車顯 何澤真 顧敏 張敏 宋景華 常青

摘要 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)的母嬰結(jié)局。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦1625例，其中167例孕婦選擇陰道試產(chǎn)（TOLAC組），112例試產(chǎn)成功;另外1458例孕婦選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（ERECS組），分析不同分娩方式的母嬰結(jié)局。結(jié)果：VBAC組與EPICS組孕婦分娩結(jié)局相比較，孕婦年齡、分娩孕周、輸血比例、新生兒出生體重、新生兒3min Apgar評(píng)分;8分的比例及新生兒轉(zhuǎn)兒科比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而VBAC組產(chǎn)后出血明顯較少，住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用大幅降低。結(jié)論：通過仔細(xì)的分娩前評(píng)估，規(guī)范的產(chǎn)程管理，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，同時(shí)不明顯增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn);再次妊娠;分娩方式;妊娠結(jié)局

由于計(jì)劃生育政策，醫(yī)生在把握剖宮產(chǎn)指征的時(shí)候不必考慮瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問題，導(dǎo)致社會(huì)因素剖宮產(chǎn)比例及總體剖宮產(chǎn)率畸形偏高[1]。隨著二孩政策的開放，前次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的比例突然升高，醫(yī)生和孕產(chǎn)婦不得不面對(duì)瘢痕子宮帶來(lái)的一系列產(chǎn)科問題，其中再次妊娠分娩方式的選擇尤為突出。因?yàn)檫^度強(qiáng)調(diào)子宮破裂對(duì)母兒的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，大部分孕婦均選擇了再次剖宮產(chǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2011年加拿大的再次剖宮產(chǎn)率達(dá)到81.7%[2]。再次剖宮產(chǎn)存在產(chǎn)后出血量偏多、住院時(shí)間長(zhǎng)等問題[3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)是近年來(lái)臨床研究的熱點(diǎn)。

資料與方法

2015年8月-2018年2月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、非前置胎盤、非瘢痕妊娠孕婦1625例，年齡23～41歲，平均33.8歲;孕周35～40.5周，平均懷孕時(shí)間39.5周。其中167例滿足陰道試產(chǎn)條件者選擇陰道試產(chǎn)，112例試產(chǎn)成功（VBAC組），55例試產(chǎn)失敗，1458例選擇再次剖宮產(chǎn)（EPICS）。

方法：將VBAC組的母嬰結(jié)局與EROS組的母嬰結(jié)局進(jìn)行比較。陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察：重點(diǎn)監(jiān)護(hù)子宮破裂或者先兆子宮破裂。觀察孕婦的自覺癥狀、生命體征、尿液顏色、下腹部子宮切口處疼痛，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)?？刹扇∪斯て颇ばg(shù)，必要時(shí)予小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮。當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)程異常時(shí)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。一旦出現(xiàn)先兆子宮破裂征象，應(yīng)立即實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，需請(qǐng)兒科醫(yī)師到手術(shù)室協(xié)助搶救新生兒。

觀察指標(biāo)：產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、產(chǎn)后出血量、是否輸血、住院費(fèi)用、新生兒出生體重、3min Apgar評(píng)分、新生兒是否轉(zhuǎn)兒科等指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

TOLAC組總體情況：1625例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮孕婦中，89.72%（1458/1625）選擇再次剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（ERGS），0.28%（167/1625）滿足陰道試產(chǎn)條件選擇陰道試產(chǎn)（TOLAC）。 1458例選擇再次剖宮產(chǎn)（ERGS）孕婦中，年齡≥35歲20.71%（302/1458），臀位4.32%（63/1458），妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3.09%（45/1458），妊娠期高血壓3.57%（52/1458），妊娠期糖尿病15.29% （223/1425）。 167例選擇TOLAC的孕婦中，VBAC占67.07%（112/167）， TOLAC失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)32.93%（55/167）。

VBAC組與ERGS組孕婦分娩結(jié)局的比較：VBAC組與FRCS組相比較，年齡VBAC組（29.3±5.1）歲，ERGS組（30.4±4.5）歲;分娩孕周VBAC組（38.6±1.1）周，ERGS組（38.2±1.3）周：輸血比例VBAC組2.68%（3/112），ERGS組3.98%（58/1458）;新生兒出生體重VBAC組（3308±785）g，ERGS組（3350±627）g，新生兒3min Apgar評(píng)分≥8分比例VBAC組94.64%a（106/112），EROS組95.47%（1392/1458）;新生兒轉(zhuǎn)兒科VBAC組11.61%（13/112），EROS組8.78%（128/1458）。差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

