重組片1張示：右脛骨上段內(nèi)可見(jiàn)牽引鋼針遺留針道影，針道影基本位于脛骨結(jié)節(jié)下方，針道方向?yàn)樽悦劰墙Y(jié)節(jié)前外下方至脛骨內(nèi)后方。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：2017年4月7日行神經(jīng)肌電圖檢查：右側(cè)腓總神經(jīng)支配?。ò韫情L(zhǎng)肌、脛前肌、踇長(zhǎng)伸肌、趾短伸?。┚梢?jiàn)失神經(jīng)電位，募集反應(yīng)均嚴(yán)重下降（其中腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌為少量MUP，踇長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌為偶見(jiàn)MUP）；右側(cè)腓總神經(jīng)遠(yuǎn)端支配肌CMAP波幅嚴(yán)重降低，潛伏期明顯延長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度嚴(yán)重降低；肌電圖提示：右側(cè)腓總神經(jīng)（膝部）呈完全損傷之電生理表現(xiàn)。

2.4 鑒定意見(jiàn)

王某鑒定時(shí)遺留右側(cè)踝關(guān)節(jié)和及右足趾主動(dòng)背伸不能（肌力2級(jí)以下），依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)第5.9.1.7）條之規(guī)定，王某右側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥已構(gòu)成人體損傷九級(jí)殘疾。

A醫(yī)院在對(duì)王某的治療過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，與王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為屬完全原因，參與程度擬為96%～100%。

3 討論

3.1 關(guān)于不良后果及傷殘等級(jí)

首先，根據(jù)王某2016年9月19日到B醫(yī)院就診時(shí)的臨床癥狀和體征，結(jié)合鑒定時(shí)的法醫(yī)學(xué)體格檢查和神經(jīng)肌電圖檢查，可以證實(shí)王某在接受A醫(yī)院的脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)后確實(shí)發(fā)生右側(cè)腓總神經(jīng)完全損傷這一不良后果。依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)神經(jīng)損傷者的傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定時(shí)，首先需要對(duì)神經(jīng)損傷做出準(zhǔn)確的定性、定位和定量判斷，方能選擇標(biāo)準(zhǔn)中合適條款進(jìn)行評(píng)定。本例中，王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷，可以選擇的具體條款包括足肌癱條款，如第5.9.1.6）條“一足大部分肌癱（肌力3級(jí)以下）”，以及神經(jīng)損傷的通用條款，如第5.9.1.7）條“四肢重要神經(jīng)損傷（下肢在膝關(guān)節(jié)以上），遺留相應(yīng)肌群肌力3級(jí)以下”和第5.10.1.6）“四肢重要神經(jīng)損傷，遺留相應(yīng)肌群肌力4級(jí)以下”。根據(jù)相關(guān)專著[1]和文獻(xiàn)[2]的建議，一足大部分肌癱的原發(fā)損傷基礎(chǔ)應(yīng)同時(shí)包括腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)損傷（兩神經(jīng)的損傷程度可以不同），而本案例中雖然各足趾背伸肌力障礙且肌力在3級(jí)以下，但只有腓總神經(jīng)損傷，故不能援引第5.9.1.6）條。根據(jù)文獻(xiàn)[2]的建議，腓總神經(jīng)膝關(guān)節(jié)以上損傷，具體是指累及腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌等踝關(guān)節(jié)功能者。而本案例中神經(jīng)肌電圖檢查已經(jīng)證實(shí)王某的右側(cè)腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌均有明確的神經(jīng)損傷證據(jù)（失神經(jīng)電位），因此鑒定人認(rèn)為王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷符合第5.9.1.7）條規(guī)定的“下肢在膝關(guān)節(jié)以上”的要求。另外，對(duì)于王某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力的準(zhǔn)確定量判定，根據(jù)文獻(xiàn)[3]的報(bào)道，鑒定人認(rèn)為神經(jīng)肌電圖提示腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌、踇長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌均可見(jiàn)失神經(jīng)電位，募集反應(yīng)均嚴(yán)重下降（其中腓骨長(zhǎng)肌、脛前肌為少量MUP，踇長(zhǎng)伸肌、趾短伸肌為偶見(jiàn)MUP），故認(rèn)為王某的踝關(guān)節(jié)、足趾背伸肌力3級(jí)以下，是客觀、真實(shí)的。最終鑒定人援引第5.9.1.7）條，評(píng)定王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷后遺癥構(gòu)成人體損傷九級(jí)殘疾。

