王茜茜 李華岳

（1 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科，北京 100020；2 北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100023）

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)為因胃酸不正常逆流至食管，形成一系列不適的主要癥狀與伴隨癥狀的臨床疾病[1]。GERD臨床主要表現(xiàn)為上腹痛、胸痛、腹脹、反酸、反食、燒心等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-3]。GERD的治療原則在于減輕癥狀，避免形成更嚴(yán)重的病變，改善患者生活質(zhì)量。西藥治療GERD以黏膜保護(hù)劑、促動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑為主，雖然有一定的效果，但是停藥后容易復(fù)發(fā)，長期使用的不良反應(yīng)發(fā)生率也比較高[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為GERD病位在脾胃，與肝膽關(guān)系密切，治療以疏肝理氣、健脾和胃降逆為主[5]。加減烏梅丸方能夠引氣歸元、納氣降逆，推動陽氣上升。穴位針刺可以通過影響神經(jīng)、機(jī)體內(nèi)分泌等方面來達(dá)到疾病治療的目的，特別是其沿著經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)放散，可以降逆和胃、培補(bǔ)脾胃、合治內(nèi)腑[6]。人體胃食管交界處存在著天然抗反流屏障，食管下括約肌 (low esophageal sphincter，LES)長度變短、壓力下降與動力變化對GERD的形成有重要作用。本研究在前人研究指導(dǎo)的基礎(chǔ)上[7]，探討了加減烏梅丸方聯(lián)合穴位針刺對GERD患者食管動力的影響，希望找出對本病更有療效的治療方案與明確治療機(jī)制?，F(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2013年9月—2018年2月，采用平行對照與回顧性研究方法，選擇在我院診治的172例GERD患者作為研究對象。根據(jù)治療方法的不同分為觀察組100例與對照組72例，2組患者的食管黏膜分級、體重指數(shù)、病程等資料對比無顯著差異 (P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究；不限男女，病程≥1個月；患者簽署了知情同意書，能配合治療、按時復(fù)診；無賁門、食管及腹部手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期間或者哺乳期婦女；合并有其他食管性疾病患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾病患者；精神病患者或重度抑郁及焦慮者；近期服用藥物或藥物過敏者及配合其它治療方法者。

1.4 治療方法 對照組：給予加減烏梅丸方治療，基本方：烏梅30～50 g，當(dāng)歸20 g，細(xì)辛3 g，川椒10 g，桂枝10 g，黃連3 g，黃柏10 g，黨參15 g，干姜10 g，制附片10 g，白芍20 g，生黃芪30 g，壁虎30 g，制成丸劑，皆為通過GMP認(rèn)可、農(nóng)藥及重金屬檢驗(yàn)的藥品，1丸/d。黃疸加茵陳20 g，上腹疼痛甚加元胡15 g，乳香10 g；腹痛伴便秘加酒大黃10 g；上腹脹加厚樸10 g，大腹皮15 g。

觀察組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用穴位針刺治療，選擇的穴位包括鳩尾、上脘、中脘、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)、太沖，針具為1寸 (0.30 mm×40 mm)、2寸 (0.30 mm×40 mm)華佗牌一次性針灸針。常規(guī)消毒，患者仰臥位，鳩尾向下斜刺1寸，內(nèi)關(guān)和太沖直刺0.5寸，中脘和上脘直刺1.5寸，足三里和三陰交直刺1.5寸。每隔10 min提插捻轉(zhuǎn)，20～40次/min，以得氣為準(zhǔn)，留針30 min，1次/周。

