孫姣菊

【摘 要】隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院規(guī)模擴大、業(yè)務(wù)量增加，資金流、物流、信息流等幾何倍數(shù)的增長，使得公立醫(yī)院管理難度加大，經(jīng)營風(fēng)險增大。醫(yī)院的發(fā)展迫切需要一個科學(xué)的治理，而推行全面預(yù)算管理是提升醫(yī)院管理水平的重要措施，對增強醫(yī)院綜合競爭力具有非常重要的現(xiàn)實意義。本文根據(jù)2017年7月國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》要求，首先從預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算考評等方面入手分析了公立醫(yī)院預(yù)算管理現(xiàn)狀及原因，包括公立醫(yī)院預(yù)算管理意識和基礎(chǔ)環(huán)境薄弱，預(yù)算編制缺乏前瞻性，現(xiàn)金流預(yù)算缺乏完整性；預(yù)算調(diào)整約束力度較弱；預(yù)算管理與成本管理缺乏聯(lián)系，相對孤立；預(yù)算考評缺少過程評價機制等。接著從加強全面預(yù)算管理的全員參與意識，全面預(yù)算編制精細化，強化預(yù)算剛性，規(guī)范預(yù)算調(diào)整流程，加強預(yù)算管理工作與成本管理工作的聯(lián)系，建立健全的預(yù)算考評機制等幾個角度提出建議，切實提高全面預(yù)算管理水平，降低醫(yī)院運行成本，提升醫(yī)院的競爭力。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；全面預(yù)算；醫(yī)療改革

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的必要性

1.國家規(guī)章制度的要求

2015年，《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的意見》（財社[ 2015 ] 263號）要求加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理，在2018年底全面預(yù)算管理制度進一步完善，預(yù)算約束作用逐步強化。

2017年7月，國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，要求2020年要基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

2.新醫(yī)改政策迫使公立醫(yī)院改變經(jīng)營模式，進行精細化管理

2015年頒布《關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）的通知》（國辦發(fā)[ 2015 ]14號），醫(yī)改進入深水區(qū)。醫(yī)改政策中規(guī)定：第一， 破除醫(yī)院以藥補醫(yī)機制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。第二，深化醫(yī)保支付方式改革，鼓勵按疾病診斷相關(guān)組付費方式。第三，構(gòu)建分級診療服務(wù)模式等。從醫(yī)院角度來看，藥品加成的取消，一部分通過提高醫(yī)療服務(wù)價格和財政資金得到了一定補貼，但仍存在資金缺口； 構(gòu)建分級診療服務(wù)模式，也導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)療收入的變動。因此，公立醫(yī)院在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動下，必須把全面預(yù)算管理作為推動公立醫(yī)院精細化管理的有力工具，作為新醫(yī)改的突破口和有力抓手，改變之前的粗放型管理模式。

3.全面預(yù)算管理可以使開源節(jié)流落到實處

隨著醫(yī)改的推進，如何降低醫(yī)療成本，為患者減輕經(jīng)濟負擔(dān)，保證醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益，成為每個公立醫(yī)院必須解決的問題。

公立醫(yī)院要通過規(guī)范管理流程，進行全面預(yù)算約束，提高資金使用計劃性，合理配置資源，減少醫(yī)院運營成本，節(jié)約資金，提高運行效率。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀

在主管部門的要求下，大多數(shù)公立醫(yī)院已開展了全面預(yù)算管理工作。由于公立醫(yī)院的預(yù)算管理缺乏可以借鑒的實踐經(jīng)驗，實際操作時間不長，導(dǎo)致在實施預(yù)算管理過程中難以避免的出現(xiàn)各種問題，加之醫(yī)療政策和公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，使得全面預(yù)算管理無從適應(yīng)。先從以下幾個方面，闡述公立醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀：

1.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理意識和基礎(chǔ)環(huán)境薄弱

大部分公立醫(yī)院推行預(yù)算管理是在上級領(lǐng)導(dǎo)單位的強制要求下開展的，而醫(yī)院各部門認為預(yù)算是財務(wù)部門的事情，與其他科室關(guān)系不大，并不能提高其他科室的運行績效，沒有各科室的深度參與，全面預(yù)算變成了財務(wù)部門的“自娛自樂”，結(jié)果是業(yè)務(wù)和預(yù)算兩套班子。

2.預(yù)算編制缺乏前瞻性，現(xiàn)金流預(yù)算缺乏完整性

目前來看，大多數(shù)公立醫(yī)院制定并完善了醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，但缺乏具體手段對醫(yī)院整體戰(zhàn)略、發(fā)展目標和年度計劃進行分解細化，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略與預(yù)算目標的銜接，從而導(dǎo)致公立醫(yī)院預(yù)算歸口科室的預(yù)算項目以及預(yù)算金額，一直處于“回頭看”，而不是“朝前看”的情況，基本上采用前幾年數(shù)據(jù)進行平均，再進行增減相應(yīng)比例得出，由于沒有將醫(yī)院的長期規(guī)劃轉(zhuǎn)化為每個時期應(yīng)達到的目標，無法進行合理的資源匹配，導(dǎo)致預(yù)算金額的不準確，從而影響預(yù)算執(zhí)行。

