張揚 姜毅 李菲 馬聰明 史彩霞 解曉青

摘要：目前，術(shù)后放療是甲狀腺癌常用的治療手段。頑固性呃逆是甲狀腺癌放療后常見并發(fā)癥之一，患者常呃逆頻頻、氣沖喉咽，難以自制，以致吞咽困難、話語斷續(xù)，甚至影響正常生活，西醫(yī)治療效果欠佳，且不良反應(yīng)較多，而中醫(yī)治療優(yōu)勢明顯。本文基于《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論，從甲狀腺癌的病理特點及其放療后呃逆的病機特點，闡述運用溫化痰飲法治療甲狀腺癌放療后頑固性呃逆的治療思路。

關(guān)鍵詞：溫化痰飲；甲狀腺癌；放療；頑固性呃逆

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.12.027

中圖分類號：R273.61 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）12-0112-02

Abstract： Currently， postoperative radiotherapy is a common treatment for thyroid cancer. Intractable hiccups is one of the common complications after radiotherapy for thyroid cancer. Patients often have frequent sputum， qi to throat， and are difficult to control， which may cause difficulty in swallowing， intermittent speech， and even affect normal life. Western medicine has poor therapeutic effect and adverse reactions， while TCM treatment has obvious advantages. Based on the theory of “phlegm-fluid retention can be cured by herbs warm in nature” in Jin Gui Yao Lue， this article explained the treatment for intractable hiccups of thyroid cancer after radiotherapy by using Wenhua Tanyin Method warmly resolving phlegm-fluid retention from pathological features of thyroid cancer and intractable hiccup after radiotherapy.

Keywords： Wenhua Tanyin Method； thyroid cancer； radiotherapy； intractable hiccups

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率呈大幅度上升趨勢。中國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，2010年全國甲狀腺癌發(fā)病率為4.12/10萬人，女性多于男性[1]。目前，放射治療作為甲狀腺癌的輔助措施已廣泛用于臨床。頑固性呃逆是甲狀腺癌放療后常見并發(fā)癥之一，中醫(yī)治療可基于《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”理論，以溫化痰飲治之，可取得較好臨床療效。茲介紹如下。

1 病因病機

甲狀腺癌屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇?！短绞セ莘健ぐ`氣咽喉腫塞》載：“夫癭氣咽喉腫塞者，由人憂恚之氣在于胸膈，不能消散，搏于肺脾故也。咽門者，胃氣之道路；喉嚨者，肺氣之往來。今二經(jīng)俱為邪之所乘，則經(jīng)絡(luò)痞塞，氣不宣通，故令結(jié)聚成癭，致咽喉腫塞也。”《外科正宗》云：“堅硬不可移者曰石癭?！?/p>

該描述與甲狀腺癌極為相似。本病病位在頸，主要由情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)等損傷肝脾，脾失健運，不能運化水谷，聚濕成痰，肝氣失于條達，脾胃樞機不利，則氣血運行不暢，痰氣瘀結(jié)于頸部而發(fā)為腫瘤。《外科正宗》有“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。由此可見，痰凝、氣滯是甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)。

呃逆，《內(nèi)經(jīng)》稱“噦”，如《素問·宣明五氣論篇》有“胃為氣逆，為噦”?！毒霸廊珪み滥妗份d：“然氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃，無陽亦無呃，此病呃之源所以必由氣也。”脾與胃互為表里，脾主升清，胃主和降，一升一降而主全身之氣機平衡，乃一身氣機之樞。若飲食不節(jié)、情志久傷致使脾胃損傷，脾氣不升，胃氣不降，不能運化水液，以致濕痰中阻，阻滯胃氣通降下行，上逆動膈則發(fā)為呃逆?？梢?，呃逆發(fā)病關(guān)鍵在于脾胃氣機運化失常。

2 溫化痰飲法治療頑固性呃逆

放射治療會刺激迷走神經(jīng)造成膈肌痙攣引起頑固性呃逆，并殺傷正常細胞，造成頸部組織變性收縮，氣管、食管狹窄，使氣機阻滯愈重，痰飲愈盛。目前西醫(yī)治療包括抗精神病類藥物如氯丙嗪、安定，鈣離子拮抗劑如硝苯地平、鹽酸氟桂利嗪，麻醉劑類藥物如可待因、利多卡因，抗膽堿類藥物東莨菪堿、阿托品等，這些藥物通過作用于中樞神經(jīng)或膈神經(jīng)控制頑固性呃逆，但常伴隨口干、煩躁、心跳加快或昏睡等不良反應(yīng)，臨床療效不甚理想。

