劉曉妍，程曉宇，張倫理

(南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科，南昌 330006)

表1 人工肝治療對急性腎損傷和肝腎綜合征患者肌酐水平影響

乙型肝炎病毒（HBV）感染相關(guān)的慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）是在慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝臟功能失代償，此類患者約占肝衰竭患者總數(shù)的80%[1，2]。HBV-ACLF進展迅速，病情兇險，并發(fā)癥多，預后較差，死亡率高于70%[3]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是臨床上很常見的危重癥，指突發(fā)(1-7d內(nèi))和持續(xù)(＞24h)的腎功能突然下降[4]。 肝腎綜合征 （hepatorenal syndrome，HRS）是嚴重肝病尤其是終末期肝病中最常見的并發(fā)癥[5]，也是急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）的終末形式，如果能早期診斷并治療慢加急性乙型肝炎肝衰竭急性腎損傷，可以阻止或減緩早期AKI進展成HRS的可能，有益于改善患者預后。目前臨床上尚缺乏有效的治療AKI的藥物，本研究探討血漿置換加膽紅素吸附人工肝技術(shù)治療HBV-ACLF患者急性腎損傷的療效。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 選擇2016年9月-2018年3月就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院感染科診斷為慢加急性乙型肝炎肝衰竭伴有腎功能損害患者51例，肝衰竭診斷符合《肝衰竭治療指南》(2012年)診斷標準[2]。按照發(fā)生AKI或肝腎綜合征分為兩組：⑴合并AKI組：35例；⑵合并肝腎綜合征組：16例。AKI診斷符合國際腹水俱樂部 《肝硬化患者急性腎損傷的診斷與管理》（2015年）的定義：急性腎功能不全，且通過在 48h內(nèi) sCr升高≥0.3mg/dL（26.5μmoL/L），或已知或推測在前7d內(nèi)發(fā)生的sCr較基線升高≥50%[6]。肝腎綜合征的診斷符合《歐洲肝病學會：失代償肝硬化患者管理指南》（2018年）中有關(guān)肝腎綜合征的診斷標準[7]。所有患者在人工肝治療時無肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

1.2 指標與方法 兩組患者在確診后在常規(guī)內(nèi)科藥物治療的同時，立即給予血漿置換加膽紅素吸附人工肝治療2-3次，每兩次人工肝治療間隔3天。分別在人工肝治療前、治療后、治療后第7d以及出院時等時間點收集患者靜脈血檢測肝腎功能、血常規(guī)、凝血酶原時間等指標。重點觀察和比較在這些時間點上肌酐、eGFR等指標的變化，由此判斷患者的AKI或HRS的改善或惡化的情況。eGFR的計算采用改良中國人MDRD-eGFR計算簡化公式：eGFR=175XScr-1.234X年齡-0.179X0.79[8]。同時分析和比較兩組患者的的療效和病死率。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表達，兩組組內(nèi)前后比較用配對t檢驗，組間比較將治療后與治療前的差值進行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人工肝治療對急性腎損傷和肝腎綜合征患者肌酐水平影響的差異 慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者經(jīng)過人工肝治療后，其血清Scr水平較治療前明顯下降，治療前后比較，具有顯著性差異（P＜0.05）。且在治療后第7d仍維持下降趨勢，直至患者出院時恢復正常，與基線水平無差異，（P＞0.05）。提示：腎損傷得到修復。但是在慢加急性肝衰竭入院時就存在肝腎綜合征的患者，雖然人工肝治療后，血清Scr水平有所下降，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）。但易于反復，且在治療后第7d仍然持續(xù)升高，直至出院（死亡）時均處于較高水平，高于基線水平，存在顯著差異（P＜0.05），提示腎損害持續(xù)存在。見表1。

2.2 人工肝治療對急性腎損傷和肝腎綜合征患者腎功能影響的不同 經(jīng)過人工肝治療，急性腎損傷組的eGFR水平明顯較治療前改善，治療前后比較，存在明顯差異（P＜0，05），且持續(xù)改善直至好轉(zhuǎn)出院，提示腎功能得到恢復。而在肝腎綜合征組，盡管人工肝治療后，eGFR水平得到短暫的改善，治療前后比較，差異顯著（P＜0.05），但隨著病程進展，其水平再次升高，且呈持續(xù)升高狀態(tài)，提示慢加急性肝衰竭一旦進展至肝腎綜合征，人工肝治療效果差，腎功能持續(xù)惡化，見表2。