即便科室結(jié)合醫(yī)院年度工作任務(wù)和科室工作任務(wù)來測算，但對現(xiàn)金流出時間和流出量的預(yù)測估算重視不夠，使得支出預(yù)算與現(xiàn)金流量不匹配。尤其是預(yù)算支出跨年度付款，而次年該預(yù)算支出因業(yè)務(wù)結(jié)束而未重新申報預(yù)算的情況，不付款行不通，面臨違約責(zé)任，付款當(dāng)年又沒有預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行率大幅偏移。類似現(xiàn)象在公立醫(yī)院支出預(yù)算審核實務(wù)中非常普遍。

另外，對于預(yù)算執(zhí)行率的不正確認識。預(yù)算執(zhí)行率是指已使用預(yù)算金額與預(yù)算總金額的百分比。由于科室過度的依據(jù)執(zhí)行率標準，出現(xiàn)了有的科室在面臨引進新研究項目和新設(shè)備時，瞻前顧后考慮預(yù)算問題，選擇放棄引進，無形中造成了科室和醫(yī)院的損失。

3.預(yù)算調(diào)整約束力度較弱

“無預(yù)算不支出，有預(yù)算不超支”，看似簡單的兩句話，執(zhí)行起來總是困難重重。預(yù)算被屢屢突破，預(yù)算不夠就調(diào)整，預(yù)算的嚴肅性遭到破壞，預(yù)算的約束作用能有多高不言而喻。

4.公立醫(yī)院的預(yù)算管理工作與成本管理工作缺乏聯(lián)系，相對孤立

在2017年北京市公立醫(yī)院經(jīng)濟管理績效考評工作中，要求全成本管理與預(yù)算管理結(jié)合，科室物資消耗與科室預(yù)算定額結(jié)合，對不收費耗材進行定額管理。

預(yù)算管理工作與成本管理工作重點不同，但孤立開來，不利于公立醫(yī)院的管理。

5.預(yù)算考評流于形式，結(jié)果導(dǎo)向的預(yù)算管理評價機制忽略了對執(zhí)行預(yù)算決策的過程控制

醫(yī)院管理者對預(yù)算考核工作的重視程度不夠，具體實施預(yù)算考核的科室層次太低，考核工作常遭遇各種推諉扯皮，高層態(tài)度模糊，考核應(yīng)付了事。

目前，公立醫(yī)院在進行預(yù)算管理工作評價的指標中與執(zhí)行過程有關(guān)的評價指標較少，更多的是以結(jié)果為導(dǎo)向，忽略了對預(yù)算執(zhí)行過程評價。

三、強化公立醫(yī)院預(yù)算管理的相關(guān)措施

1.加強全面預(yù)算管理的全員參與意識

公立醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)給予預(yù)算管理工作充分的重視和支持，并對公立醫(yī)院全體職工進行預(yù)算管理的宣傳教育和專業(yè)知識培訓(xùn)。通過全員參與的過程，將目標收支結(jié)余和目標成本費用進行層層分解，落實到每個人身上，讓每位職工都建立起成本與效益意識。

2.醫(yī)院預(yù)算的編制要遵循戰(zhàn)略性原則，重視現(xiàn)金流的預(yù)測估計，合理安排預(yù)算資金

通過將醫(yī)院的中長期戰(zhàn)略，分解成每個時期（一般以年度為單位）的發(fā)展規(guī)劃，轉(zhuǎn)化為年度的醫(yī)療業(yè)務(wù)目標、財務(wù)目標、其他目標，遵循先確定醫(yī)療業(yè)務(wù)目標，醫(yī)療業(yè)務(wù)目標以工作量為主要目標，財務(wù)目標依從于業(yè)務(wù)目標原則，再將這些目標轉(zhuǎn)化為醫(yī)療業(yè)務(wù)指標、財務(wù)指標、其他指標，根據(jù)各項指標匹配相應(yīng)的各種資源，從而使醫(yī)院戰(zhàn)略落實到全面預(yù)算。

公立醫(yī)院全面預(yù)算編制應(yīng)采用以目標收支結(jié)余預(yù)算為起點，以成本費用預(yù)算控制為重點，以現(xiàn)金流量預(yù)算為輔助，以財務(wù)預(yù)算為綜合表現(xiàn)形式的全面預(yù)算編制體系。

