吳曉紅，姜燕，毛云紅

（南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 211900）

血液凈化又稱為血液透析，是指通過凈化裝置將自身血 液引出體外，去除自身致病物質以達到凈化血液、治療疾病的目的，多用于腎功能衰竭晚期患者[1]。血液凈化患者為提高治療效率多留置深靜脈導管，但置管后容易出現(xiàn)感染，相關研究學者認為[2]，患者機體免疫力下降、體質虛弱、身體素質低、透析器及導管被污染等是感染發(fā)生的主要原因。除此之外，導管留置的時間、導管所置部位等也可對感染發(fā)生有一定的影響，但與患者自身因素，如性別、年齡等無明顯關聯(lián)[3]。因而，如何有效降低或預防血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導管感染是目前臨床中首要探究的課題之一。本次研究選取于本院接受治療的120例血液凈化患者，對其分別予以常規(guī)護理干預及根據(jù)臨床護理路徑實施的相關性護理干預措施，旨在探究不同護理干預模式在血液凈化患者深靜脈導管感染預防中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取自2014年8月至2017年8月于本院接受治療的120例血液凈化患者作為本次研究對象，并按數(shù)字表法隨機分為對照組58例與觀察組62例。其中，對照組中女20例，男38例；年齡18～78歲；病程4～24個月；糖尿病腎病8例、高血壓腎病23例、慢性腎炎綜合征27例。觀察組中女22例，男40例；年齡20～78歲；病程3～23個月；糖尿病腎病10例、高血壓腎病24例、慢性腎炎綜合征29例，多囊腎3例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準后開始實施，保證了研究的完整性及嚴謹性；所有患者均自愿參與調查研究，已熟知研究相關內(nèi)容并簽署了知情同意書；所有資料均非公開，保證了研究的保密性。兩組患者在病程、性別、年齡等臨床資料方面進行對比，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。納入標準：所有患者均自愿接受血液深靜脈置管血液凈化治療，依從性較優(yōu)，且每周透析3次，每次透析4小時。排除標準：①合并有其他嚴重心、肝、腎功能異常者；②血液性疾病，如重度貧血、血小板減少癥患者；③神經(jīng)、精神疾患、言語溝通障礙、身體極度衰弱、生命體征不穩(wěn)定者。

表1 兩組患者臨床資料對比Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

1.2 方法 予以對照組患者常規(guī)護理干預模式，具體方法如下：患者入院后，由病房責任護士帶其熟悉醫(yī)院、科室及病房環(huán)境，為其介紹基礎設施的使用及注意事項，幫助其了解醫(yī)院相關規(guī)章制度等；以傳統(tǒng)教育方式為患者及其家屬講解血液凈化相關知識、深靜脈置管治療的意義及重要性、常見并發(fā)癥、血液凈化期間使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者各項生命體征的目的等，指導患者注意保持良好心態(tài)，共同維護醫(yī)院環(huán)境等。

