郭中華 楊銳 田敬海 劉先哲

作者單位：430040 武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院骨外科 ( 郭中華、楊銳、田敬海 )；430022 武漢華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 ( 劉先哲 )

快速康復外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 通過改進圍手術期流程，以減輕患者創(chuàng)傷應激反應，加速患者術后康復[1-2]。在老年人骨折類型中，髖部骨折較常見，老年人常合并多種疾病，影響術后康復，嚴重者可引起深靜脈血栓、股骨頭壞死和骨折愈合不良等并發(fā)癥[3-5]。全髖關節(jié)置換術( total hip arthroplasty，THA ) 是目前治療髖部骨折安全、有效方式，較徹底解決骨折愈合不良、股骨頭壞死等[6]。相關證據(jù)研究表明，ERAS 已廣泛應用于外科惡性腫瘤及腹腔鏡手術，且取得了顯著的臨床療效[7-9]。目前 ERAS 在 THA 術中應用的文獻不斷增多，然而其臨床效果并不十分明確，也尚未有針對該領域的系統(tǒng)評價。本研究系統(tǒng)評價 ERAS 在THA 術中的應用效果，為改善 THA 治療方案提供證據(jù)支持。

資料與方法

一、文獻納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 研究類型：關于 ERAS 在THA 術后的隨機對照試驗 ( randomized controlled trials，RCT )；( 2 ) 研究對象：髖部活動受限、疼痛腫脹、跛行甚至不能行走者，入院后均進行了THA，無嚴重器官功能障礙，術前檢查肝腎及心肺功能符合手術要求；( 3 ) 干預措施：對照組 THA 行一般治療方案，觀察組行 ERAS＋THA。

2. 排除標準：( 1 ) 無對照組或采用前后對照方法、會議論文、病例總結；( 2 ) 研究資料不完整的或錯誤數(shù)據(jù)的文獻；( 3 ) 重復發(fā)表的文獻。

二、結局指標

( 1 ) 術后視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )；( 2 ) 髖關節(jié)功能 Harris 評分；( 3 ) 術后并發(fā)癥發(fā)生率；( 4 ) 住院時間；( 5 ) 住院費用；( 6 ) 患者滿意度。

三、文獻檢索和質(zhì)量評價

計算機檢索 Pubmed，Cochrane Library，Embase，PEDro，NTIS，CNKI，萬方數(shù)據(jù)庫，VlP 等數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止至 2018 年 3 月。中文檢索詞為：快速康復外科、加速康復外科、全髖關節(jié)置換術，英文檢索詞為 Fast track surgery，Enhanced recovery after surgery，Enhanced recovery of program，Accelerated recovery，Total hip arthroplasty。通過其它途徑查閱補充完善資料，2 名評價員獨立提取納入文獻的信息，主要包括作者、年份、結局指標等。根據(jù) Cochrane手冊[10]2 名評價員對納入研究進行質(zhì)量評價。評價要點包括：( 1 ) 隨機序列產(chǎn)生方法；( 2 ) 是否分配隱蔽；( 3 ) 研究過程是否采用雙盲；( 4 ) 盲法評價；( 5 ) 結果數(shù)據(jù)是否完整；( 6 ) 是否避免選擇性結果報告；( 7 ) 是否避免造成偏倚風險的其它問題。

四、統(tǒng)計學處理

Meta 分析采用 RevMan5.3 軟件，研究間異質(zhì)性檢驗采用I2，若P＞0.1 或I2＜50%，可認為研究同質(zhì)，采用固定效應模型，若P＜0.1 或I2＞50%，認為存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型。計量資料采用加權均數(shù)差值 ( weighted mean difference，WMD) 及其 95% 可信區(qū)間 ( confudence interval，CI) 表示，計數(shù)資料效應量采用優(yōu)勢比 ( odds ratio，OR) 值表示。若研究存在異質(zhì)性，通過分析異質(zhì)性來源和繪制漏斗圖解釋發(fā)表偏倚產(chǎn)生的原因。

結 果

一、文獻檢索結果

本研究檢索到相關文獻 160 篇，閱讀文獻標題和摘要排除無關研究 68 篇，進一步閱讀文章內(nèi)容，排除在各數(shù)據(jù)庫重復發(fā)表的文獻 56 篇，對余下的36 篇文獻，排除非 RCT 研究 15 篇，結局報告不完整文獻 11 篇，共納入 10 篇文獻。