首先，醫(yī)院的全面預(yù)算要編制業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算，通過對業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算的數(shù)據(jù)進行分析匯總，編制醫(yī)院的財務(wù)預(yù)算。通常公立醫(yī)院全面預(yù)算編制分為3個層面，醫(yī)院層面總預(yù)算、歸口科室預(yù)算、全體科室層面預(yù)算。醫(yī)院層面總預(yù)算由收入預(yù)算、支出預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算構(gòu)成。收入預(yù)算編制依據(jù)科室和資金來源進行分類，支出預(yù)算按照資金來源和資金用途分類，資金用途分類應(yīng)主動貼合政府會計制度—行政事業(yè)單位會計科目，以便在進行預(yù)算分析時，共享會計數(shù)據(jù)提高工作效率，現(xiàn)金流量預(yù)算按照業(yè)務(wù)活動、投資活動、籌資活動分類進行編制。歸口科室預(yù)算由醫(yī)院人事部門、采購部門、后勤部門負責(zé)編制，包括人員經(jīng)費、藥品物資設(shè)備采購、醫(yī)院水電氣暖等運行經(jīng)費等。各歸口科室根據(jù)本部門具體負責(zé)業(yè)務(wù)，匯總各臨床科室上報數(shù)據(jù)，評審合理性。公立醫(yī)院的各職能科室編制歸口預(yù)算的目的在于對本部門負責(zé)事項進行預(yù)算控制、監(jiān)督，其負責(zé)人對本部門歸口預(yù)算執(zhí)行結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。科室層面預(yù)算涵蓋醫(yī)院全體科室，各科室根據(jù)各自的職責(zé)范圍，分為利潤中心和成本中心，醫(yī)療科室、醫(yī)技科室構(gòu)成利潤中心，行政、后勤部門等構(gòu)成成本中心，醫(yī)療科室、醫(yī)技科室不僅需要向職能科室上報預(yù)算，還要編制本科室的業(yè)務(wù)量預(yù)算、收入、支出預(yù)算，成本中心僅需要編制本科室的支出預(yù)算，分為人員經(jīng)費支出和日常公用經(jīng)費支出兩大類。

其次，要重視現(xiàn)金流量的預(yù)測估算，合理安排預(yù)算資金。預(yù)算不僅僅是根據(jù)年度工作計劃確定支出預(yù)算，還要將計劃細分為各階段工作任務(wù)，確定每項任務(wù)的完成時間和完成工作量，再加上審批付款的工作時間，預(yù)估現(xiàn)金流實際流出的時間和金額，切實合理安排好預(yù)算資金。

再次，預(yù)算編制過程中落實公立醫(yī)院”一控兩降”任務(wù)，即控制醫(yī)療費用增幅，降低藥占比，降低百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料費用。

3.強化預(yù)算剛性，規(guī)范預(yù)算調(diào)整流程

公立醫(yī)院預(yù)算一經(jīng)批準，應(yīng)當(dāng)以正式文件的形式下達到各科室，下達后的預(yù)算數(shù)據(jù)一般不予以調(diào)整，強化預(yù)算剛性。但由于醫(yī)院不同于企業(yè)，醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，預(yù)算目標受衛(wèi)生政策和醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境影響較大，造成預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算目標產(chǎn)生較大差異，如不進行相應(yīng)的預(yù)算調(diào)整，將削弱預(yù)算的管控作用。調(diào)整原因大致分為兩種：一種是由于醫(yī)院外部因素的重大變化，例如2017年4月國家醫(yī)改政策出臺，北京公立醫(yī)院取消藥品加成，原有的醫(yī)院預(yù)算不再能指導(dǎo)實際工作的開展，實際執(zhí)行與預(yù)算的差異不再有現(xiàn)實意義，因此醫(yī)院應(yīng)進行相應(yīng)的預(yù)算調(diào)整，此類預(yù)算調(diào)整應(yīng)進行自上而下的預(yù)算目標調(diào)整，即由預(yù)算管理委員會提出醫(yī)院預(yù)算目標調(diào)整方案。第二種是各歸口部門和各責(zé)任科室如年度業(yè)務(wù)計劃發(fā)生變化，某種專業(yè)技術(shù)的引進等導(dǎo)致的預(yù)算調(diào)整，此類預(yù)算不能搞絕對的“一刀切”，特殊情況需要開支的，機械的堅持預(yù)算剛性，也不利于醫(yī)院的發(fā)展。此類預(yù)算調(diào)整采用自下而上的預(yù)算內(nèi)部調(diào)整，相應(yīng)的科室根據(jù)醫(yī)院預(yù)算調(diào)整管理辦法提出調(diào)整申請、闡明原因，內(nèi)容、撰寫可行性計劃書進行上報，在此類預(yù)算調(diào)整審批上，要進行充分的必要性論證和可行性研究，以免投資了可以緩?fù)顿Y的項目，形成預(yù)算資金異常流動，造成經(jīng)費供應(yīng)障礙。 第二種預(yù)算調(diào)整一般安排在每年7月，在進行完上半年預(yù)算考評后進行。