2組都治療觀察4周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床癥狀評分：在治療前后采用胃食管反流病問卷 (GerdQ)對患者的燒心、反流、上腹痛、惡心等癥狀進(jìn)行評分，總分為18分，分?jǐn)?shù)越高，臨床癥狀越嚴(yán)重。同時記錄2組治療期間的不良反應(yīng)情況。（2） 括約肌功能：記錄與測量2組治療前后的括約肌靜息壓、長度、殘余壓等指標(biāo)；（3）體部蠕動功能：記錄與測量2組治療前后的蠕動持續(xù)時間、蠕動波起始速度、前沿收縮速度等指標(biāo)。測定儀器為以色列GIVEN公司的ManoScan高分辨率胃腸動力檢測系統(tǒng)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：療效指數(shù)≥85%，癥狀消失；顯效：70%＜療效指數(shù)＜85%，癥狀顯著改善；有效：30%≤療效指數(shù)≤70%，臨床大部分癥狀改善；無效：無達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/組內(nèi)例數(shù)×100.0%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 20.00軟件進(jìn)行分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以構(gòu)成比表示，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計量資料與計數(shù)數(shù)據(jù)的對比方法為t檢驗(yàn)與卡方χ2分析等，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 GerdQ評分變化對比 觀察組與對照組治療后GerdQ評分都顯著低于治療前 (P＜0.05)，觀察組評分也低于對照組 (P＜0.05)。見表2。

表2 2組治療前后GerdQ評分變化對比 （，分）

表2 2組治療前后GerdQ評分變化對比 （，分）

注：治療后與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 100 9.78±1.48 2.07±0.95*t值 P值16.492 0.000對照組 72 9.81±1.22 4.10±0.88 11.755 0.000 t值 0.078 5.688 P值 0.814 0.009

2.2 總有效率對比 治療后觀察組的總有效率為99.0%，對照組為87.5%，觀察組顯著高于對照組 (P＜0.05)，2組在治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)的報告。見表3。

表3 2組治療后總有效率對比 [例(%)]

2.3 括約肌功能變化對比 觀察組治療后的括約肌靜息壓、長度都顯著高于治療前 (P＜0.05)，對照組無顯著變化 (P＞0.05)，2組治療前后的括約肌殘余壓變化對比無顯著差異 (P＞0.05)。見表4。

表4 2組治療前后括約肌功能變化對比 （）

表4 2組治療前后括約肌功能變化對比 （）

注：與治療前對比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 靜息壓(mmHg)治療前 治療后長度(cm)治療前 治療后殘余壓(mmHg)治療前 治療后觀察組 100 3.33±0.84*10.03±4.61 10.67±6.02 2.24±0.61對照組 72 2.54±0.61 9.83±5.52 10.13±5.51 2.33±0.61 t值 0.189 6.833 0.456 0.511 P值 0.689 0.004 0.482 0.414 20.12±8.86 20.43±11.01 0.291 0.614 26.33±10.11*19.13±11.34 7.103 0.002

2.4 體部蠕動功能變化對比 觀察組治療后的蠕動持續(xù)時間顯著高于治療前 (P＜0.05)，對照組無顯著變化 (P＞0.05)，蠕動波起始速度、前沿收縮速度在組內(nèi)與組間對比都無顯著差異 (P＞0.05)。見表5。

表5 2組治療前后體部蠕動功能變化對比 （）

表5 2組治療前后體部蠕動功能變化對比 （）

組別 例數(shù) 蠕動持續(xù)時間(s)治療前 治療后蠕動波起始速度(cm/s)治療前 治療后前沿收縮速度(cm/s)治療前 治療后觀察組 100 4.01±1.63 3.83±0.89 3.81±1.23 4.03±1.21對照組 72 4.02±0.99 3.91±0.90 3.79±1.11 4.09±1.48 t值 0.098 0.034 0.314 0.087 P值 0.824 0.891 0.593 0.842 2.92±0.43 2.82±0.53 0.211 0.684 3.23±0.44*2.98±0.31 5.393 0.010

