胡軍，羅俊峰，李紹員

（宜春市人民醫(yī)院普外一科，江西 宜春 336000）

十二指腸潰瘍急性穿孔是消化性潰瘍嚴重并發(fā)癥，多見于十二指腸球部的前壁，常需急診手術處理。傳統的開放手術修補術具有創(chuàng)傷大、切口長度大、術后并發(fā)癥多等缺點。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術的不斷普及，應用腹腔鏡技術，可以更快的明確診斷，并實施修補，術后恢復快。本院從2016年開始采用腹腔鏡下行治療十二指腸潰瘍急性穿孔，取得了很好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析本院從2016年1月至2018年1月收治的90例十二指腸潰瘍急性穿孔患者資料，手術由具有30例以上腹腔和開腹消化性潰瘍穿孔修補的手術醫(yī)師主持。根據不同的手術方式分為腹腔鏡組45例，其中男29例，女16例，年齡27～73歲，平均年齡（47.9±9.8）歲；開腹組45例，其中男31例，女14例，年齡25～75歲，平均年齡（49.3±11.1）歲。納入標準：①有或沒有消化性潰瘍病史，具有典型的急性穿孔的癥狀，突發(fā)上腹部刀割樣疼痛，查體：腹肌緊，呈板狀腹，上腹部壓痛；②X線及CT檢查確診，見膈下或腹腔游離氣體。排除標準：①有腹部手術史，或心肺功能嚴重障礙，不宜接受腹腔鏡手術者；②CT提示為惡性腫瘤者；③合并幽門梗阻癥狀者；④穿孔直徑＞2 cm者，或穿孔時間＞24 h者。比較兩組患者的性別、年齡、入院時間、穿孔直徑大小等臨床資料，差異無統計學意義。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者本人及家屬簽署了知情同意書。

1.2 方法 腹腔鏡組：術前經禁食、胃腸減壓、輸液等，采用全身麻醉?；颊呷∑脚P位，于臍下3 cm做10 mm切口，開放法建立氣腹，氣腹壓12 mmHg；置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡，探查腹腔，明確穿孔的部位和大??；腔鏡監(jiān)視下于劍突下、左側肋緣3 cm腹直肌外側、右側腹直肌外側平臍旁做0.5 mm切口置入相應Trocar，放腹腔鏡器械，取頭高足低位，吸盡膿液，3-0微喬線間斷縫合穿孔2～3針打結固定，將大網膜上提覆蓋修補處并固定，吸盡膿液和殘渣，用大量溫生理鹽水充分沖洗腹腔，直至沖洗液清亮。分別于盆底和文氏孔放置引流管，縫合關閉切口。開腹組：術前準備同腹腔鏡組。患者平臥位，全身麻醉，上腹部正中切口約15 cm，進入腹腔，找到穿孔部位，明確診斷，清除膿液及食物殘渣，3-0微喬線沿十二指腸長軸間斷縫合修補穿孔2～3針，打結固定，上提大網膜固定于修補處。大量溫生理鹽水沖洗腹腔和盆腔，留置盆腔和文氏孔引流管，關閉切口。術后兩組患者繼續(xù)予抗感染、抑酸、輸液等對癥支持治療。

1.3 觀察指標 手術時間、術中出血量、切口長度、肛門排氣時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥、手術后第2天C反應蛋白（CPR）改變，隨訪3個月。

1.4 統計學方法 所有數據用SPSS 18.0軟件進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者手術過程順利，圍手術期無死亡，無大出血，術后修補處未再發(fā)生瘺的患者。所有患者隨訪3個月無再次入院患者。

2.1 兩組術中指標比較 腹腔鏡組的切口長度更短，手術時間、術中出血量比開腹組明顯更少，經統計學分析，差異有統計意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術后指標比較 腹腔組比開腹組排氣時間、術后住院時間顯著縮短，差異有統計學意義，兩組術前CPR差異無統計學意義，術后第2天，腹腔鏡組比開腹組CPR明顯更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 腹腔鏡患者1例臍部切口感染，1例腹腔膿腫，1例粘連性腸梗阻，開腹組3例切口感染，2例粘連性腸梗阻，沒有出現腹腔膿腫。切口感染者經換藥治療痊愈，粘連性腸梗阻患者經保守治療好轉。腹腔膿腫患者經非手術治療無效，再次剖腹探查，證實為腸間膿腫，行膿腫引流，術后繼續(xù)予抗感染、營養(yǎng)支持等治療后痊愈出院，見表3。

表1 兩組術中相關指標比較Table 1 Comparison of two groups of intraoperative indicators

表2 兩組術后相關指標比較Table 2 Comparison of two groups of postoperative related indicators