4.加強預(yù)算管理工作與成本管理工作的聯(lián)系

公立醫(yī)院的成本管理目標不僅僅是降低費用，減少不必要的支出，其本質(zhì)是對有效資源的合理利用，提高社會效益和運行效率。醫(yī)院的成本控制與預(yù)算管理制度是分不開的，預(yù)算管理是實現(xiàn)醫(yī)院成本管理目標的重要手段。

公立醫(yī)院應(yīng)加強預(yù)算管理與成本管理之間的溝通聯(lián)系，兩者的工作目標各有側(cè)重，兩者的工作又相輔相成。成本管理通過預(yù)算管理達到控制支出的目的，預(yù)算管理通過成本管理進行定額管理。并且預(yù)算管理和成本管理可以通過共享數(shù)據(jù)提高工作效率，達到事半功倍的效果，為了能使二者之間通力合作，公立醫(yī)院應(yīng)對兩項工作一視同仁，促使預(yù)算管理和成本管理協(xié)調(diào)發(fā)展，共同達到公立醫(yī)院節(jié)流的目的。

醫(yī)院各部門涉及的經(jīng)濟活動，都應(yīng)以預(yù)算為工作導(dǎo)向，以控制成本為目標、以全面預(yù)算的有效執(zhí)行來強化成本管理，通過對預(yù)算執(zhí)行情況的評估與考核來量化成本考核，通過對預(yù)算執(zhí)行情況的分析，檢驗成本管理的效果。在做好預(yù)算管理的同時也就做好了成本管理。

5.建立健全的預(yù)算考評機制

首先，醫(yī)院應(yīng)從季度、年度兩個時間點進行預(yù)算的考評，季度預(yù)算考評重在檢查、督促預(yù)算正常執(zhí)行，年度預(yù)算考評重在獎勵先進。

公立醫(yī)院全面預(yù)算考核要由預(yù)算委員會負責(zé)審議考核方案和獎懲辦法，并組織人員對預(yù)算執(zhí)行情況進行考核。一要對預(yù)算組織管理工作進行考核，包括預(yù)算申報、編制、執(zhí)行、分析、調(diào)整過程中的規(guī)范化和程序化進行評價；二要對預(yù)算目標完成情況進行考核，包括數(shù)量指標、質(zhì)量指標、時效指標、成本指標、效益指標、服務(wù)對象滿意度等，每個指標要設(shè)置詳細的評分規(guī)則?？己私Y(jié)果只有與職工利益相關(guān)，才能調(diào)動職工主動參與預(yù)算工作的積極性，才能夠使全面預(yù)算管理不被邊緣化。

其次，對于重點項目，為了能讓相關(guān)各上級部門和本院主管領(lǐng)導(dǎo)更好了解預(yù)算計劃和實際執(zhí)行存在的差距、原因、預(yù)期效果，適當(dāng)?shù)囊腩A(yù)算管理過程評價指標。例如引入項目負責(zé)人過程評價責(zé)任機制，項目負責(zé)人相比財務(wù)部門或者預(yù)算部門，對項目運行情況有更為清楚的認識，由項目負責(zé)人對該項目進行定期或者不定期的過程自評，包括項目進度、完工程度、資金使用進度、驗收進度、實際使用情況等，為各級管理者提供更為詳實的預(yù)算執(zhí)行信息，將過程自評與預(yù)算管理考評相結(jié)合，對于預(yù)算管理優(yōu)秀的項目團隊進行獎勵，形成示范效應(yīng)；對于預(yù)算管理差強人意的項目，通過預(yù)算管理各級機構(gòu)組織分析原因，提出解決問題的建議，制定切實可行的項目進度表 ，以便各級管理者更好的協(xié)助項目負責(zé)人推進項目的順利進行。

四、結(jié)論及建議

當(dāng)前形勢下，公立醫(yī)院要在醫(yī)改、市場競爭中生存發(fā)展，除了提高醫(yī)療技術(shù)水平，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)外，建立起行之有效的全面預(yù)算管理體系，完善財務(wù)管理制度，也是公立醫(yī)院工作的重心。

一方面，公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的實施對于提高醫(yī)院的綜合競爭力、實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營目標、提高醫(yī)院的管理水平、提高科室業(yè)績等方面起到了重要的作用；另一方面，政府許多改革措施在醫(yī)院層面難以有效貫徹落實，預(yù)算管理可以將改革措施轉(zhuǎn)化為預(yù)算管理的目標和任務(wù)，通過預(yù)算編制、執(zhí)行、控制、考核，確保改革政策的有效落實。

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