二、納入研究的一般特征

本研究納入 10 篇原始文獻[11-20]，共 1193 例，其中觀察組 591 例，對照組 602 例，兩組患者基線具有可比性。3 篇文獻[12-13,16]報道了 VAS 評分，5 篇文獻[13-15,19-20]報道了髖關節(jié)功能 Harris 評分；7 篇文獻[13-14,16-20]報道了并發(fā)癥發(fā)生率；5 篇文獻[11-12,15-17,20]報道了住院時間，3 篇文獻[15-17]報道了住院費用，3 篇文獻[13,15,20]報道了患者滿意度。( 各研究一般情況見表 1 )。

三、文獻質(zhì)量評價

按照 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的風險評估方法，本研究納入的 10 篇文獻基線資料可比，但均有不同程度的偏倚。有 6 項研究[11,13-14,16,18,20]明確了隨機方法是隨機數(shù)字表法，2 項研究[11,20]明確了試驗采用雙盲( 圖 1，2 )。

四、Meta 分析結果

1. VAS 評分：3 項研究結局[12-13,16]指標包含VAS 評分，共 207 例，其中觀察組 106 例，對照組101 例。因各研究間具有良好的同質(zhì)性 (I2＝0% )，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，Z＝10.71，P＜0.00001 [WMD＝-1.56，95%CI( -1.84，-1.27 ) ]，表明 ERAS 可顯著降低患者疼痛感，改善患者生活質(zhì)量 ( 圖 3 )。

2. 髖關節(jié)功能 Harris 評分：5 項研究[13-15,19-20]結局指標包含髖關節(jié)功能 Harris 評分，共 399 例，其中觀察組 199 例，對照組 200 例。因各研究間存在一定的異質(zhì)性 (I2＝96% )，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，Z＝3.14，P＝0.002 [WMD＝5.84，95%CI( 2.19，9.48 ) ]，提升采用 ERAS 可改善患者髖關節(jié)功能，加速患者術后康復 ( 圖 4 )。

表1 納入文獻的一般情況Tab.1 Characteristics of the included studies

圖1 納入研究風險偏倚的項目所占百分比Fig.1 Bias risk items included in the study

3. 并發(fā)癥發(fā)生率：7 項研究[13-14,16-20]結局指標包含并發(fā)癥發(fā)生率，共 731 例，其中觀察組 365 例，對照組 366 例。因研究間具有同質(zhì)性 (I2＝23% )，故采用固定效應模型進行分析。結果顯示，Z＝7.52，P＜0.00001 [OR＝0.13，95%CI( 0.08，0.22 ) ]，表明 ERAS 可顯著降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效 ( 圖 5 )。

4. 住院時間：5 項研究[11-12,15-17,20]結局指標包括住院時間，共 709 例，其中觀察組 356 例，對照組 353 例。因研究間存在一定的異質(zhì)性 (I2＝94% )，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，Z＝1081，P＜0.00001 [WMD＝-5.64，95%CI( -6.67，-4.62 ) ]，表明與對照組相比，ERAS 可縮短患者術后住院時間 ( 圖 6 )。

5. 住院費用：3 項研究結局[15-17]指標是住院費用，因研究間具有異質(zhì)性 (I2＝89% )，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，Z＝2.62，P＝0.009[WMD＝-0.53，95%CI( -0.92，-0.13 ) ]，表明 ERAS可降低患者住院費用，減輕患者經(jīng)濟負擔 ( 圖 7 )。

圖2 各納入研究在每個偏倚風險Fig.2 Risk of bias for each item included in the study

6. 患者滿意度：3 項研究[13,15,20]結局指標報道了患者滿意度，共 220 例，其中觀察組 110 例，對照組110 例。因研究間具有輕度異質(zhì)性 (I2＝56% )，故采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，Z＝1.99，P＝0.05 [OR＝5.28，95%CI( 1.03，27.18 ) ]，表明 ERAS可提高患者滿意度，但兩組數(shù)據(jù)差異可能無統(tǒng)計學意義 ( 圖 8 )。

