謝佳佳 紀(jì)燕琴 周明輝

摘? ?要：目的? 探究自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連的臨床療效。方法? 選取2015年1月～2017年1月就診于惠州市中心人民醫(yī)院及經(jīng)我院臨床確診后需進(jìn)行宮腔鏡電切術(shù)治療的150例患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字法分為三組，每組50例，A組術(shù)后宮腔內(nèi)注射自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉3 ml，B組術(shù)后宮腔內(nèi)注射普通醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉3 ml，C組為空白對照組。術(shù)后1、3個(gè)月門診行宮腔鏡復(fù)查。觀察三組患者術(shù)后宮腔粘連情況、首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果? 術(shù)后1個(gè)月A和B兩組患者宮腔粘連發(fā)生率分別為4.00%（2/50）和20.00%（10/50），均低于C組的38.00%（19/50），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個(gè)月A和B兩組宮腔粘連發(fā)生率分別為6.00%（3/50）和24.00%（12/50），均明顯低于C組的44.00%（22/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B兩組治療后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、及術(shù)后2 h陰道出血量均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組術(shù)后臨床不良反應(yīng)率C組42.00%（21/50），高于A組14.00%（7/50）及B組22.00%（11/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 宮腔鏡電切術(shù)后患者給予自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉可有效降低宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率，改善患者術(shù)后陰道出血及月經(jīng)情況，降低術(shù)后臨床不良反應(yīng)發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉;宮腔粘連;宮腔鏡電切術(shù)

中圖分類號： R473.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.16.014

文章編號：1006-1959（2018）16-0051-04

Effect of Self-crosslinking Sodium Hyaluronate on Prevention of Intrauterine Adhesion after Hysteroscopic Surgery

XIE Jia-jia1，JI Yan-qin2，ZHOU Ming-hui2

（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524023，Guangdong，China;

2.Huizhou Central People's Hospital，Huizhou 516000，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To investigate the clinical efficacy of self-crosslinking sodium hyaluronate in preventing intrauterine adhesion after hysteroscopic electric resection.Methods? From January 2015 to January 2017，150 patients who were treated in Huizhou Central People's Hospital and undergoing hysteroscopic electric resection after clinical diagnosis in our hospital were selected as subjects.They were divided into three groups according to random number method.50 patients in each group， group A was intrauterine injection of self-crosslinking sodium hyaluronate 3 ml，group B was intrauterine injection of ordinary medical sodium hyaluronate 3 ml，group C was a blank control group.Hysteroscopy was performed in the outpatient clinic 1 and 3 months after surgery.The postoperative intrauterine adhesion，the first menstrual re-tidal time，the duration of vaginal bleeding and related complications were observed.Results? The incidence of intrauterine adhesion in group A and group B was 4.00%（2/50）and 20.00%（10/50），respectively，one month after surgery，which was lower than 38.00%（19/50）of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.3 months after operation，the incidence of intrauterine adhesion in group A and group B was 6.00%（3/50）and 24.00%（12/50），respectively，which was significantly lower than 44.00%（22/50）of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The first menstrual re-tidal time，postoperative vaginal bleeding duration，and 2 h postoperative vaginal bleeding were significantly lower in group A and group B than in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.The clinical adverse reaction rate in group C was 42.00%（21/50），which was higher than that in group A 14.00%（7/50）and group B 22.00%（11/50），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion? Patients underwent hysteroscopic resection after self-crosslinking sodium hyaluronate can effectively reduce the incidence of intrauterine adhesion after hysteroscopic electric surgery，improve postoperative vaginal bleeding and menstrual conditions，and reduce the incidence of postoperative clinical adverse reactions.

