段玉屏

摘要 目的：探討老年泌尿手術(shù)中采用不同麻醉方式的安全性及不良影響差異。方法：收治老年泌尿科手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予七氟醚吸入全麻，觀察組給予椎管內(nèi)麻醉，比較兩組手術(shù)情況、簡(jiǎn)易精神狀況檢查（MMSE）評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6h，24h觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：推管內(nèi)麻醉對(duì)老年泌尿手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

關(guān)鍵詞 泌尿外科;推管內(nèi)麻醉;全身麻醉;認(rèn)知功能

泌尿外科患者多以中老年人為主，受手術(shù)操作、年齡、體質(zhì)、心理承受能力、依從性等因素影響，術(shù)后認(rèn)知功能減退是泌尿外科術(shù)后常見并發(fā)癥[1]。近年來，不少臨床醫(yī)師認(rèn)為認(rèn)知功能障礙的產(chǎn)生與麻醉方式密不可分，七氟醚吸入麻醉下出現(xiàn)認(rèn)知功能減退的概率較高[2]。本研究旨在比較七氟醚全麻及椎管內(nèi)麻醉下患者術(shù)后認(rèn)知功能的差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年5月-2017年10月收治泌尿疾病患者90例，均為男性，排除神經(jīng)功能障礙、意識(shí)障礙、視聽功能障礙、肝腎功能受損患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組患者年齡61～82歲，平均（73.05±2.61）歲;手術(shù)類型：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)5例，輸尿管結(jié)石欽激光碎石術(shù)25例，前列腺電切術(shù)15例。觀察組患者年齡62～82歲，平均（73.42±2.38）歲;手術(shù)類型：經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)7例，輸尿管結(jié)石欽激光碎石術(shù)22例，前列腺電切術(shù)16例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：兩組術(shù)前未用藥，對(duì)照組采用七氟醚吸入麻醉，具體方法：采用全麻方式，根據(jù)患者體重配置藥物劑量作為麻醉誘導(dǎo)，維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，異丙酚1.2mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，芬太尼3μg/kg。手術(shù)過程中以瑞芬太尼靜脈泵入維持麻醉，按照BIS指數(shù)保障七氟醚濃度處于35～45，維庫(kù)溴銨1～2mg靜脈間斷注射維持肌肉松弛。觀察組采用椎管內(nèi)麻醉，具體方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉，取L_3～4或L_2～3，椎管間隙穿刺，將0.375%丁哌因2～2.5mL注射于蛛網(wǎng)膜下腔，根據(jù)麻醉平面追加0.375%羅哌卡因。術(shù)中保障SPO₂>95%，收縮壓波動(dòng)幅度<20%。

觀察指標(biāo)[3]：采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查（MMSE）量表評(píng)估患者術(shù)后不同階段的認(rèn)知功能，若評(píng)分較術(shù)前分值差異≥2分則表示認(rèn)識(shí)能力明顯下降。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組術(shù)前MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6hMMSE評(píng)分較術(shù)前差值達(dá)到2分，此時(shí)認(rèn)知功能較低;術(shù)后6h、24h觀察組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后72 h時(shí)MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為認(rèn)知能力減退、記憶及學(xué)習(xí)能力下滑、性格變化等，屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退類型，嚴(yán)重者存在意識(shí)不清、思維混亂、癡呆危險(xiǎn)[4]。

七氟醚是麻醉常用藥物，在全身麻醉中具有體內(nèi)代謝率低、安全高效、迅速排出的優(yōu)勢(shì)。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)七氟醚會(huì)影響海馬神經(jīng)突觸的可塑性。傳統(tǒng)認(rèn)知中，在麻藥完全代謝后大腦便可恢復(fù)正常;但實(shí)際上由于手術(shù)操作，患者大腦血流量減少、代謝放緩，腦細(xì)胞存在不完全可逆變化，因此大腦并非在麻藥代謝后立即恢復(fù)。由于七氟醚吸入全麻過程中按照BIS指數(shù)保障七氟醚濃度35%～45%，藥物劑量依賴會(huì)抑制海馬神經(jīng)突觸傳遞強(qiáng)度及效率，對(duì)認(rèn)知功能存在持續(xù)影響。本研究中觀察組采用椎管內(nèi)麻醉屬于腰硬聯(lián)合麻醉，減輕了對(duì)呼吸循環(huán)的抑制，相較于全身麻醉可更有效阻斷手術(shù)位置傷害性電刺激傳導(dǎo)信號(hào)，減少應(yīng)激反應(yīng)，避免由于全麻狀態(tài)下意識(shí)喪失導(dǎo)致身體可控性下降情況，手術(shù)安全性更高。

本研究中觀察組可更快完成手術(shù)且術(shù)后MMSE評(píng)分更快恢復(fù)，該組術(shù)后MMSE評(píng)分下降程度遠(yuǎn)低于對(duì)照組，證實(shí)椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者短期回顧能力、專注能力、定向能力、時(shí)間感知能力等影響程度更小。術(shù)后3d，兩組病患MMSE評(píng)分逐漸靠近術(shù)前水平，認(rèn)知功能逐漸好轉(zhuǎn)。總之，對(duì)泌尿外科老年患者更宜選擇椎管內(nèi)麻醉，對(duì)認(rèn)知功能負(fù)面影響更低。

參考文獻(xiàn)

[1]胡春歡，劉書宇，柴方圓，等.全麻與椎管內(nèi)麻醉對(duì)經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)的影響差異分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（4）：122-124.

[2]劉書偉.不同麻醉方式在經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)中的應(yīng)用效果比較[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（2）：92.

[3]胡笑明，米其武，黃德輝，等.兩種麻醉方法在膀胱側(cè)壁腫瘤電切術(shù)中的比較[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2015，9（2）：124-127.

[4]楊鳳泉，曾國(guó)華，趙志健.不同麻醉方法下行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡欽激光碎石術(shù)的研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，378（32）：4857-4858.