朱良楓　胡曉晟

[摘要]目的 通過對25例冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries，MINOCA）的患者進行分析，探討其潛在病因、治療及預后特點。方法 入選25例MINOCA患者，根據(jù)其病因?qū)W特點分為心肌炎組和非心肌炎組，比較兩組間年齡、性別、輔助檢查及轉(zhuǎn)歸情況的差異。結果 與非心肌炎組比較，心肌炎組患者更年輕，血象更容易偏高，肌鈣蛋白升高更明顯，左心室射血分數(shù)更低，心包積液更多（P<0.05）；而冠狀動脈情況較非心肌炎組更好（P<0.05），但預后較差（P<0.05）；血脂異常更易出現(xiàn)在非心肌炎患者中（P<0.05），兩組在性別、發(fā)熱者、血C反應蛋白（CRP）、血肌酐、心臟左心室舒張末期內(nèi)徑、心肌橋等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 心肌炎引起的MINOCA，較其他病因發(fā)病更為兇險，更需要引起臨床醫(yī)生的重視。

[關鍵詞]冠狀動脈非阻塞性心肌梗死；心肌炎；冠狀動脈造影

中圖分類號：R542⁺2+2；R543.3 文獻標識碼：B 文章編號：1009-816x（2018）03-0249-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.03.024

近年來，符合心肌梗死診斷標準冠狀動脈造影卻提示非阻塞性冠狀動脈正常或狹窄≤50%的患者，逐漸得到了臨床醫(yī)師的重視。冠狀動脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）臨床上并不罕見，其在急性心肌梗死患者中的平均發(fā)生率在6%左右。潛在的病因包括心肌源性、冠狀動脈源性、血栓栓塞傾向性以及心外源性掣，其中，許多針對以上的潛在病因的治療是沖突甚至相反的，所導致的誤診與漏診有著極大危害。同時，MINOCA的整體預后并不樂觀，雖然與冠狀動脈阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有著相對更好一些的預后，但與單支或雙支冠狀動脈阻塞的急性心肌梗死患者相比并無差異。因此，本文通過對MINOCA患者的臨床特點進行分析，探討其潛在病因、治療及預后特點，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：從浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2014年1月至2016年1月收治心內(nèi)科住院，且初步診斷符合急性心肌梗死并接受冠狀動脈造影檢查的743例患者中，冠狀動脈造影提示為非阻塞性冠狀動脈的患者25例，MINOCA發(fā)生率為3.36%。其中男19例（76.00%），女6例（24.00%），平均（53.40±15.20）歲。按是否有心肌炎把25例MINOCA患者分為心肌炎組7例，非心肌炎組18例。

1.2診斷標準：

1.2.1 MINOCA的診斷標：（1）急性心肌梗死的診斷標準。（2）造影顯示非阻塞性冠狀動脈：造影提示在任一可能與梗死相關的冠狀動脈上均無冠狀動脈阻塞（冠狀動脈狹窄<50%），包括正常冠狀動脈（狹窄≤30%）和輕度冠狀動脈粥樣硬化（狹窄>30%，但<50%）。（3）對于急性癥狀，臨床上無明確病因：①造影時，臨床癥狀的病因及診斷未明；②需進一步評估患者MINOCA癥狀潛在的病因。

1.2.2心肌炎的診斷標準：根據(jù)前驅(qū)感染、胸痛癥狀、血象炎癥指標、病毒血清學檢查等結果以及心電圖表現(xiàn)、心臟超聲提示的左心功能不全表現(xiàn)等做出診斷，符合全國心肌炎會議制定的臨床診斷標準。

1.3觀察指標：對心肌炎組及非心肌炎組患者的性別、年齡、既往史、煙酒史、主要癥狀、前驅(qū)感染史、并發(fā)癥、生命體征、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血象、腎功能、心電圖及心臟超聲等影像學檢查、冠狀動脈造影結果、治療結果、3個月內(nèi)復發(fā)情況進行觀察和記錄。

1.4統(tǒng)計學處理：采用SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)四分位距表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料用Fisher確切概率法檢驗組間差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 MINOCA病因：7例心肌炎（28.00%），3例應激性心肌?。?2.00%），2例肥厚梗阻型心肌?。?.00%），2例冠狀動脈痙攣（8.00%），1例房性心動過速（4.00%），1例嗜鉻細胞瘤（4.00%），9例未發(fā)現(xiàn)明確病因（36.00%）。

2.2心肌炎組與非心肌炎組比較：與非心肌炎組相比，心肌炎患者更年輕、血象更容易偏高、肌鈣蛋白水平升高更明顯、心包積液更多（P<0.05），左心室射血分數(shù)更低（P<0.01），而血脂異常更易出現(xiàn)在非心肌炎患者中（P<0.05）。入院時，心肌炎組冠狀動脈情況較非心肌炎組更好（P<0.05）。兩組并發(fā)癥相比，心肌炎組心力衰竭更多見（P<0.05），而心源性休克均出現(xiàn)于心肌炎組，心律失常并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。治療預后方面，3例經(jīng)ICU監(jiān)護治療患者均出現(xiàn)于心肌炎組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），不過兩組患者經(jīng)治療后，癥狀均得到了明顯改善，住院時間差異無統(tǒng)計學意義，3個月內(nèi)復發(fā)人數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

