陳曉宇，肖亮

(1、江西省九江市第一人民醫(yī)院檢驗科，九江332000；2、江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330006)

臨床住院患者具有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下、進行各種侵入性操作、大量使用廣譜抗生素的特點，因此也是臨床院內(nèi)感染多重耐藥菌爆發(fā)的高危人群[1，2]。通過本院2017年分離出住院患者常見病原菌的結(jié)果來看，革蘭陰性菌中分離出398株占主要分離菌的80.9%，其中鮑曼不動桿菌居革蘭陰性菌首位（31.10%），了解九江市第一人民醫(yī)院鮑曼不動桿菌科室分布及耐藥性特點，對于臨床合理使用抗菌藥物和預(yù)防、控制細菌耐藥性的產(chǎn)生給予指導(dǎo)，我們收集到2017年分離出的鮑曼不動桿菌的數(shù)據(jù)結(jié)果進行統(tǒng)計分析，結(jié)果如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株來自九江市第一人民醫(yī)院檢驗科；收集于2017年1月-2017年12月住院患者的痰液、血液、膿液、分泌物及其它樣本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株。質(zhì)控菌株為大腸埃希氏菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法 菌株鑒定與藥敏分析：按照《全國臨床檢驗操作規(guī)范》進行操作，采用法國梅里埃公司VITEK-2 compact自動細菌鑒定儀和VITEK鑒定卡進行病原菌鑒定及藥物敏感性試驗，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析 采用Excel-2010軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，獲得鮑曼不動桿菌149株不同來源分組間的構(gòu)成比及耐藥率結(jié)果（表1、表2、表3）

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源分布情況 2017年收集到樣本分離鮑曼不動桿菌149株，其中主要來自于痰液（63.76%）、尿液（10.07%）、分泌物（9.40%）、血液（8.05%）及其它（8.72%）。呼吸道感染收集到的痰液分離菌株仍然是臨床分離株中的主要標(biāo)本來源；泌尿系統(tǒng)感染及感染性分泌物分離到的菌株也是其主要組成（表 1）。

表1 149株病原菌的標(biāo)本來源分布情況

2.2 菌株構(gòu)成科室分布情況 149份標(biāo)本菌株，其中ICU、腦外科分別占21.48%，20.81%，為分離出的鮑曼不動桿菌的主要科室來源；這兩類科室患者均有機體免疫功能低、住院時間長、大量使用廣譜抗生素的特點；呼吸內(nèi)科及高干病房分別占12.08%，6.71%，位居分離科室的第三、第四位；燒傷科、血液內(nèi)科、腫瘤科的來源均占5.37%，心血管科、心外科、肝膽外科均占4.03%，運動康復(fù)科占3.36%，其它各科室共占6.71%（表2）。

