黃旭華，曹杰，何華

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，贛州 341000)

腦血管畸形病是一種先天性腦血管發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常，一旦破裂出血可導(dǎo)致腦內(nèi)出血或血腫，嚴重威脅人們的身體健康。以往臨床上針對此類患者主要采用外科手術(shù)切除畸形血管，但手術(shù)治療風(fēng)險較高，常引發(fā)術(shù)后神經(jīng)功能損害[1]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高等優(yōu)點，近年來已成為腦血管畸形的的首選治療方法[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）均屬基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）大家族，研究表明它們對腦血管畸形的形成和發(fā)展具有重要意義[3]。本研究將介入栓塞術(shù)應(yīng)用于腦血管畸形的治療中，探討其臨床療效及對患者手術(shù)前后MMP-2、MMP-9表達水平的影響，為介入栓塞術(shù)在腦血管畸形臨床中的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年2月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的腦血管畸形患者106例，隨機分為研究組和對照組，各53例。研究組中男 32 例，女 21 例；年齡 22-56（43.6±5.2)歲；Spetzler-martin分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級22例，Ⅲ級14例，Ⅳ級1例。對照組中男34例，女19例；年齡21～55（42.8±5.9)歲；Spetzler-martin 分級：Ⅰ級 15例，Ⅱ級21例，Ⅲ級16例，Ⅳ級2例。2組患者均符合腦血管畸形的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT、MRI、DSA確診，為首次住院治療，有不同程度的頭痛、癲癇、腦出血、神經(jīng)功能缺失等癥狀，患者及其家屬知情并簽署知情同意書；排除嚴重的出血傾向、心肝腎等嚴重功能障礙、曾接受過介入栓塞術(shù)治療及對碘劑過敏者。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組給予血管內(nèi)介入栓塞術(shù)?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽恚⊙雠P位，以Seldinger穿刺法穿刺右股動脈，置入6F導(dǎo)管鞘，連接動脈加壓輸液管并持續(xù)加壓滴注，置入5F造影導(dǎo)管推入造影劑，全身肝素化后行兩側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈造影，對腦動脈畸形團的位置、大小、供血動脈、循環(huán)時間進行詳細了解。然后經(jīng)導(dǎo)管鞘置入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，送至病變側(cè)C2、C3水平的靶血管內(nèi)。用漂浮微導(dǎo)管在DSA機路圖模式下超選擇進入畸形血管團，經(jīng)微導(dǎo)管注入造影劑，多角度選擇性造影確認病灶后進行栓塞。栓塞材料采用Onyx膠，經(jīng)微導(dǎo)管腔內(nèi)緩慢注滿二甲基亞砜，再將Onyx膠緩慢推入替代二甲基亞砜，若發(fā)現(xiàn)Onyx膠反流至導(dǎo)管頭端標記點后，停止注膠30s，再次進行栓塞，反復(fù)重復(fù)上述操作，使Onyx膠不斷分散于血管內(nèi)，直至造影顯示畸形血管團栓塞。栓塞結(jié)束后，拔除股動脈鞘管，24h后行頭顱CT檢查，對麻醉蘇醒后有不良反應(yīng)者立即行CT檢查。對照組給予傳統(tǒng)外科手術(shù)?；颊咝袣夤懿骞苋砺樽恚?cè)臥位，在額頂部作大馬蹄形切口，充分顯露病變區(qū)域級大腦半球縱裂，開顱后用電凝緊貼血管瘤周圍將皮層切開，再用腦壓板或吸引器剝離血管瘤，最后關(guān)顱縫合。

1.3 觀察指標 ⑴臨床療效：栓塞或切除后畸形血管全部消失為顯效；栓塞或切除后畸形血管消失≥60%為有效；栓塞或切除后畸形血管消失＜60%為無效。⑵手術(shù)前、后血清MMP-2、MMP-9水平：患者抽取清晨空腹外周靜脈血5ml，離心分離血清，保存?zhèn)溆?。檢測方法采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（ELISA），試劑盒購于上海百蕊生物科技有限公司，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示。 P＜0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 研究組總有效率為94.34%，對照組為73.58%，研究組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表 1。

表1 2組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 2組患者手術(shù)前、后血清MMP-2、MMP-9水平比較 2組患者術(shù)后血清MMP-2、MMP-9水平均明顯下降（P＜0.05），其中研究組下降程度明顯高于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

表2 2組患者手術(shù)前、后血清MMP-2、MMP-9 水平比較（±s，μg/L)

