678000云南省保山市人民醫(yī)院泌尿外科

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，容易引起上尿路梗阻。因結(jié)石和積水同時(shí)存在，處理不及時(shí)容易繼發(fā)上尿路感染，從而增加處理的難度。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石，輸尿管鏡鈥激光碎石為首選方式。但部分患者因結(jié)石合并感染且結(jié)石直徑較大、硬度高，輸尿管鏡手術(shù)過(guò)程中需增加灌注壓力保持手術(shù)視野，會(huì)導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力升高，加大術(shù)后感染性休克風(fēng)險(xiǎn)。2011年2月-2016年7月收治應(yīng)用經(jīng)腹腹腔鏡治療輸尿管中段結(jié)石繼發(fā)腎感染患者25例，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者25例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男17例，女8例；年齡21～65歲，平均36.6歲。25例CT提示輸尿管結(jié)石直徑1.2～1.6 cm，CT值1 255～1 472 Hu，降鈣素原1.75～75 ng/mL。臨床表現(xiàn)：感染病程10～20 d，25例均有畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，10例有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿常規(guī)：WBC 862～4 215/μL，尿培養(yǎng)陽(yáng)性16例，其中大腸埃希菌12例，變形桿菌2例，糞腸球菌2例。血培養(yǎng)陽(yáng)性2例，為大腸埃希菌。

手術(shù)方法：全麻仰臥位。分別于臍上緣、臍與左右髂嵴連線中點(diǎn)置入穿刺套管針，頭低腳高位。找到患側(cè)髂外動(dòng)靜脈，部分患者可直接在后腹膜找到輸尿管和結(jié)石；部分腸管與盆腔側(cè)腹壁粘連，切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)推開結(jié)腸，向下顯露后腹膜，可順利找到輸尿管。打開后腹膜，游離出結(jié)石嵌頓處輸尿管，分離鉗觸及結(jié)石，切開輸尿管，取出結(jié)石，放置雙J管1根，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管和后腹膜，留置腹腔引流。

結(jié) 果

25例患者輸尿管結(jié)石均1次取石成功。術(shù)后體溫升高2例，最高38.9℃。術(shù)后第1天復(fù)查降鈣素原5～12 ng/mL，低于入院時(shí)(P＜0.05)，與手術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3 d拔出腹腔引流，腎積水減少予以出院。隨診3～12個(gè)月，無(wú)輸尿管狹窄形成，見表1和表2。

討 論

輸尿管腔內(nèi)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石，已成為泌尿外科醫(yī)生的必備技術(shù)[1]。但臨床工作中，對(duì)于一些負(fù)荷較大、術(shù)前存在感染的結(jié)石，如何在感染控制的前提下，避免術(shù)后二次感染，更好恢復(fù)腎功能，減少對(duì)身體的傷害，目前無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。多項(xiàng)研究表明，高壓灌注下腎盂內(nèi)壓力升高明顯，壓力過(guò)高會(huì)引起持續(xù)腎盂靜脈及淋巴管逆流，當(dāng)存在感染時(shí)，較低壓力即可造成逆流[2-3]。

表1 手術(shù)前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

表1 手術(shù)前后降鈣素原比較(±s，ng/mL)

mL)入院時(shí) 手術(shù)前 手術(shù)后

表2 手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞比較(±s)

表2 手術(shù)前后血常規(guī)白細(xì)胞比較(±s)

15±5 9±3 6±4

腎盂壓力驟然升高，可使病原菌通過(guò)回流途徑進(jìn)入血液系統(tǒng)，導(dǎo)致敗血癥和引發(fā)多臟器功能障礙。在這些患者中，由于腎功能嚴(yán)重?fù)p害，抗菌藥物難以到達(dá)病灶，導(dǎo)致抗感染治療效果差[4]。在輸尿管鏡術(shù)中，減少腎盂壓力的主要方法是降低輸尿管鏡進(jìn)水灌注壓力，國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為低壓灌注下輸尿管鏡碎石取石術(shù)是安全可行的，可減少結(jié)石上移[5]。但相關(guān)研究認(rèn)為輸尿管鏡手術(shù)中，不可避免地會(huì)導(dǎo)致腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高及集合系統(tǒng)內(nèi)尿液的反流，可能引發(fā)全身性感染[6-7]。

本組25例患者，術(shù)后復(fù)查相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前比較無(wú)升高，沒(méi)有患者術(shù)后出現(xiàn)體溫＞39℃，最高38.5℃。通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為：①經(jīng)腹腹腔鏡輸尿管鏡中段結(jié)石切開取石術(shù)，雖然不作為中下段結(jié)石的首選手術(shù)方式，但是通過(guò)腹腔鏡技術(shù)可避免術(shù)中液體灌注，有效地控制細(xì)菌入血，從而降低感染的發(fā)生率，可作為結(jié)石合并感染的推薦處理方法。②與輸尿管鏡相比，對(duì)于負(fù)荷較大的結(jié)石，腹腔鏡技術(shù)清石率高，可作為較大結(jié)石的主要處理方法。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后可發(fā)生漏尿及輸尿管狹窄[8]。本組25例術(shù)后未發(fā)現(xiàn)漏尿，均于術(shù)后48 h內(nèi)拔出腹腔引流管，術(shù)后3～12個(gè)月進(jìn)行IVP檢查未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄。

綜合上述，筆者認(rèn)為對(duì)于結(jié)石合并感染的處治，腹腔鏡技術(shù)雖然增加了手術(shù)操作的難度，但卻極大地控制了感染的再次發(fā)生。加之腹腔鏡的規(guī)范化培訓(xùn)，術(shù)后漏尿及輸尿管狹窄的概率極大減低，作者推薦腹腔鏡技術(shù)作為輸尿管中段結(jié)石合并感染的首要處理方式。