觀察組患者則根據(jù)臨床護理路徑實施相關性護理干預措施，具體方法如下：①由護士長帶領，主管護師3人、護師5人共同建立臨床護理路徑小組，小組成員需集中培訓血液凈化相關理論知識，并強化相關操作技術水平，要求留置導管時應確保環(huán)境衛(wèi)生符合要求，嚴格遵循滅菌消毒原則，嚴格按照流程規(guī)范化操作；置管后對導管也要進行規(guī)范化管理，每次透析前先使用碘伏嚴格消毒，并將管腔內(nèi)可能產(chǎn)生的血凝塊及肝素封管液抽吸干凈，透析時接頭處應使用無菌敷料進行防護，透析后根據(jù)導管標注容量使用肝素鈉鹽水進行封管操作。整個透析過程應注意密切觀察穿刺處傷口變化情況，切勿過度牽拉、扭曲導管，若出現(xiàn)傷口滲血現(xiàn)象，應立即使用無菌紗布進行局部按壓止血，并及時更換新的敷料。②集中查閱并整理相關臨床護理路徑資料，以循證護理模式為向導，根據(jù)患者的個體情況，制定具有針對性、個性化的臨床護理路徑表。③客觀且全面的評估患者的心理、生理情況、病情變化、家庭及社會支持、效果期望等，并通過宣傳圖冊、PPT、影音視頻等形式針對性為患者講解血液凈化治療的注意事項、目的、意義、過程、禁忌證及飲食要求等；責任護士對患者實行一對一制，詳細介紹與講解為其個人制定的臨床護理路徑，使得患者及其家屬均可充分了解、掌握整個護理過程，了解相關治療的內(nèi)容與目的，樹立正確治療意識，提高其主觀能動性。④責任護士與當班護士應進行床前一對一交辦，確保當班護士能夠掌握患者的相關基本信息。當班護士應密切監(jiān)測患者的各項生命體征，如血壓、血氧、心率等，觀察穿刺部位及周圍皮膚情況，及時更換導管敷料，并根據(jù)臨床護理路徑表內(nèi)容對患者的病情狀態(tài)、相關知識的掌握程度、心理狀態(tài)等進行全面評估，觀察患者是否出現(xiàn)感染等相關并發(fā)癥表現(xiàn)。⑤無論是責任護士還是當班護士，均應加強對患者的巡視及有效溝通，強化心理干預，通過交流、為其講解治療成功的案例、收聽舒緩音樂等方式幫助其減輕焦慮、抑郁、恐慌、緊張等不良負性情緒。⑥小組成員應定期在病房內(nèi)開展知識講座，重點講解疾病相關知識、治療及護理過程等，鼓勵患者積極參與，并詢問其是否有未掌握的內(nèi)容，若有疑問處，可耐心、反復指導教育。⑦所有護士在其當班期間均應重復完成以上內(nèi)容，直至患者出院為止，并在護理路徑記錄單上及時評價及記錄完成情況及完成效果。⑧患者出院時，由其本人當場作答填寫臨床護理路徑中的自我評價部分內(nèi)容，包括病情自我評估、相關知識掌握程度及護理人員執(zhí)行力等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者深靜脈導管感染情況、深靜脈導管感染的病原菌分布、自我評價得分、反復入院次數(shù)及治療費用。深靜脈導管感染可分為出口感染、血流感染兩種。出口感染即為：導管的出口位置出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，并伴有膿液分泌等癥狀，分泌物經(jīng)培養(yǎng)分析可知為陽性；血流感染即為：患者出現(xiàn)高熱、寒顫等不適表現(xiàn)，經(jīng)血培養(yǎng)檢測結果為陽性，或血培養(yǎng)檢測結果為陰性，但導管拔出后不適癥狀逐漸好轉，且經(jīng)實驗室檢查等排除其他感染。

自我評價方法：由本院醫(yī)護人員根據(jù)多年來臨床工作經(jīng)驗自制一份自我評價調查表，內(nèi)容包括患者對病情的自我評估（0分未改善～100分完全康復）、相關知識的掌握程度（0分未掌握～100分全部掌握）、護理人員執(zhí)行力（0～100分記為差～優(yōu)）等，于患者出院時由本人現(xiàn)場作答。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者深靜脈導管感染情況 由研究結果可知，觀察組患者出口感染3例（4.84%）、血流感染2例（3.23%），總感染率為8.07%；對照組患者出口感染10例（17.24%）、血流感染5例（8.62%），總感染率為25.86%。觀察組總感染率明顯低于對照組的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者深靜脈導管感染情況[n（%）]Table 2 Compares the infection of deep venous catheter between the two groups[n(%)]

2.2 深靜脈導管感染的病原菌分布 本研究出現(xiàn)深靜脈導管感染的21例患者經(jīng)導管相關感染細菌學檢測發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌感染4例（19.05%），金黃色葡萄球菌感染5例（23.81%），溶血性鏈球菌感染10例（47.62%），革蘭陰性菌2例（9.52%）。

2.3 對比兩組患者自我評價得分情況 由研究結果可知，觀察組患者對病情的自我評估、相關知識掌握程度、護理人員的執(zhí)行力等評分均明顯高于對照組的，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者自我評價得分情況（±s，分）Table3 Comparestheself-evaluationscoresofthetwogroups(±s,score)

表3 對比兩組患者自我評價得分情況（±s，分）Table3 Comparestheself-evaluationscoresofthetwogroups(±s,score)

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值護理人員的執(zhí)行力72.77±3.96 94.58±3.11a 23.66＜0.05例數(shù)58 62對病情的自我評估67.56±11.05 81.99±10.83a 7.14＜0.05相關知識掌握程度70.08±9.66 90.02±5.27a 11.58＜0.05