2.3 人工肝治療有效地減少急性肝損傷進展為肝腎綜合征 人工肝治療后，35例臨床上診斷為慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者中，僅有8例患者在病程中進展為肝腎綜合征，發(fā)生的比例為22.85%。2.4人工肝治療急性腎損傷和肝腎綜合征療效比較 急性腎損傷組患者經(jīng)過人工肝治療后，由于腎功能得到持續(xù)改善，其臨床轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于肝腎綜合征組。兩組間的臨床恢復及病死率均存在極其顯著差異（P 均＜0.01）。

表2 人工肝治療對急性腎損傷和肝腎綜合征患者腎功能影響

3 討論

慢加急性乙肝肝衰竭是目前常見的危重癥疾病，可造成肝功能的嚴重損傷。由于其存在全身血流動力學的改變、系統(tǒng)性炎癥/免疫功能紊亂、細菌感染等病理改變，誘導腫瘤壞死因子、白細胞介素等炎性介質(zhì)釋放及內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，由此可以導致急性腎功能損傷[9，10]。急性腎損傷的發(fā)生將使慢加急性乙肝肝衰竭的病情進一步惡化。國內(nèi)已有報道：乙肝相關(guān)ACLF患者AKI的發(fā)生率為36%（158/439），發(fā)生AKI組的死亡率為46.%，顯著高于未發(fā)生AKI組死亡率的19.4%。[10]我科統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示164例ACLF患者中，49例并發(fā)AKI，發(fā)生率為29.9%。ACLF患者30天死亡率為48.8%，AKI患者為79.6%，顯著高于無AKI患者的35.7%[11]。而且，AKI如未得到及時處理，極易進展為肝腎綜合征（HRS）。HRS是發(fā)生于肝衰竭患者的潛在可逆腎功能損害，是肝臟特異性的腎衰竭，是AKI的終末形式。并發(fā)I型和II型HRS的患者生存時間分別為2周和6個月，預后極差[12]。因此，研究開發(fā)出可早期干預AKI的有效治療方法意義重大。目前針對慢加急性乙肝肝衰竭急性腎損傷的治療方法有限，人工肝治療是一個值得探討的治療方法，血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附的治療原理就是通過置換加吸附的方法，可以有效地將患者血液中存在的大量炎性細胞因子、內(nèi)毒素、膽紅素以及其他代謝產(chǎn)物加以清除，從而達到凈化血液，減輕機體炎癥反應及有害物質(zhì)對機體器官的影響[13]。

本研究采用血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附治療慢加急性乙肝肝衰竭急性腎損傷的患者，同時將其療效與慢加急性乙肝肝衰竭肝腎綜合征患者比較。結(jié)果顯示：人工肝治療可以顯著降低慢加急性乙肝肝衰竭急性腎損傷患者血清肌酐水平，改善其eGFR，并可使其腎功能改善持續(xù)存在直至恢復正常。慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者經(jīng)人工肝治療后，最終進展為肝腎綜合征的比例僅為22.85%，由此使慢加急性乙肝肝衰竭急性腎損傷患者的病死率明顯下降（14.29%），救治成功率得到有效的提高。而對于已經(jīng)發(fā)生了肝腎綜合征的慢加急性乙肝肝衰竭患者，盡管人工肝治療可以改善患者的腎功能，但是改善作用比較短暫，易于反復，肌酐持續(xù)升高，腎功能持續(xù)惡化，其病死率高達68.75%。本研究結(jié)果表明：針對慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者，為了避免腎損傷進一步發(fā)展成為肝腎綜合征，一旦確診應盡早做人工肝治療，通過有效的清除血液中的炎性細胞因子等有害物質(zhì)，可以有效的減輕體內(nèi)的炎癥反應，降低患者血清肌酐水平，改善腎功能，減少進展至肝腎綜合征的風險，由此降低慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者的病死率。血漿置換聯(lián)合膽紅素吸附人工肝治療可以作為一項針對慢加急性肝衰竭急性腎損傷患者的有效治療方法，具有一定的實用價值。本研究研究例數(shù)尚不夠多，還有待今后進一步擴大樣本量深入研究。