夏麗萍　陳建明　潘琳等

[摘要]目的 比較CHADS2評分與CHA₂DS₂-VASc評分對非瓣膜性心房顫動患者腦卒中的預測價值。方法采用回顧性分析，選擇我院非瓣膜性心房顫動住院患者，分別予CHADS₂評分和CHA₂DS₂-VASc評分，按照評分分為三個亞組：低危組（0分），中危組（1分），高危者（≥2分），比較兩種評分體系對缺血性腦卒中（IS）的預測價值。結果共人選非瓣膜性心房顫動患者598例，CHADS₂評分低危組56例（9.36%）顯著高于CHA₂DS₂-VASc評分低危組24例（4.01%），CHADS₂評分低危組IS發(fā)生3例（5.36%），顯著高于CHA₂DS₂-VASc評分組0（0.00%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；CHADS₂評分中危者130例（21.74%）高于CHA₂DS₂-VASc組中危者62例（10.37%），CHADS₂評分中危組IS發(fā)生10例（7.69%）亦顯著高于CHA₂DS₂-VASc評分組2例（3.23%），（P<0.05）；CHADS₂評分高危者412例（68.89%）顯著低于CHA₂DS₂-VASc組高危者512例（85.61%），而兩組IS發(fā)生率相當[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]。結論CHA₂DS₂-VASc評分對缺血性腦卒中的預測價值優(yōu)于CHADS₂評分體系，尤其在評分低中危患者中優(yōu)勢更為明顯。

[關鍵詞]心房顫動；缺血性腦卒中；CHA₂DS₂-VASc評分；CHADS₂評分

中圖分類號：R541.7+5 文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X（2018）03-0218-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.014

非瓣膜性心房顫動（NVAF）是老年人群常見心律失常之一，人群患病率為1%～2%。最新歐美流行病學研究顯示，70歲人群中NVAF患病率約4%，80歲以上患病率達10%。我國數據顯示，80歲以上人群高達7.5%。隨著人口老齡化的加劇，NAVF患病人數還將持續(xù)性增加。腦卒中，尤其是缺血性腦卒中（IS），是NVAF者致死、致殘的重要臨床轉歸，心房顫動的腦卒中風險是非心房顫動患者的5倍。研究顯示，心房顫動住院患者中發(fā)生缺血性腦卒中的比例占17%，準確評估NVAF患者腦卒中風險，進行針對性預防有極高地臨床價值。2001年，Gage等首次提出應用CHADS₂評分對心房顫動患者開展腦卒中預測風險評估。2006年，ESC/AHA/ACC指南正式推薦該評分，2014年ACC/AHA心房顫動診療指南推薦CHA₂DS₂-VASc評分指導心房顫動患者的抗凝治療。然而，兩個評分系統(tǒng)的優(yōu)劣對比在我國心房顫動人群尚缺乏系統(tǒng)研究，相關數據較為缺乏，本文通過對NVAF住院患者開展回顧性研究，比較CHADS與CHA₂DS₂-VASc評分對缺血性腦卒中的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究入選2013年1月至2016年10月在本院心內科及神經內科住院的非瓣膜性心房顫動患者，心電圖或動態(tài)心電圖證實為心房顫動（心房顫動分型不限），或存在明確心房顫動病史者；性別、年齡及是否發(fā)生過腦卒中不限。排除標準：（1）有風濕性心臟瓣膜病史；（2）超聲心動圖提示存在非退行性心臟瓣膜??；（3）人工心臟瓣膜置換術后；（4）擴張型心肌病。

1.2方法：本文為回顧性臨床分析，采集入選患者的基線資料及抗凝、抗血小板狀況，記錄患者發(fā)生缺血性腦卒中、出血性腦卒中、消化道出血、鼻出血等臨床事件，對所有患者分別進行CHADS₂和CHA₂DS₂-VASc評分，分析兩種評分方法對缺血性腦卒中的預測價值。（1）CHADS₂評分：心力衰竭、高血壓、糖尿病和年齡>75歲各計1分，腦卒中或短暫性缺血發(fā)作史計2分，總分0～6分。（2）CHA₂S₂-VASc評分：心力衰竭、高血壓、年齡65～74歲、糖尿病、血管性疾病、女性各計1分；年齡≥75歲及腦卒中史各2分，總分0～9分。兩種評分方法分別按照0、1、≥2分將患者分成低危、中危、高危組。

1.3臨床終點觀察指標：主要終點事件為IS診斷標準：突發(fā)神經功能受損的表現(xiàn)并持續(xù)數小時以上，并經顱腦CT或MRI檢查證實存在與神經功能受損相一致的新鮮梗死病灶及其他病變。出血事件：腦出血、消化道出血及鼻出血。

1.4統(tǒng)計學處理：應用SPSS 18版軟件包進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法檢驗，計數資料比較采用X²檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1入選病例：符合入選標準的NVAF患者共598例，其中男378例，女220例，平均年齡（76.52±6.85）歲，高血壓病315例，2型糖尿病47例，慢性心力衰竭415例，合并頸動脈斑塊366例，并發(fā)IS 80例。兩種評分在年齡、腦鈉肽（BNP）、左心室射血分數（LVEF）、左心房大小（LA）及尿酸、肌酐、胱抑素C、國際標準化比值（INR）、頸動脈斑塊上不同危險分層組間有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2抗凝和抗血小板狀況：CHADS₂評分組中危者華法林使用率10（7.69%）與CHA₂DS₂-VASC評分中危者6（9.68%）無統(tǒng)計學意義（P>0.05），CHADS₂評分高危者華法林使用率76（18.45%）低于CHA₂DS₂-VASC評分高危者116（22.61%），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。此外，兩組在出血性腦卒中、消化道出血上無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1、表2。