2.4 對比兩組反復入院次數(shù)及治療費用 觀察組反復入院次數(shù)、治療費用等明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 對比兩組反復入院次數(shù)及治療費用（±s）Table 4 Compares the repeated admission times and treatment costs of the two groups(±s)

表4 對比兩組反復入院次數(shù)及治療費用（±s）Table 4 Compares the repeated admission times and treatment costs of the two groups(±s)

注：與對照組相比，aP＜0.05

組別對照組觀察組t值P值治療費用（元）9 678.08±429.66 6 090.98±315.27a 22.54＜0.05例數(shù)58 62反復入院次數(shù)（次）10.96±2.37 4.08±2.17a 6.03＜0.05

3 討論

近些年來，血液凈化技術已逐漸廣泛應用于慢性腎衰竭的臨床治療當中，對于提高患者生活質量，維持其遠期生存率起到了重要的作用。為方便于緊急透析的進行及減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，血液凈化患者多采取深靜脈留置導管。導管的建立雖為患者提供了良好的血管通路，在搶救過程中爭取了寶貴的時間，但在使用過程中也極易導致相關并發(fā)癥的發(fā)生，如留置的導管出現(xiàn)感染、出血、血栓現(xiàn)象等，不僅對進一步的治療造成了一定難度，對遠期療效也產(chǎn)生了極大的不良影響，嚴重時甚至可威脅患者的生命[4]。國內(nèi)外相關研究表明[5]，血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導管感染的發(fā)生率多在10%～15%之間，因而如何有效預防及控制血液凈化患者出現(xiàn)深靜脈導管感染至關重要。

血液凈化患者會出現(xiàn)的深靜脈導管感染多為導管出口感染、血液感染。常見的出口感染為導管出口處及附件的皮膚紅腫、熱痛，個別患者甚至出現(xiàn)化膿性感染，且分泌物細菌培養(yǎng)結果為陽性[6]。血液感染則是患者血培養(yǎng)檢出病原微生物，并出現(xiàn)寒顫、高熱等癥狀，但未出現(xiàn)合并其他部位感染。血液凈化患者一旦出現(xiàn)深靜脈導管感染，則應即刻停止血液凈化，然后將分泌物或血液進行病原學檢查[7]。如果檢查結果為陽性，則及時選擇合適的抗菌藥物對患者進行治療，若感染不嚴重，可不拔出導管，若感染較重甚至難以控制時，立即拔除導管，并把導管端部取下進行病原學培養(yǎng)，然后選擇另外的穿刺點進行重新置管后開始血液凈化[8]。本研究出現(xiàn)深靜脈導管感染的21例患者經(jīng)導管相關感染細菌學檢測發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌感染4例（19.05%），金黃色葡萄球菌感染5例（23.81%），溶血性鏈球菌感染10例（47.62%）、革蘭陰性菌2例（9.52%）。由此說明鏈球菌感染發(fā)生率最高，究其原因在于鏈球菌在自然界中分布廣泛，是腎臟類疾病常見病原菌，可經(jīng)由空氣飛沫或直接接觸傳播，而深靜脈置管屬于一種有創(chuàng)的侵入性操作，且留置時間較長，患者多帶管離院，無法及時得到嚴格無菌護理，以上原因極易成為細菌感染的通道，使得外源性病原菌經(jīng)由皮膚、黏膜傷口或導管接頭等侵襲人體造成菌群移位繼而引發(fā)全身感染；與革蘭陰性菌相比，葡萄球菌感染率相對較高[9-10]。葡萄球菌屬于寄生于皮膚表面的條件致病菌，當皮膚有傷口或機體免疫力低下時，葡萄球菌可通過分泌黏液性物質，并通過其粘附作用沿皮下隧道造成局部或全身感染[11]。對于已發(fā)生深靜脈導管感染的患者，醫(yī)護人員首先應通過血培養(yǎng)及相關實驗室檢查明確其病原菌，并給予對癥抗感染治療，隨后對以上案例進行逐個分析，探究感染發(fā)生的原因并從根源處解決問題，同時還應加強對醫(yī)護人員手消毒的培訓，強化其無菌觀念，盡可能減少或避免感染的發(fā)生[12]。