中醫(yī)認(rèn)為，甲狀腺癌放療后頑固性呃逆的病機關(guān)鍵在于脾胃氣機失衡、痰飲阻滯氣道，乃本虛標(biāo)實之證。本為脾胃虛弱，標(biāo)為痰氣阻滯，患者在呃逆同時伴有納差、胃脘隱痛、脹氣、面色萎黃無華、喉間自覺有痰等，故治療須標(biāo)本兼顧，健運脾胃、溫化痰飲。臨床上，治療本病若只燥濕而不健脾，或只逐水而不行氣，或只驅(qū)痰而不溫化，則再次損傷脾氣，使痰飲不得化而愈加阻滯氣機，故痰飲膠著難化，疾病遷延難愈?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！敝委煷瞬r當(dāng)運用溫化之法，以溫藥和其胃，處以苓桂術(shù)甘湯合旋覆代赭湯，加入丁香、高良姜、肉桂、吳茱萸等溫中止嘔之品，且臨床多數(shù)頑固性呃逆患者常伴有不同程度的焦慮抑郁癥狀，故方中可佐以柴胡、郁金等理氣解郁類藥物，臨床療效明顯，患者服藥后多自覺脹氣減輕，心情舒暢，且治療依從性大大增加。脾胃居于中焦，乃后天之本，脾胃得健則可運化水液，一方面有助于驅(qū)逐痰飲，另一方面也可阻斷生痰之源。水飲聚結(jié)黏稠謂之痰，水性寒，得溫可化，痰飲亦可溫而化之[2]。溫化之法還可活血通絡(luò)，血脈通暢，氣隨血行，有助于痰飲氣化排出。

3 典型病例

患者，女，35歲，甲狀腺癌術(shù)后放療后1年，T2N0M0，Ⅱ期?？滔拢鹤愿蓄i部僵硬，呃逆上氣，吞咽困難，說話斷續(xù)，難以入眠，焦慮抑郁。西醫(yī)診斷：甲狀腺癌術(shù)后放療后。中醫(yī)診斷：呃逆（痰氣互結(jié)證）。方以苓桂術(shù)甘湯合旋覆代赭湯加減：茯苓20 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草10 g，代赭石（先煎）30 g，人參10 g，旋覆花（包煎）6 g，法半夏6 g，牡蠣（先煎）60 g，砂仁（后下）6 g，丁香3 g，高良姜6 g，吳茱萸3 g，肉桂3 g，麩炒枳實6 g，木香12 g，郁金10 g，柴胡6 g。每日1劑，水煎服。服藥10劑后，患者呃逆上氣好轉(zhuǎn)，頸部僵硬感減輕。守方繼服10劑后，患者訴呃逆上氣明顯好轉(zhuǎn)，可完整說一句話，睡眠改善。

按：本案以苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲、健脾利濕，旋覆代赭湯降逆止嘔，并佐以溫陽之品。其中茯苓健脾利水、滲濕化飲，桂枝溫陽化氣、平?jīng)_降逆，茯苓配桂枝是溫陽化飲、利水平?jīng)_的常用組合；茯苓合白術(shù)健脾祛濕，即治生痰之源以治飲；旋覆花、代赭石降氣化痰；人參甘溫，具有大補元氣、補脾益肺、安神功效；半夏和胃降逆；砂仁醒脾和胃、行氣化滯；丁香溫中降逆；牡蠣軟堅散結(jié)；麩炒枳實、木香行氣除痞；柴胡、郁金疏肝解郁，以助氣機調(diào)順；佐以高良姜、吳茱萸、肉桂等溫藥以溫脾暖胃而行滯氣，使氣機得暢，水飲易化。諸藥合用，可消已聚之痰飲、平飲邪之上逆。

4 小結(jié)

甲狀腺癌術(shù)后放療可有效減少癌細胞殘余，降低復(fù)發(fā)率，但有部分患者出現(xiàn)頑固性呃逆，頻繁的呃逆嚴(yán)重影響患者呼吸、飲食、睡眠，造成情緒低落、焦慮抑郁，嚴(yán)重呃逆甚至繼發(fā)嘔吐，影響后續(xù)治療。在治療頑固性呃逆方面，中醫(yī)相對西醫(yī)治療有著較明顯優(yōu)勢，不良反應(yīng)小，且不易復(fù)發(fā)。臨床上，以脾胃虛弱為本、氣機失衡為變、痰氣阻滯為標(biāo)的病機貫穿甲狀腺癌及其放療后頑固性呃逆全程，故溫中降逆、健脾行氣、化痰導(dǎo)滯法也應(yīng)貫穿整個治療過程。筆者認(rèn)為，治療甲狀腺癌放療后頑固性呃逆，遵“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”旨意，可以溫化痰飲之法使脾胃健運，氣機暢達，痰飲得化而收到良好的臨床療效。

參考文獻：

[1] 董芬，張彪，單廣良.中國甲狀腺癌的流行現(xiàn)狀和影響因素[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：47-52.

[2] 胡希恕，段治鈞.胡希恕《金匱要略》學(xué)習(xí)筆記[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：174.