3討論

MINOCA在急性心肌梗死的患者中并不罕見，最近Pasupathy等的系統(tǒng)回顧認為MINOCA在心肌梗死患者的發(fā)生率平均在6%左右，其平均年齡為55歲，40%的患者為女性。本研究中MINOCA在急性心肌梗死的患者中發(fā)生率為3.36%，其中女性占24.00%，均低于文獻報道，可能與臨床醫(yī)師認識不足以及樣本量偏小有關。

過去，人們認為MINOCA是由導管檢查前斑塊破裂、血栓溶解或是冠狀動脈痙攣已經(jīng)恢復所致。然而，現(xiàn)在隨著冠狀動脈造影等檢查手段的不斷進展，本文認識到MINOCA是擁有諸多潛在病因的疾病。根據(jù)病因的部位性質(zhì)，可分為心源性與非心源性，心源性病因又可以進一步分為心肌源性、冠狀動脈源性、血栓栓塞傾向性，其中，心肌源性又可以進一步劃分為應激性心肌病、心肌炎、肥厚性心肌病等，冠狀動脈源性包括冠狀動脈痙攣、微循環(huán)栓塞等。Pa-supathy等的系統(tǒng)回顧顯示MINOCA患者中心肌炎為最常見的病因，占33%，而冠狀動脈痙攣（27%）、心內(nèi)膜下心肌梗死（24%）、應激性心肌?。?8%）、易栓癥（14%）等所占比例相對較低。與其相似，本文中心肌炎（28.00%地是MINOCA最主要的病因。

酷似心肌梗死的心肌炎導致MINOCA表現(xiàn)的病原多種多樣，包括病毒、細菌、寄生蟲，甚至自身免疫性疾病也會引起。既往研究發(fā)現(xiàn)酷似心肌梗死的心肌炎患者更多的是年輕男性，有著相對更高的CRP。本研究發(fā)現(xiàn)心肌炎組7例患者均為男性，但心肌炎組與非心肌炎組CRP差異無統(tǒng)計學意義。

左心室造影、冠狀動脈內(nèi)痙攣激發(fā)試驗、血管內(nèi)超聲、光學相干斷層成像、TIMI計幀法、心臟增強磁共振、心臟增強CT、放射性核素顯像、心肌活檢等檢查可以更好地明確病因。本研究中的2例應激性心肌病以及2例肥厚梗阻型心肌病就在冠狀動脈造影結合左心室造影檢查中發(fā)現(xiàn)。限于當時的各種限制，本研究中這些患者未進行血管內(nèi)超聲、光學相干斷層成像、TIMI計幀法、心臟增強核磁共振等檢查，一定程度上導致了診斷病因不明者高達9例（36%）。這9例診斷不明的患者，5例冠狀動脈造影結果提示輕度病變，4例冠狀動脈造影未見狹窄（其中1例患者冠狀動脈CTA曾發(fā)現(xiàn)左前降支近端斑塊），3例有高血壓病史，4例有血脂異常，3例有吸煙史。Niccoli等提示冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂脫落可能造成短暫的局部血栓栓塞，從而導致了MINOCA的發(fā)生。既往研究表明，大約1/5的MINOCA患者心臟磁共振檢查提示心內(nèi)膜下型的延遲增強即提示有心肌梗死的表現(xiàn)。不過以往研究發(fā)現(xiàn)，盡管通過進一步檢查，仍有相當一部分MINOCA患者仍不明確其病因，尚缺乏統(tǒng)一的檢查診斷流程，需要進一步的臨床研究。

MINOCA的病因復雜，有些治療是不同的甚至沖突的。例如β受體阻滯劑被認為可以用來治療冠狀動脈粥樣硬化、肥厚性心肌病、應激性心肌病引起的MINOCA，但卻被認為與冠狀動脈痙攣誘發(fā)有。既往研究發(fā)現(xiàn)，MINOCA患者的住院全因死亡率為0.9%，1年的全因死亡率為4.7%，與冠狀動脈阻塞性冠心病心肌梗死患者相比，有著相對較好的預后。然而，Kang等研究發(fā)現(xiàn)MINOCA患者與單支或雙支冠狀動脈病變的急性心肌梗死患者的預后是相仿的。與冠狀動脈非阻塞的穩(wěn)定性胸痛患者相比（無心肌梗死病史），預后甚至更差。冠狀動脈造影結果提示非阻塞性冠狀動脈，并不意味著患者病情較輕，本研究中5例患者并發(fā)心力衰竭，2例合并心源性休克，1例出現(xiàn)一過性Ⅲ°房室傳導阻滯，3位患者因為病情較重入住ICU監(jiān)護治療。這除了與其本身潛在病因相關外，與MINOCA患者病因的誤診漏診造成的不適當處理亦有很大關聯(lián)。

因此，MINOCA患者中心肌炎是最常見的病因，與其他病因相比，發(fā)病更為兇險，雖然整體治療效果良好，但復發(fā)患者并不少見，提醒這類疾病應引起重視，需要進一步的循證醫(yī)學證據(jù)指導規(guī)范的檢查流程以及合適的治療，從而減少誤診漏診，改善患者預后。