表2 149株分離菌株科室來源分布

表3 革蘭陰性菌對24種抗菌藥物的耐藥性（%）

2.3 對常見抗生素的耐藥性情況 149株鮑曼不動桿菌對24種常見抗生素耐藥情況如下表3，對氨基糖苷類如阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別為67.79%、86.58%；對青霉素類均成高度耐藥，對氨芐西林的耐藥率高達100%以上；而青霉素類合并β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也高達84.56%；而對碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為83.89%、83.89%；對頭孢類的耐藥率均呈中高度，如對一代頭孢頭孢唑林100%耐藥，對三代頭孢頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林的耐藥分別為：85.23%、84.56%、100%；四代頭孢吡肟的耐藥率也高達84.56%；對四環(huán)素類素的耐藥率為85.23%，對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均為84.56%，對多粘菌素100%敏感。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀分析 鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵型的革蘭陰性菌，對濕熱、紫外線化學(xué)消毒劑有很強的抵抗力及環(huán)境適應(yīng)能力，廣泛存在于自然界環(huán)境及人體，是近年來醫(yī)院內(nèi)感染常見的致病菌之一，引起人體呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染及血流感染；而其強大的獲得性耐藥能力使得其攀升為院內(nèi)多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥的重要致病菌而引起廣泛關(guān)注。本院2017年分離出149株病原菌鮑曼不動桿菌，分離標(biāo)本主要來自痰液（63.76%）、尿液（10.07%）、分泌物（9.40%）、血液（8.05%）及其它（8.72%）。其中痰液標(biāo)本作為鮑曼不動桿菌的主要分離來源，表明住院患者仍然以呼吸道感染為主，其原因可能在于分離來源較高的ICU、腦外科、呼吸內(nèi)科患者免疫功能低下及臨床進行各種侵入性操作以及預(yù)防性使用廣譜抗生素，更易導(dǎo)致呼吸道感染的發(fā)生[3]。本次結(jié)果顯示149株鮑曼不動桿菌對24種常見抗生素呈廣泛耐藥，對氨基糖苷類如阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別為67.79%、86.58%；對青霉素類均成高度耐藥；并且對青霉素合并β-內(nèi)酰胺酶抑制劑如氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也高達84.56%；而對碳青霉烯類的美洛培南、亞胺培南的耐藥率分別為83.89%、83.89%；對頭孢類的耐藥率均呈中高度，如頭孢唑林100%，對三代頭孢頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑林的耐藥分別為85.23%、84.56%、100%及四代頭孢吡肟的耐藥率也高達84.56%；對四環(huán)素類的耐藥率為85.23%，對喹諾酮類的環(huán)丙沙星、莫西沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率均為84.56%，對多粘菌素100%敏感。結(jié)果顯示鮑曼不動桿菌對傳統(tǒng)常用抗生素碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等呈高度耐藥，跟其他文獻報道一致[4-6]。原因可能與在治療過程中多經(jīng)驗性選擇此類藥物而使得耐藥菌株增多。本次調(diào)查結(jié)果建議臨床對非多重耐藥菌仍然選用β內(nèi)酰胺類等抗生素藥物或者兩類聯(lián)合用藥[7]，多重耐藥菌株選用氨基糖苷類聯(lián)合青霉素類或氟喹諾酮類；而對于泛耐藥菌株感染采用三聯(lián)用藥或者多粘菌素治療[8]。

3.2 耐藥原因分析 ⑴對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制主要包括[6]：碳青霉烯酶的產(chǎn)生、外膜孔蛋白的改變、外排泵的活性增強、青霉素蛋白結(jié)合位點的改變等機制的單獨或協(xié)同作用；⑵對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制[9，10]：產(chǎn)生水解酶以及水解或者非水解的方式破壞抗菌藥物β-內(nèi)酰胺環(huán)、改變青霉素結(jié)合蛋白使抗菌藥物失活、改變自身結(jié)構(gòu)及孔蛋白數(shù)量使膜對藥物通透性下降、外排泵活性增強使菌體內(nèi)藥物濃度下降；⑶對氨基糖苷類的耐藥機制[9，10]：產(chǎn)生氨基糖苷修飾酶使藥物結(jié)合力下降；⑷對喹諾酮類藥物耐藥機制[10，11]：耐藥決定族的突變對DNA螺旋酶的修飾、外排泵系統(tǒng)活性增強；⑸對四環(huán)素類的耐藥機制[10，11]：外排泵的活性增強及細菌核糖體保護；⑹多粘菌素類耐藥機制[12，13]：脂多糖的酸化、?；淖儺惖?。⑺產(chǎn)生細菌生物膜形成耐藥機制[12，13]：菌毛形成、表面蛋白形成粘附、形成生物膜群體感應(yīng)分子等。目前對耐藥機制的研究局限在結(jié)構(gòu)層面，需更進一步研究具體的耐藥機制，減少抗菌藥物的選擇壓力。

3.3 應(yīng)對策略 鮑曼不動桿菌分離株的耐藥率呈上升趨勢，多重耐藥菌的出現(xiàn)增加了患者死亡率的風(fēng)險。防止耐藥菌的傳播，可采取以下措施：⑴切實做好物體表面的消毒與管理，醫(yī)護人員手衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，做好定期監(jiān)測；⑵對于多重耐藥菌感染的患者的治療設(shè)備盡量單人單用避免交叉感染；⑶針對泛耐藥的患者實施聯(lián)合敏感藥物治療以及加強對新型抗菌藥物的研發(fā)；⑷加強長期動態(tài)監(jiān)測科室致病菌及其變化，采取干預(yù)措施指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，避免預(yù)防性濫用。