表3 兩組術后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups

3 討論

十二指腸潰瘍急性穿孔是普外科常見的急腹癥之一，大多伴有消化性潰瘍病史，約8%～12%沒有消化性潰瘍病史[1]，主要表現為突發(fā)急性腹痛，以上腹部為主，刀割樣，可導致急性彌漫性腹膜炎，嚴重者可致感染性休克，危及生命，常需急診手術治療[2]。傳統及手術方法是開腹修補穿孔，沖洗腹腔，留置引流。但傳統手術切口長，損傷大，術后恢復較慢。近年來隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的巨大發(fā)展，腹腔鏡越來越多地用于急腹癥的手術治療[3-4]。比傳統開腹手術，腹腔鏡手術損傷小、手術野大而清晰，術后疼痛減輕、恢復快等，并且具有術后粘連性腸梗阻發(fā)生率低、加速術后康復等優(yōu)勢，目前也常用于上消化道穿孔的診治[5]。其主要手術方式包括：大網膜成形填塞修補術、生物蛋白膠封堵穿孔處和單純縫合修補術等[6]。雖然有急診行胃大部切除的報道，此類手術風險高，不宜常規(guī)急診狀態(tài)下實施，目前主流方法是開腹或腹腔鏡下穿孔修補[7]。

在本研究中，腹腔鏡組在術中手術切口（3.5±0.2）cm，手術時間（72.6±9.8）min，出血量（27.3±1.2）ml，均明顯低于開腹組，差異有統計意義（P＜0.05），提示腔鏡下修補術手術損傷明顯更輕，損傷更小，因此而使患者更有機會早期下床活動，有利于術后恢復。因本研究提示腹腔鏡組術后排氣時間和住院時間也明顯縮短，與開腹組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。這與國內外相關研究一致[8-9]。并且術中沒有出現大出血、術后沒有出現修補處瘺等嚴重并發(fā)癥，在一定程度上肯定了腹腔鏡手術的安全性和優(yōu)異性。當然，腔鏡下縫合需要一定的手術技巧和熟練度。根據本研究組的經驗，成功實施30例以上可熟練掌握腔鏡下縫合穿孔。

CPR是反應炎癥和應激的敏感指標。腹腔鏡手術的微創(chuàng)主要體現在對機體內環(huán)境、炎癥反應的影響，當潰瘍急性穿孔時，腹腔污染重，人體本身已處于炎癥反應的狀態(tài)，手術創(chuàng)傷進一步加重炎癥反應，從而加重內環(huán)境的紊亂，對術后機體恢復不利，增加術后并發(fā)癥，延長住院時間[10]。因此CPR對評估腹腔鏡和開腹兩種手術方式對機體炎癥反應的影響有臨床意義[11]。本研究兩組患者術前CPR水平無明顯差異，術后第2天腹腔鏡組比開腹組明顯更低，提示腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，有利于減少對機體手術打擊所帶來的應激和炎癥反應。國內于內剛等[12]也發(fā)現腹腔鏡下穿孔修補比開腹手術更小的應激反應，其原因在于腹腔鏡手術避免了過長的手術切口，同時對腹腔內創(chuàng)傷程度更低,而創(chuàng)傷是誘導機體炎癥反應的重要因素,進而可以減少對免疫功能的干擾[13-14]。

開腹組手術切口明顯更長，由于為Ⅲ類切口，手術時切口不可避免的受到污染，并且由于手術時間更長，炎癥反應更重，導致術后切口感染病例明顯更多，總的并發(fā)癥發(fā)生率也更大。腹腔鏡手術切口小，對腹膜損傷輕微,縫線反應小,不存在術中探查對腹腔內臟器的襲擾；避免了開腹大切口較長時間暴露導致的腹腔內水分過度蒸發(fā)，保證了漿膜的有效滑潤從而減少摩擦[14]。腹腔鏡下修補術損傷輕，術中對腸干擾更小，更早下床活動，因此術后粘連性腸梗阻發(fā)生率明顯減少[15-16]。

本研究腹腔鏡組有1例術后出現腸間膿腫，此患者穿孔時間較長，出現癥狀后14 h才入院，術中可見腹腔膿液較多，并且質地黏稠，經再次手術后痊愈出院，與初次手術腹腔感染重、沖洗不徹底有關[17]，而開腹組沒有出現類似并發(fā)癥。因為腔鏡下操作，缺少對腹腔內臟器進行觸摸，缺少手感，這也是腔鏡手術的劣勢。因此腹腔鏡手術中尤其重視這點，對于穿孔時間較長或者術中膿苔較為黏稠的病例，可夾持一塊小紗布防止術中副損傷，將膈下、肝下緣、小腸間隙和盆底等膿液容易積聚的地方徹底探查清楚，吸盡膿液，并大量生理鹽水徹底沖洗，留置引流，保持通暢，可降低術后腹腔鏡感染的風險。如腔鏡下難以清除膿液，尤其是小腸間隙，必要時中轉開腹，確保安全，降低術后再手術風險。

綜上所述，腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術比傳統開腹手術，具有微創(chuàng)、有效、安全、恢復快等優(yōu)點，值得推廣，但需具有一定腹腔鏡手術基礎，并注意術中徹底沖洗，避免腸間膿腫發(fā)生。