程利

（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 102100）

高脂血癥性胰腺炎（Hyperlipidemic Pancreatitis，HLP）是由高脂血癥引起的胰腺炎。隨著我國(guó)國(guó)民生活水平提高，HLP發(fā)病率在我國(guó)呈升高趨勢(shì)，目前已經(jīng)與膽石癥、酒精性一起成為胰腺炎的前三大原因。但目前關(guān)于HLP的臨床特點(diǎn)和治療方面，爭(zhēng)議仍舊較大。本研究對(duì)本院近1年收治的高脂血癥性胰腺炎患者與非高脂血癥性胰腺炎（Nonhyperlipidemic Pancreatitis，NHLP）患者進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，旨在分析、總結(jié)HLP的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2017年12月間本院共收治診斷明確的急性胰腺炎（Aute Pancreatitis，AP）患者74例，其中高脂血癥性胰腺炎患者22例，非高脂血癥性胰腺炎患者52例。將22例HLP患者作為研究組（HLP組），將52例NHLP患者作為對(duì)照組（NHLP組）進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法 急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：①具有急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶≥正常值上限3倍；③急性胰腺炎特征性的腹部超聲、腹部CT增強(qiáng)掃描或磁共振表現(xiàn)。AP病因的確定：①膽源性AP組：腹部B超或CT或ERCP發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)結(jié)石，血清膽紅素、肝酶升高，無(wú)大量飲酒、高脂血癥。②酒精性AP組：每日酒精攝入量＞50 g，持續(xù)5年以上，或者發(fā)病前曾有大量飲酒并除外膽道疾患。③高脂血癥性AP組：血清TG＞11.3 mmol/L或TG值在5.65～11.3 mmol/L，但血清呈乳糜狀，并且排除AP的其他致病因素。④其他病因組：除上述3種原因以外的其他病因或病因不能明確者（特發(fā)性）。依照2012年“修訂版”亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)AP嚴(yán)重程度進(jìn)行分層：輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）和重癥急性胰腺炎（SAP）。對(duì)兩組患者的基本資料、生化指標(biāo)、嚴(yán)重程度進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入病例數(shù)74例，病因分布為膽源性34例（45.95%），高脂血癥性22例（29.7%），酒精性5例（6.7%），其他原因13例（17.5%）；膽源性仍是AP主要病因，高脂血癥性排在第2位；在高脂血癥性胰腺炎中男性明顯高于女性（18/4），在非高脂血癥性胰腺炎當(dāng)中，也是男性患者較多，但差別不大（34/18）；年齡方面，高脂血癥性胰腺炎比非高脂血癥性胰腺炎患者年齡更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；高脂血癥性胰腺炎患者更容易合并糖尿病及高脂血癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05），見(jiàn)表1。

2.2 血液生化值比較 HLP血清TG明顯高于非高脂血癥性胰腺炎（P＜0.01）。HLP血淀粉酶、膽固醇、低密度脂蛋白、ALT、AST、血糖水平、白細(xì)胞與NHLP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而TBIL、DBIL、血鈣、CRP、D-二聚體與非高脂血癥性胰腺炎比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 HLP與NHLP的基本資料比較Table 1 Comparison of HLP and NHLP basic data

表2 HLP與NHLP入院時(shí)重要生化指標(biāo)比較Table 2 Comparison of important biochemical parameters between HLP and NHLP on admission

續(xù)表

2.3 嚴(yán)重程度比較 高脂血癥性胰腺炎MAP 11例（50%），MSAP 9例（40.9%），SAP 2例（9.1%）。非高脂血癥性胰腺炎MAP 35例（67.3%），MSAP 15例（28.8%），SAP 2例（3.8%）。HLP并發(fā)局部并發(fā)癥11例（50%），全身并發(fā)癥4例（18%），NHLP并發(fā)局部并發(fā)癥15例（28%），全身并發(fā)癥6例（11%）。高脂血癥性胰腺炎更容易發(fā)生中度-重度胰腺炎，容易合并局部及全身并發(fā)癥，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 HLP與NHLP嚴(yán)重程度與并發(fā)癥比較Table 3 The severity and complication of HLP and NHLP were compared