表2 2組患者手術(shù)前、后血清MMP-2、MMP-9 水平比較（±s，μg/L)

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組術(shù)后相比，*P＜0.05。

組別n 365.62±36.75 132.49±12.54*Δ 363.58±40.63 235.47±23.49*研究組對照組53 53時間 MMP-2 MMP-9術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后872.97±96.34 763.15±74.21*Δ 874.82±89.58 820.49±85.37*

3 討論

腦血管畸形以腦動靜脈畸形為主，傳統(tǒng)手術(shù)切除能完全切除腦動靜脈畸形團塊，達到徹底治愈的目的。但其操作時間較長，尤其是當病變部位處于腦干、丘腦等特殊區(qū)域，切除危險性較大，極易損傷患者神經(jīng)功能，造成患者術(shù)后恢復(fù)時間長，預(yù)后差[4]。

血管內(nèi)栓塞介入術(shù)以往常作為腦血管畸形的輔助性治療，能夠減少巢體積、閉塞關(guān)鍵供血動脈，有利于后期立體定向放射或手術(shù)治療。隨著近年來介入技術(shù)的不斷發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)以損傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)的優(yōu)點逐漸成為腦血管畸形的主要治療方法。該技術(shù)采用血管內(nèi)途徑，將適量栓塞劑利用微導(dǎo)管技術(shù)直接抵達畸形部位，分次栓塞直至完全閉塞畸形血管團，以改變畸形血管團的血管構(gòu)筑及血流動力學(xué)參數(shù)，阻斷畸形血管與各個動脈和靜脈之間的聯(lián)系，從而恢復(fù)患者血管功能[5]。研究證實，血管內(nèi)栓塞介入術(shù)能有效保存腦血管功能，同時避開開顱手術(shù)的危險性，防止出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷，具有較高臨床應(yīng)用價值[6]。本研究中，研究組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），提示血管內(nèi)栓塞介入術(shù)治療腦血管畸形效果顯著，高于普通外科手術(shù)治療效果，與上述研究結(jié)果基本一致。

MMP-2、MMP-9均屬MMPs家族，是降解細胞外基質(zhì)（EcM）的鋅依賴性酶，能有效分解基底膜及細胞外基質(zhì)的主要成分，所參與的基質(zhì)降解及再塑與疾病發(fā)生密切相關(guān)。研究證實，相較于正常動脈血管，腦動脈瘤壁組織及外周血中的MMP-2、MMP-9表達均明顯增高[7-9]。另有研究表明，MMP-2、MMP-9的表達異常與腦血管畸形呈正相關(guān)性，其水平可預(yù)測腦血管疾病的危險程度[10-12]。付強等[13]對大鼠腦動脈瘤形成過程中MMP-2、MMP-9動態(tài)變化進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MMP-2、MMP-9的過度表達與其腦動脈瘤形成有關(guān)。同時，李明超等[14]對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者進行介入治療，結(jié)果顯示對照組（常規(guī)手術(shù)）和實驗組（介入治療）患者術(shù)后3d、1 周、1 個月 MMP-2 水平分別為 （179.49±17.58）ng/ml、（183.79±11.36）ng/ml、（119.73±11.45）ng/ml；MMP-9 分別為 （369.48±37.49）ng/ml、（428.58±39.47）ng/ml、（207.49±28.17）ng/ml， 術(shù)后 3d、1 周MMP-2、MMP-9水平顯著高于術(shù)前，術(shù)后1個月顯 著 低 于 術(shù) 前 （153.48±17.58ng/ml、309.49 ±37.49ng/ml）。本研究中，2組患者術(shù)后血清MMP-2、MMP-9水平均明顯下降，其中研究組下降程度明顯高于對照組，與其研究結(jié)果相符，提示血管內(nèi)栓塞介入術(shù)能有效改善腦血管畸形患者MMP-2、MMP-9水平，提高治療效果，MMP-2、MMP-9檢測有助于判斷腦血管畸形病情及療效，同時，本研究對腦血管畸形患者為產(chǎn)生動脈瘤破裂前即進行介入治療，更具預(yù)防意義[15]。據(jù)此，筆者認為，此法還可有效減少患者發(fā)生因動脈瘤破裂引起的腦血管痙攣、癇病等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將介入栓塞術(shù)應(yīng)用于腦血管畸形臨床療效顯著，能有效降低MMP-2、MMP-9水平。MMP-2、MMP-9檢測有助于判斷腦血管畸形病情及療效。但本次研究選取樣本較少，且全為我院患者，此結(jié)論有待多中心，大樣本證實。