2.3兩種評分體系人群差異比較：CHADS₂評分低危和中危病例數顯著高于CHA₂DS₂-VASe評分低中危者（低危：56例[9.36%]vs.24例[4.01%]，P<0.05；中危：130例[21.74%]vs.62例[10.37%]，P<0.05），CHADS₂評分低危者32例（57.14%）進入了CHA₂DS₂-VASC評分中危組，CHADS₂評分中危者68例（52.30%）進入了CHA₂DS₂-VASC評分高危組。而CHADS₂評分高危者412例（68.89%）明顯低于CHA₂DS₂-VASC評分高危者512例（85.61%，P<0.05），見表3。

2.4兩種評分體系對IS的預測價值：在缺血性腦卒中發(fā)生率上，CHADS₂組評分在低、中危者IS發(fā)生率均高于CHA₂DS-VASc組，即對腦卒中的預測價值CHADS₂低于CHA₂DS₂-VASc，CHADS₂組評分低危組3例（5.36%）高于CHA₂DS₂-VASe評分低危組0例（0.00%），兩組比較具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；中危組IS發(fā)生率CHADS₂組評分組10例（7.69%）高于CHA₂DS₂-VASc 2例（3.23%），兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；CHADS₂評分與CHA₂DS₂-VASc評分高危組IS發(fā)生率相當[67例（16.26%）vs.78例（15.20%），P>0.05]，見表3。

3討論

心房顫動是臨床上最常見的心律失常之一，是導致IS和其他主要器官組織發(fā)生血栓事件最主要的心律失常。對心房顫動患者IS高風險人群進行抗凝治療，預防血栓事件的發(fā)生，是心房顫動治療的重點。在當前的臨床實踐中，CHADS₂評分及CHA₂DS₂-VASc評分廣泛用于IS的評分，對IS進行預測，但孰優(yōu)孰劣一直存在爭論。CHA₂DS₂-VASc評分是基于CHAOS的改良，加入了性別、血管疾?。ㄈ缧募」Ｋ馈用}導管未閉）、年齡64～75歲這3項危險因素，對腦卒中風險預測更加綜合、全面、且將年齡區(qū)別對待，使評分更加個體化，合理擴大了預防治療的適應證。CHADS₂評分主要目的是找出高危者并給予抗凝治療，CHA₂DS₂-VASc評分主要目的是找出真正的低危者。

本研究中，CHADS₂評分相對于CHA₂DS₂-VASC評分，低、中危人群比例顯著高于后者，而高危人群比例顯著低于后者。CHADS₂評分低危者中，經過CHA₂DS₂-VASc評分，可能為血栓栓塞風險發(fā)生的中、高危人群，應當對其進行抗凝，預防栓塞事件。有研究證實，CHA₂DS₂-VASC評分不僅預測心房顫動IS高危者優(yōu)于CHADS₂評分，并且對“真正低?！被颊叩淖R別亦優(yōu)于CHADS₂評分。在IS終點事件比較中，CHADS₂組評分在低、中危者中均有腦卒中發(fā)生，而CHA₂DS₂-VASc評分低危者無腦卒中發(fā)生，中危者腦卒中發(fā)生率低于CHADS₂組評分，高危組兩者發(fā)生腦梗死相似無統(tǒng)計學意義。這說明CHA₂DS₂-VASc評分為0是心房顫動患者卒中風險真正低危的人群。CHA₂DS₂-VASc評分1分者不良事件發(fā)生的可能性較小，即CHA₂DS₂-VASc評分≥2對腦卒中的預測價值更好，便于合理選擇抗凝治療；另一方面，CHA₂DS₂-VASc評分將會把更多的患者歸入到高危層，更多的患者將接受抗凝治療。NVAF患者腦卒中的發(fā)生風險隨評分增高而顯著升高，而CHA₂DS₂-VASc評分指導下的抗凝治療可分別減少三個不同危險分層組不良事件的發(fā)生風險，尤其在低、中危患者中腦梗死的發(fā)生率更低，抗凝比例高于CHADs）組。總而言之，CHA₂DS₂-VASc評分可以識別真正的“低危”患者，將更多患者納入高危組，提高了對患者不良事件發(fā)生風險的預測能力，使更多危險人群得到抗凝治療，預防腦卒中的發(fā)生，CHA₂DS₂-VASc評分比CHADS₂組評分在心房顫動中、低?；颊咧袑S的發(fā)生率有更好的預測作用，提高診斷符合率，降低卒中的發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)冠心病、左房大小、EF值及尿酸、胱抑素C等指標增加心房顫動患者腦卒中的風險，可以進一步優(yōu)化CHA₂DS₂-VASc評分。

目前國內廣泛應用CHADS₂評分法，而CHA₂DS₂-VASc評分法在預測非瓣膜病心房顫動者發(fā)生IS的風險上更有優(yōu)勢，明確規(guī)定需要進行抗凝治療的人群，可操作性強，值得臨床推廣。但由于本研究中兩種方法評分中低、中危者人數相對較少，住院的大都是評分高危者，可能存在一定局限性，還需要進一步大樣本研究資料證實。