產(chǎn)后出血的量VBAC組（350±150）mL，明顯少于ERCS組（550±200）mL;住院天數(shù)VBAC組（2.5±0.5）d，明顯少于EROS組（5.5±1.5）d;住院費(fèi)用VBAC組（2500±350）元，明顯少于ERCS組（5500±1500）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

所有ERCS組孕婦均無(wú)子宮破裂，無(wú)行子宮切除術(shù)的病例。所有轉(zhuǎn)新生兒科住院的病例均無(wú)新生兒死亡，無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，預(yù)后均良好。

討論

TOLAC現(xiàn)狀：我院近年來(lái)更新觀念，在保障母嬰安全的前提下，推動(dòng)TOLAC的實(shí)施，但TOLAC率遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道的TOLAC率（51.0%～60.8%）[4-6]。最主要的原因是孕婦自身不愿意接受有風(fēng)險(xiǎn)的陰道試產(chǎn)，其次是孕婦本身的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到實(shí)施TOLAC的條件，比如胎兒估計(jì)體重超過3500g。有文獻(xiàn)建議針對(duì)每個(gè)可能影響孕婦及醫(yī)師決策TOLAC的環(huán)節(jié)進(jìn)行改善[7]，如加強(qiáng)孕期的宣傳教育，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)、在分娩前詳細(xì)溝通、增強(qiáng)孕婦信心、告知孕婦剖宮產(chǎn)的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

TOLAC條件：根據(jù)相關(guān)指南推薦、結(jié)合我院實(shí)際情況，TOLAC的試產(chǎn)條件：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)，子宮切口不是倒T型切口;②僅有一次剖宮產(chǎn)手術(shù)，經(jīng)過順利;③本次單胎妊娠，無(wú)其他剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)外科并發(fā)癥;④超聲測(cè)量子宮下段癱痕處厚度≥0.3cm，回聲連續(xù)均勻;⑤無(wú)頭盆不稱，胎兒體重估值低于3500g;⑥與前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間間隔至少24個(gè)月;⑦孕婦本人及家屬了解陰道試產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同意經(jīng)陰道試產(chǎn)。本次研究我院TOLAC成功率約67.07%，而文獻(xiàn)報(bào)道的陰道試產(chǎn)成功率60%～80%[8-11]，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。而試產(chǎn)成功的關(guān)鍵就是在于把握TOLAC的適應(yīng)證與禁忌證。

VBAC結(jié)局分析：VBAC組與EROS組孕婦分娩結(jié)局相比較，孕婦年齡，分娩孕周，輸血比例，新生兒出生體重，新生兒3min Apgar評(píng)分;8分的比例及新生兒轉(zhuǎn)兒科比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明VBAC的安全性，能夠獲得與ERCS相似的新生兒結(jié)局。同時(shí)VBAC組產(chǎn)后出血明顯較少，能夠明顯改善母體結(jié)局，住院時(shí)間明顯縮短和住院費(fèi)用大幅降低帶來(lái)了明顯社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益，節(jié)約了醫(yī)療資源。本次研究沒有出現(xiàn)子宮破裂的病例，Crowther等報(bào)道[12]，TOLAC子宮破裂的發(fā)生率0.2%。為保障母嬰安全，產(chǎn)程中需嚴(yán)密觀察母兒異常情況。胎心異常是子宮破裂最重要的體征，特別是出現(xiàn)胎心減速、孕婦低血壓、陰道出血、腹痛加重、胎先露位置升高等表現(xiàn)，需放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

TOLAC尚不是我國(guó)目前剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠的主要分娩方式，多數(shù)孕婦仍首選ERCS。因此TOLAC率還有很大的提升空間。本次研究顯示，通過仔細(xì)的分娩前評(píng)估，規(guī)范的產(chǎn)程管理，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇陰道試產(chǎn)可明顯減少產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用等，同時(shí)不明顯增加母嬰不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。因此做好孕前孕期宣教、孕期管理、產(chǎn)前評(píng)估、產(chǎn)時(shí)監(jiān)測(cè)，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，能夠提升TOLAC率，改善母兒結(jié)局。

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