Key words：Self-crosslinking sodium hyaluronate;Intrauterine adhesion;Hysteroscopic electric resection

宮腔粘連（asheman syndrome，IUA）又稱Asheman綜合征，是指宮腔、子宮峽部、子宮頸管的粘連閉塞，常表現(xiàn)為子宮異常出血、反復(fù)流產(chǎn)及不孕不育等。目前導(dǎo)致IUA發(fā)生的主要原因有宮腔創(chuàng)傷與感染，所有使子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷及感染的因素均有可能增加IUA的發(fā)生幾率[1，2]。近年來，宮腔鏡手術(shù)因其有直觀全面、損傷小、診斷明確、效果佳等優(yōu)點(diǎn)，被普遍應(yīng)用于子宮疾病的臨床診治。但宮腔鏡電切術(shù)后導(dǎo)致的宮腔粘連問題不能忽視，而且目前尚無很好的防治方法[3]。本研究選擇惠州市中心人民醫(yī)院宮腔鏡電切術(shù)后患者，給予自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防術(shù)后宮腔粘連，并觀察其臨床療效，以期能為臨床提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取惠州市中心人民醫(yī)院婦科2015年1月～2017年1月行宮腔鏡電切術(shù)的150例患者，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中包括子宮內(nèi)膜息肉患者90例，子宮粘膜下肌瘤35例，異常子宮出血患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究患者年齡為20～50歲;②無手術(shù)禁忌證者;③能配合完成術(shù)后3個(gè)月隨訪者;④所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對透明質(zhì)酸過敏者;②合并生殖道炎癥、盆腔炎癥者;③合并導(dǎo)致異常子宮出血的全身性疾病者;④惡性腫瘤者;⑤子宮畸形者。所有患者均排除嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥。按隨機(jī)數(shù)字法分為三組，每組50例。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? ?術(shù)前3 d均常規(guī)行陰道灌洗，前1晚于陰道放置米索前列醇200 μg，軟化宮頸以擴(kuò)張宮頸口，禁食禁水6 h。

1.2.2手術(shù)方法? ?手術(shù)選擇在患者月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行。在靜脈麻醉下，使用日本Olympus公司生產(chǎn)的型號為ESG-400的連續(xù)灌注可旋轉(zhuǎn)電切鏡，膨?qū)m壓力設(shè)為140 mmHg，灌流液速度為260 ml/min，手術(shù)步驟按不同病變、指征及治療目的進(jìn)行。A組患者術(shù)后宮腔內(nèi)注射自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉3 ml（常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20090063號，規(guī)格：3 ml）。B組宮腔內(nèi)注射普通醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉3 ml。C組為空白對照組。

1.3術(shù)后處理及隨訪? 所有患者術(shù)后2 d均予常規(guī)預(yù)防感染及促宮縮治療，并輔以雌二醇及孕激素序貫療法持續(xù)治療3個(gè)月。術(shù)后1、3個(gè)月各隨訪1次，內(nèi)容包括宮腔鏡下宮腔形態(tài)、宮腔粘連發(fā)生情況、術(shù)后陰道流血時(shí)間及月經(jīng)改善情況等。并發(fā)癥包括感染、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、腹部脹痛等。若患者出現(xiàn)宮腔粘連，再次行宮腔鏡電切術(shù)，方法同前。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? 宮腔粘連按美國生育協(xié)會(huì)制定的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類：①輕度：粘連累及宮腔范圍小于1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕或清晰可見;②中度：粘連累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮腔粘著，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖;③重度：累及宮腔大于3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 對表中全部數(shù)據(jù)選用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用？字2 檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)量資料用（x±s）表示，術(shù)后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、陰道流血持續(xù)時(shí)間及陰道出血量間采用t 檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較? 三組患者在年齡、BMI、孕次、既往人工流產(chǎn)、功能失調(diào)性子宮出血、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組術(shù)后1、3個(gè)月宮腔粘連情況對比? ?A組患者術(shù)后1個(gè)月宮腔粘連發(fā)病例數(shù)共2例（4.00%），少于B組10例（20.00%）及對照組19例（38.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組患者術(shù)后3個(gè)月宮腔粘連發(fā)病例數(shù)共3例（6.00%），少于B組12例（24.00%）及對照組22例（44.00%），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3三組術(shù)后月經(jīng)情況改變比較? 對照組術(shù)后首次月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及陰道流血持續(xù)時(shí)間長于A、B兩組，術(shù)后2 h陰道出血量多于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較? 對照組術(shù)后發(fā)病數(shù)、經(jīng)量多、經(jīng)期延長、腹部脹痛、腰部酸痛的發(fā)生率高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