3 討論

當(dāng)前我國GERD的患病率逐年增加，已成為消化道系統(tǒng)中最常見的疾病。暴飲暴食、高熱量飲食、嗜好煙酒、甜食都是GERD發(fā)病的誘發(fā)因素[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GERD主要為抑酸藥、促動力藥、黏膜保護(hù)劑等藥物，雖然有一定的效果，但沒有解決造成GERD的病因，為此停藥后容易復(fù)發(fā)。另外由于抑酸藥、促動力藥對患者可造成過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)荷，且長時間服用可能引起不良反應(yīng)的發(fā)生[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“氣在于腸胃者，取之足太陰脾、陽明，不下者取之三里”“胃氣不和，心胸注悶，噫氣不時”。在加減烏梅丸方中，烏梅能斂肝柔肝，當(dāng)歸養(yǎng)肝血；黨參補(bǔ)脾胃之氣，附子補(bǔ)陽；黃連、黃柏清火熱之邪；桂枝溫心陽，推動陽氣上升；細(xì)辛、黃柏合用起沉寒、清濕熱；干姜、川椒溫中，化中焦寒濕。特別是烏梅丸中大量溫陽之品可以溫陽化濕，預(yù)防和治療GERD復(fù)發(fā)[10]。穴位針刺的目的是調(diào)理氣血，能治療體表疾患，也能治療內(nèi)科病變；其可使五臟六腑相對平衡，補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽，從而促進(jìn)機(jī)體維持正常生理功能，使疾病趨于好轉(zhuǎn)[11]。觀察組與對照組治療后GerdQ評分都顯著低于治療前，觀察組評分也低于對照組，表明兩者聯(lián)合應(yīng)用能改善患者GERD的臨床癥狀。有研究表明針灸對于胃食管黏膜有很好的保護(hù)作用，能夠增加黏膜修復(fù)程度，維持黏膜的正常水平，能夠有良好血液循環(huán)保護(hù)黏膜屏障[12]。針刺和藥物能夠體現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用，特別是穴位的針刺刺激可影響藥物的體內(nèi)分布和代謝過程，進(jìn)而起到增效作用。

本研究顯示治療后觀察組的總有效率為99.0%，對照組為87.5%，觀察組顯著高于對照組。GERD的發(fā)病主要由于食管下段括約肌功能障礙，消化道內(nèi)容物反流入食管下段而導(dǎo)致的疾病[13]。疏肝和胃降逆法是治療GERD的有效治法，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)具整體性，能配合辨證論治觀點(diǎn)，有效改善患者癥狀[14]。針刺穴位對感覺系統(tǒng)傳入的電活動有抑制作用，可激發(fā)中樞神經(jīng)的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛神經(jīng)的興奮，改變傳入神經(jīng)突觸部的膜電位，改善病灶處微循環(huán)紊亂狀態(tài)，釋放P物質(zhì)參與鎮(zhèn)痛。

本研究顯示觀察組治療后的括約肌靜息壓、長度都顯著高于治療前，對照組無顯著變化，2組治療前后的括約肌殘余壓變化對比無顯著差異。觀察組治療后的蠕動持續(xù)時間顯著高于治療前，對照組無顯著變化，蠕動波起始速度、前沿收縮速度在組內(nèi)與組間對比都無顯著差異，表明提高針刺治療能增強(qiáng)食管體部蠕動強(qiáng)度與改善括約肌功能，有助于提高食管酸清除功能。人體胃食管交界處存在著天然抗反流屏障，一過性括約肌松弛的發(fā)生頻率增加是GERD的重要發(fā)病機(jī)制之一，括約肌長度變短、壓力下降對GERD的形成有重要作用[15-16]。消化道黏膜中含有許多毛細(xì)血管，穴位針刺能夠調(diào)節(jié)幽門括約肌的功能，防止消化道內(nèi)容物反流到食管。有研究表明針刺足三里能夠改善腸胃蠕動，能調(diào)節(jié)括約肌壓力[17]。不過本研究也存在一定的不足，本次臨床觀察所采集的樣本量較小，病例來源較單一，缺乏隨訪研究，可能存在偏倚，且缺乏主觀癥狀改善的評價量表，將在下一步的研究中深入分析。

綜上所述，加減烏梅丸方聯(lián)合穴位針刺在GERD的應(yīng)用能改善食管動力，提高體部蠕動功能，促進(jìn)緩解臨床癥狀，提高治療效果，有很好的應(yīng)用價值。