3.2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分析

脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)是骨科常見(jiàn)的治療措施之一，常用于肢體近段骨折（如股骨粗隆間骨折等）內(nèi)固定術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備和初步復(fù)位手段，以更好地獲得骨折端的復(fù)位，特別對(duì)不能耐受手術(shù)的老年骨折病人更為常用。由于脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)仍屬于侵入性操作，具有損傷毗鄰神經(jīng)（腓總神經(jīng)）的可能，因此，臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)引起的并發(fā)癥亦多有報(bào)道和分析。張亦軍等[4]對(duì)收治的869例行術(shù)前或治療性脛骨結(jié)節(jié)牽引的骨折病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)16例病人腓總神經(jīng)損傷，而下肢其它神經(jīng)無(wú)損傷。文中作者對(duì)腓總神經(jīng)更易在牽引過(guò)程中發(fā)生損傷的機(jī)制進(jìn)行了闡述。腓總神經(jīng)在膝部外側(cè)穿越股二頭肌腱與腓腸肌外側(cè)頭之間后，沿腓骨頭由后向前斜繞過(guò)腓骨頸，經(jīng)腓骨長(zhǎng)肌纖維弓進(jìn)入腓管繼續(xù)下行。由于腓總神經(jīng)在小腿上端外側(cè)位置表淺，且與周圍組織緊密連接、移動(dòng)性很小，因此在脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引時(shí)，處于緊張狀態(tài)的肌腱組織和致密的纖維結(jié)締組織更容易對(duì)腓總神經(jīng)造成持續(xù)性卡壓，從而引起損傷。對(duì)于脛骨結(jié)節(jié)骨牽引致腓總神經(jīng)損傷的具體原因，張亦軍認(rèn)為牽引時(shí)體位不當(dāng)、外固定不當(dāng)時(shí)注意原因。鄭照等[5]報(bào)道了4例脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)后導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的具體原因，發(fā)現(xiàn)4例腓總神經(jīng)損傷的原因均存在穿刺定位不準(zhǔn)的不足，穿刺點(diǎn)選擇過(guò)于偏后、偏下，距腓總神經(jīng)沒(méi)有足夠的安全距離，從而穿刺術(shù)中容易直接損傷或術(shù)后壓迫腓總神經(jīng)。上述臨床文獻(xiàn)報(bào)道說(shuō)明脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)實(shí)施過(guò)程中，骨穿針穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)、直接損傷神經(jīng)最為常見(jiàn)。對(duì)于此類案件，鑒定人認(rèn)定穿刺術(shù)后是否存在腓總神經(jīng)損傷較為容易，可通過(guò)穿刺當(dāng)時(shí)是否立即出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀（如損傷當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)電擊樣異感）、穿刺后是否出現(xiàn)典型的神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)做出判斷。而對(duì)醫(yī)方的骨牽引針穿刺操作是否符合相應(yīng)規(guī)范，較難做出判斷。另外，對(duì)于腓總神經(jīng)損傷的具體原因，是骨牽引針穿刺直接損傷神經(jīng)還是穿刺術(shù)后持續(xù)性壓迫損傷神經(jīng)，如能做出準(zhǔn)確判斷，無(wú)疑鑒定意見(jiàn)更具說(shuō)服力。筆者在下文中將對(duì)醫(yī)方的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、造成損害后果的具體原因予以梳理和分析，以期對(duì)今后此類案件的鑒定有一些參考價(jià)值。

根據(jù)王某在A醫(yī)院就診時(shí)的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，該院做出的臨床診斷“右股骨粗隆間骨折”成立。針對(duì)本例患者的實(shí)際情況，經(jīng)治醫(yī)院首先給予施行持續(xù)脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，總體上并不違反治療原則。正如前文所述，脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)雖然是骨科一種小型手術(shù)，但仍可能造成相當(dāng)嚴(yán)重的副損傷，因此應(yīng)當(dāng)在術(shù)中操作和術(shù)后護(hù)理保持高度注意。首先，術(shù)中應(yīng)當(dāng)特別注意進(jìn)針點(diǎn)的選擇[6]，一般進(jìn)針定位點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)下2.0cm、再向后2.0cm，自外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，固定針應(yīng)當(dāng)垂直于脛骨軸線和矢狀面（圖1），一方面盡量避免進(jìn)針時(shí)造成腓總神經(jīng)損傷，另一方面可以糾正髖關(guān)節(jié)的外旋從而避免牽引期間腓骨頸處腓總神經(jīng)受到卡壓。其次，在牽引過(guò)程中應(yīng)當(dāng)密切觀察外固定器物的位置、方向、壓力及牽引力大小、傷肢位置（尤其是腓骨小頭所處位置及是否受到壓迫）及末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)調(diào)整。若傷肢出現(xiàn)異常疼痛，小腿及足背外側(cè)感覺(jué)減痛或消失，踝背伸、足外翻、伸拇、伸趾力減弱時(shí)，必須高度重視并尋找原因，及時(shí)解除腓總神經(jīng)壓迫。