近年來，宮腔鏡以其操作簡單方便、視野更加清晰，能更準(zhǔn)確地評估患者病情，精確診斷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，在臨床診治中占據(jù)重要地位。但宮腔鏡手術(shù)仍屬于有創(chuàng)操作，會(huì)對子宮內(nèi)膜造成一定程度上的損傷，術(shù)后有出現(xiàn)宮腔粘連的可能[5]，以至于造成患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期性腹痛，不孕等情況，影響患者的健康及生活質(zhì)量[6，7]，并降低手術(shù)治療效果。因此，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)積極有效的預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

透明質(zhì)酸（hyaluronan，HA）是在脊椎動(dòng)物組織細(xì)胞外基質(zhì)中發(fā)現(xiàn)的一種非硫酸化糖胺聚糖，一般為其鈉鹽，即透明質(zhì)酸鈉，廣泛存在于人體的皮膚、關(guān)節(jié)滑膜液、房水及大多數(shù)其他器官和組織中[8，9]。它是一種酸性黏多糖，能用來填充空間、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、涂層及保護(hù)細(xì)胞等，且其溶液具有良好的理化性能和生物相容性，可以起到良好的隔離及潤滑效果，降低多種組織粘連的發(fā)生率[10，11]。近年來已被廣泛運(yùn)用于外科臨床預(yù)防術(shù)后粘連，如甲狀腺、乳腺、骨關(guān)節(jié)、婦科、眼部及腸道手術(shù)等[12]。相關(guān)文獻(xiàn)研究表明，透明質(zhì)酸鈉預(yù)防術(shù)后粘連的主要機(jī)制為：①HA涂布于組織表面，以其獨(dú)特的高分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可以覆蓋炎性漿膜，使其與正常漿膜隔離，形成物理機(jī)械隔離屏障[13];②HA可清除活性氧，改善氧自由基，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)傷口再上皮化，增強(qiáng)近期傷口的斷裂強(qiáng)度，從而改善內(nèi)源性修復(fù)過程，促進(jìn)傷口愈合[14];③降解的HA片段可調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)，減少白細(xì)胞浸潤及炎癥介質(zhì)分泌，降低其對機(jī)體組織造成的損傷，有效減輕炎癥反應(yīng)，發(fā)揮抗感染作用[15，16]。④減輕毛細(xì)血管滲血、減少永久粘連骨架的血塊數(shù)，減少成纖維細(xì)胞增殖、遷移及纖維蛋白沉著，減輕瘢痕的形成，使早期的創(chuàng)面組織能充分規(guī)則有序地生長，達(dá)到生理性修復(fù)，提高創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量[17]。天然透明質(zhì)酸鈉具備較好的流動(dòng)性，在體內(nèi)一旦受到透明質(zhì)酸鈉酶的酶解作用便會(huì)迅速降解，宮腔停留時(shí)間短而難以達(dá)到預(yù)防宮腔粘連的效果。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉是透明質(zhì)酸經(jīng)交聯(lián)劑改性的聚合物凝膠，是具有三維立體結(jié)構(gòu)的高分子，可降低透明質(zhì)酸鈉的流動(dòng)性，延長其在體內(nèi)的降解周期[18，19]，并且其由膜過濾改為高溫高壓滅菌，增加了安全性。預(yù)防粘連效果較自然透明質(zhì)酸鈉效果好，為臨床上常用的預(yù)防IUA 的材料之一。黃燕明[20]等研究也認(rèn)為，應(yīng)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能有效減少術(shù)后宮腔粘連。本研究采用通過交聯(lián)修飾及改性技術(shù)合成的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠，增加了其粘彈性及延長了宮腔滯留時(shí)間，但透明質(zhì)酸分子的生物相容性等生物材料特性沒有改變。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率均低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而A、B兩組術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及術(shù)后2 h陰道出血量均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果表明，宮腔鏡術(shù)后患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用透明質(zhì)酸鈉進(jìn)行預(yù)防處理，應(yīng)用效果顯著，且與胡岳敏等[21]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，透明質(zhì)酸鈉凝膠具有預(yù)防粘連、促進(jìn)傷口愈合、抗感染等的作用，其采用宮腔推注的方式，操作方便簡單，效果理想。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉以其更高的粘彈性充分發(fā)揮其防粘連作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Asgari Z，Hzfizi L，Hosseini R，et al.Intrauterine synechiae sfter myomectomy;laparotomy versus laparoscopy：Non-randomized interventional trial[J].Iran J Reprod Med，2015，13（3）：162-168.