7. 發(fā)表偏倚分析：漏斗圖分析結果顯示，兩側基本對稱，提示本研究結果較穩(wěn)定可靠，發(fā)表偏倚對結果影響較小 ( 圖 9 )。

圖3 ERAS 對 VSA 評分的影響Fig.3 Effects of ERAS on VSA score

圖4 ERAS 對髖關節(jié)功能 Harris 評分的影響Fig.4 Effects of ERAS on Harris score

圖5 ERAS 對術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響Fig.5 Effects of ERAS on the incidence of postoperative complications

圖6 ERAS 對術后住院時間的影響Fig.6 Effects of ERAS on postoperative hospital stay

圖7 ERAS 對住院費用的影響Fig.7 Effects of ERAS on hospitalization costs

圖8 ERAS 對患者滿意度的影響Fig.8 Effects of ERAS on patients’ satisfaction

圖9 ERAS 對并發(fā)癥發(fā)生率影響的漏斗圖Fig.9 Funnel plot of ERAS effects on the incidence of complications

討 論

THA 目前已成為治療髖部關節(jié)疾病的主要治療方法，對緩解患者痛苦、改善髖關節(jié)活動度、恢復關節(jié)功能具有深遠的意義[21]。但由于手術過程中不可避免會產(chǎn)生創(chuàng)傷[22]，如果發(fā)生較為嚴重的應激反應或并發(fā)癥，都會給患者術后恢復造成不利影響。ERAS 主要通過全面完善手術前后的治療方案，減少患者因手術引起的應激反應，達到降低并發(fā)癥、改善患者預后的目的。主要措施有：( 1 ) 完善術前宣教，減少患者心理壓力做好患者心理關懷；( 2 ) 術前 1 天不禁食，3 h 服用適量葡萄糖制劑，補充能量，減少術中胰島素抵抗；( 3 ) 術中盡量采取快通道麻醉和微創(chuàng)手術，減少出血，術中保護患者體溫；( 4 ) 術后優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物[23]。相關研究表明 ERAS 在骨科患者應用減輕了患者手術創(chuàng)傷反應，改善了患者術后生活質(zhì)量，效果值得期待[24-25]。

本研究結果顯示，在 THA 應用 ERAS 可減輕患者疼痛感、改善髖關節(jié)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、降低住院費用，提高患者滿意度。本研究結果顯示 Harris 評分、住院時間、住院費用和患者滿意度結局指標存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，可能與各研究采取的快速康復措施、患者個體因素及術者采用的治療方案存在差異有關。Hohenberger 等[26]研究指出，術后康復訓練不夠影響關節(jié)活動。因此，建議制訂適應的康復訓練計劃，幫助患者改善改善關節(jié)功能。本研究結果顯示觀察組通過 ERAS干預，強調(diào)患者術后早期下床活動，不僅有利于促進胃腸功能恢復，還可提高患者自理能力，促進關節(jié)功能鍛煉。ERAS 強化術中和術后鎮(zhèn)痛管理，合理使用鎮(zhèn)痛劑，使患者術后疼痛減輕。通過 ERAS，患者術后康復速度加快，住院時間縮短，不僅減輕了患者住院引起的心理不適感，而且從實質(zhì)上減少了患者住院費用，患者的滿意度提高。術后并發(fā)癥的發(fā)生率作為評價療效重要指標，本研究結果顯示ERAS 的應用是安全有效的，較好地解決了 THA 術后引起的并發(fā)癥，促進患者康復，改善預后。

綜上所述，在 THA 術中應用 ERAS 可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛，改善患者髖關節(jié)功能，縮短住院時間，降低住院費用，提高了患者滿意度，是一項安全、經(jīng)濟、有效的治療方式。但本研究仍存在一定的局限性，如納入文獻語種僅為中英文，且中文文獻偏多，缺乏高質(zhì)量的外文文獻，患者例數(shù)偏少，各文獻采用的快速康復模式不統(tǒng)一，且部分文獻未詳細描述分配隱藏、盲法等，對本研究論證強度受到一定的限制。因此，期待今后開展更多關于 ERAS 在 THA 應用的大樣本、多語種、多中心的 RCT，為臨床決策提供更科學的循證醫(yī)學依據(jù)。