圖1 脛骨結(jié)節(jié)牽引進(jìn)針點(diǎn)及固定針?lè)较?/p>

本例中，若僅根據(jù)王某右小腿近端牽引進(jìn)針遺留瘢痕的位置判斷牽引操作是否符合規(guī)范，較難出具令人信服的證據(jù)?？紤]到鑒定時(shí)具王某牽引術(shù)僅七個(gè)月，牽引針在脛骨內(nèi)遺留的針道影可能尚存痕跡，因此鑒定人通過(guò)拍攝王某右膝部CT片來(lái)嘗試發(fā)現(xiàn)穿刺針道影。如圖2所示，鑒定中心拍攝的右膝部CT片內(nèi)仍可明確顯示穿刺針道影（盡管已經(jīng)愈合）及其準(zhǔn)確的位置，從而可直觀的與牽引穿刺針的規(guī)范操作進(jìn)行比較。據(jù)此分析，鑒定人認(rèn)為A醫(yī)院施行的脛骨牽引鋼針針道方向存在不足，在實(shí)際牽引過(guò)程中無(wú)法起到改善傷肢外旋畸形的作用，而且傷肢在持續(xù)牽引過(guò)程中由于長(zhǎng)時(shí)間保持外旋狀，極易造成小腿近端的腓總神經(jīng)遭受壓迫。若神經(jīng)壓迫缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則可引起不可逆的神經(jīng)損害。另外，在牽引過(guò)程中對(duì)于患肢處于外旋位、腓骨近端可以受到持續(xù)壓迫，經(jīng)治醫(yī)院并未保持高度注意，給予相應(yīng)的姿勢(shì)調(diào)整以及必要的緩解壓迫措施。通過(guò)上述分析，鑒定人認(rèn)為A醫(yī)院對(duì)王某施行的脛骨結(jié)節(jié)牽引治療過(guò)程中未盡到相應(yīng)的高度注意義務(wù)，對(duì)于可能引起的腓總神經(jīng)損傷沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)義務(wù)和防范義務(wù)，存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。

圖2 王某右小腿（脛骨）近端針道影

根據(jù)A醫(yī)院病史記載，王某在外傷首次入院時(shí)并不存在右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)，直到傷后一周轉(zhuǎn)至B醫(yī)院時(shí)已表現(xiàn)出“右足背伸及足趾背伸喪失”等嚴(yán)重的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷臨床癥狀，說(shuō)明王某的腓總神經(jīng)損傷在時(shí)間上與A醫(yī)院的脛骨結(jié)節(jié)牽引治療具有高度連續(xù)性；而且正如前文所分析，A醫(yī)院施行的牽引治療存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，具有引起腓總神經(jīng)損傷的致傷基礎(chǔ)，且牽引治療和神經(jīng)損傷在解剖部位上具有高度一致性，另外，沒(méi)有證據(jù)表明存在其它明確的可以引起王某右側(cè)腓總神經(jīng)損傷的因素。當(dāng)然，脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)作為一種手術(shù)治療方案，本身在治療過(guò)程中仍有一定的導(dǎo)致發(fā)生神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在張亦軍等[4]研究中，采取脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)時(shí)導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷的發(fā)生率為2%。最終我們認(rèn)為A醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與王某的右側(cè)腓總神經(jīng)損傷之間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為屬完全原因，參與程度擬為96%~100%左右。

本案例中，如果僅通過(guò)神經(jīng)損傷時(shí)間、部位、機(jī)制與脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)之間的一致性，認(rèn)定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間的因果關(guān)系，屬于一般性推測(cè)。若通過(guò)穿刺點(diǎn)遺留皮膚瘢痕判斷，亦僅能靜態(tài)的、單一的分析脛骨結(jié)節(jié)牽引時(shí)穿刺針是否損傷神經(jīng)。而筆者在本案例中所采納的可視化的影像學(xué)證據(jù)（CT顯示的穿刺針針道影），能夠更加全面地反映出牽引當(dāng)時(shí)穿刺針的實(shí)際走行特點(diǎn)和牽引后的肢體位置動(dòng)態(tài)特點(diǎn)，從而準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)患者腓總神經(jīng)損傷的真正原因（肢體處于外旋狀態(tài)而造成腓總神經(jīng)持續(xù)壓迫），為最終做出更加客觀、公正的鑒定意見(jiàn)提供強(qiáng)有力的證據(jù)。