本院曾對出現(xiàn)過深靜脈導管感染的案例進行反復研究與分析，認為最容易造成導管污染的原因主要來源于留置深靜脈導管的操作方式、操作是否規(guī)范標準、導管連接是否快速準確、操作人員滅菌情況等。因此，排除患者自身因素及其他外在因素，醫(yī)務人員嚴格按照滅菌原則實施規(guī)范化操作是避免導管污染、降低感染發(fā)生的關鍵性措施，除此之外，置管后加強對導管的規(guī)范化護理、對患者疾病狀態(tài)加強監(jiān)控也是有效預防感染發(fā)生的重要措施[13]。

傳統(tǒng)常規(guī)護理干預需嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行，缺少計劃性及主動性，且護理工作節(jié)奏性快、內(nèi)容繁瑣、工作量大，極易導致護理人員在執(zhí)行護理操作時由于過于追求速度與效率，而忽略了重要細節(jié)、必要流程等，使其出現(xiàn)一些本可以避免的低級錯誤，需不斷彌補差錯，整體效率反而大幅度下降[14]。臨床護理路徑是傳統(tǒng)護理模式的改良與創(chuàng)新，是近些年來逐漸在臨床中發(fā)展起來的一種新型護理干預模式。臨床護理路徑是指由護士長帶領經(jīng)驗豐富的護理人員建立專門護理路徑小組，根據(jù)患者的個人疾病狀態(tài)、病情特點及具體情況等制定個性化、針對性護理路徑表，表中內(nèi)容包括置管術前、術中、術后創(chuàng)口護理及出院時護理，目的使所有患者在院期間均能得到優(yōu)質護理服務[15]。臨床護理路徑要求設立專人責任制，分工明確，計劃周詳，護理工作有條不紊，流程更為規(guī)范化、程序化，內(nèi)容兼并個體化及綜合性，對特殊患者、特殊病種進行特殊對待，不易出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象，整個護理計劃均能被有序、完整執(zhí)行[16]。臨床護理路徑對小組內(nèi)成員的資歷要求極為嚴格，所有成員需定期進行血液凈化相關理論知識的培訓，并不斷強化其操作技術水平，考核合格方能上崗。

熟練的置管技術、規(guī)范嚴格的無菌操作、優(yōu)質有效的導管護理是保證深靜脈導管順利使用的前提，因而所有護理人員需嚴格遵照護理路徑表完成對應護理工作，嚴格執(zhí)行交接班制度，責任護士需提前為下一步工作做好準備，并與接班護士做好床頭交接，所有護理工作安排均透明清晰，應在最大程度上減少或避免因工作繁忙而導致的差錯出現(xiàn)，除此之外，科室還應建立感染監(jiān)控系統(tǒng)、感染上報流程及案例獎懲措施，通過有效的預防、督促及懲戒手段來強化護士的責任意識，繼而減少導管相關性感染的發(fā)生[17]。臨床護理路徑要求實行雙向監(jiān)督，所有患者及其家屬均應了解整個護理流程，對護理人員進行監(jiān)督，對自身進行客觀評價，既能提高護士的自律性及主動性，又能提高患者配合治療護理的積極性[18]。臨床護理路徑開展期間，護理人員應定期進行健康知識講座，可通過發(fā)放宣傳圖冊、邀請治療成功患者講述自身經(jīng)歷、播放PPT、現(xiàn)場演示等方式，為患者講解血液凈化相關內(nèi)容、深靜脈導管出現(xiàn)感染的原因、對應處理措施、如何有效預防等，護士應鼓勵患者積極參與進群體活動當中，既能幫助其加深及強化記憶，又能起到心理疏導的作用[19-20]。由本次研究結果可知，觀察組患者出口及血流總感染率明顯低于對照組，自我評價得分明顯高于對照組，反復入院次數(shù)及治療費用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明臨床護理路徑內(nèi)容多變有趣，相關知識教育時間長，可幫助血液凈化患者了解自身整個護理流程，提高護患之間的信任感及配合度，患者深靜脈導管感染率明顯下降，減少了因反復入院接受抗感染治療給患者帶來的困擾，同時也在較大程度上減輕了患者的心理及經(jīng)濟負擔，整體臨床護理效果較優(yōu)。

綜上所述，臨床護理路徑在血液凈化患者深靜脈導管感染的預防中起到了重要作用，患者知識掌握度明顯提高，感染率顯著下降，臨床應用效果較優(yōu)，具有極其重要的價值意義。