[2]Xiao S，Wan Y，Xue M，et al.Etiology，treatment，and reproductive prognosis of women with moderate-to-severe intrauterine adhesions[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，125（2）：121-124.

[3]張雪梅.宮腔鏡下微型剪刀分離術(shù)治療復(fù)發(fā)性宮腔粘連的臨床療效分析[J].中國婦幼保健，2017，32（17）：4269-4271.

[4]姚秀華，劉剴，都紅蕾，等.放置防粘連膜或注水球囊預(yù)防重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)療效研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2016，32（6）：541-544.

[5]倪燕，程艷芬.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合雙腔球囊在宮腔鏡電切術(shù)后宮腔粘連中的應(yīng)用效果[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23（02）：248-249.

[6]Wei M，Lin X，Zhou F，et al.Safety and acceptability of intrauterine balloon stent used in uterine after hysteroscopic adhesiolysis to preventadhesion reformation[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2014，94（39）：3095-3097.

[7]Kim DY，Namgoong S，Han，SK，et al.Optimal viscosity and particle shape of hyaluronic acid filler as a scaffold for human fibroblasts[J].J Craniofac Surg，2015，26（5）：1534-1538.

[8]吳彩娟，王小懷，余玉香.醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防大孕齡人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（12）：73-76.

[9]左欣，楊慧云，陳芳，等.兩種方法預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連療效分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（07）：540-542.

[10]李曉燕.透明質(zhì)酸鈉宮腔注入及戊酸雌二醇片口服減輕稽留流產(chǎn)患者術(shù)后宮腔粘連的效果及安全性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（03）：272-274.

[11]孔嫦瑛.宮腔鏡電切術(shù)后宮腔注入透明質(zhì)酸鈉加口服優(yōu)思明預(yù)防宮腔粘連的療效[J].中國婦幼保健，2016，31（12）：2565-2566.

[12]HE YL.Analysis on the influence of low dose of estrogen for the patients after induced abortion[J].Cninese and Foreign Medical Research，2013，11（15）：33-34.

[13]王彩芳，邵會(huì)敏，齊會(huì)芹，等.人工流產(chǎn)后使用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔粘連的效果分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2017，31（01）：23-25.

[14]楚光華，劉晨，胡春艷，等.宮腔鏡下宮腔黏連分離術(shù)后預(yù)防再次黏連的3種方法的臨床效果分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2017，13（03）：349-353.

[15]肖松舒，萬亞軍，鄒放軍.自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預(yù)防中重度宮腔粘連分離手術(shù)后再粘連的前瞻性、隨機(jī)、陰性對照臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：32-36.

[16]Hooker AB，Lemmers M，Thurkow AL，et al.Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage：prevalence，risk factors and long-term reproductive outcome[J].Human Reproduction Update，2014，20（2）：262.

[17]周建芳，吳曉杰.透明質(zhì)酸鈉和幾丁糖對子宮內(nèi)膜上皮及成纖維細(xì)胞的影響研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（34）：55-58.

[18]汪華玲，趙小迎.宮腔球囊聯(lián)合交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉預(yù)防重度宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)的療效分析[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2018，26（01）：39-42.

[19]黃慧，楊芳，程麗琴，等.Foley球囊聯(lián)合自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠治療中重度宮腔粘連患者療效觀察[J].內(nèi)科，2018，13（02）：242-243.

[20]黃燕明，王燕，杜欣，等.交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，42（4）：445-448.

[21]胡岳敏，羅小丹，黃湛婷.透明質(zhì)酸鈉預(yù)防宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連的臨床療效[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（36）：41-44.

收稿日期：2018-6-6;修回日期：2018-6-13

編輯/李樺