3 討論

急性胰腺炎是指多種病因?qū)е乱让讣せ钜鹨认俳M織自身消化所致炎癥損害，少數(shù)可伴有多器官功能障礙及胰腺局部并發(fā)癥的疾病[2]。隨著我國(guó)居民飲食習(xí)慣的改變，高脂血癥性AP近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)增多，已經(jīng)由第3位上升至第2位[3]。本研究高脂血癥病因亦占第2位，且多集中于青中年患者，考慮與年輕一代生活習(xí)慣的改變及運(yùn)動(dòng)量偏少有關(guān)，應(yīng)該引起國(guó)家重視。

在發(fā)病機(jī)制上，目前認(rèn)為HLAP與TG直接或TG的代謝產(chǎn)物游離脂肪酸（FFA）對(duì)胰腺腺泡的損傷有關(guān)[4]。具體機(jī)制為：①FFA誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白原,導(dǎo)致細(xì)胞的消化；②FFA破壞內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙；③對(duì)細(xì)胞膜的直接毒性作用；④可以誘導(dǎo)胰腺腺泡細(xì)胞的凋亡，活化蛋白激酶C（PKC），導(dǎo)致腺泡細(xì)胞的損傷。而高脂血癥本身可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，形成微血栓，導(dǎo)致胰腺血供障礙。此外，糖尿病患者當(dāng)血糖控制不佳時(shí)，存在高胰島素血癥或胰島素抵抗，導(dǎo)致TG產(chǎn)生過(guò)多，清除減少[5]，由此容易引發(fā)AP。本研究中HLAP患者血清甘油三酯及膽固醇濃度顯著升高,且合并糖尿病患者較NHLP患者明顯增多，與發(fā)生機(jī)制較吻合。

HLP與NHLP患者在臨床生化指標(biāo)亦有差別。本研究中所收集并統(tǒng)計(jì)的相關(guān)生化指標(biāo)結(jié)果中，HLP最突出的表現(xiàn)在于TG的升高；而反映肝功能的酶學(xué)指標(biāo)AST和ALT并無(wú)明顯升高，與NHLA患者有顯著差異，考慮NHLP患者中以膽源性胰腺炎為主，容易合并肝損害。而HLP的血淀粉酶平均值明顯低于NHLP的平均值；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類(lèi)抑制因子還能通過(guò)腎臟進(jìn)入尿液，抑制尿淀粉酶的活性[6]。

HLAP病情的輕重程度表現(xiàn)不一，國(guó)外的一組大樣本研究表示與NHLP相比，HLP患者預(yù)后、臨床病變程度、局部并發(fā)癥等與NHLP患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。但仍有很多報(bào)道表明，HLP的病情較NHLP更嚴(yán)重[8]。本組資料中，HLP組患者中-重度比例、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥的發(fā)生比例均高于NHLP，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由于本研究樣本量較小，在以后的研究中應(yīng)加大樣本量。但仍應(yīng)該在在臨床上予以重視。而本組資料表明HLP患者在血鈣、CRP、D-二聚體等臨床上反映病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)與NHLP患者無(wú)明顯差異，對(duì)于患者嚴(yán)重程度的判斷容易給臨床醫(yī)生造成困難。HLP也更容易復(fù)發(fā)，考慮與患者血脂控制不佳及飲食習(xí)慣較難改變有關(guān)，且患者多合并糖尿病，院外應(yīng)給予綜合管理血脂、血糖水平。

HLP患者的治療與其他類(lèi)型的胰腺炎治療基本相同，早期給予足量補(bǔ)液是治療的關(guān)鍵。此外，應(yīng)盡快降低嚴(yán)重的高甘油三酯水平。一般輕度高脂血癥性胰腺炎給予禁食水2～3天，血脂水平會(huì)快速下降，對(duì)于重度高脂血癥性胰腺炎有報(bào)道稱血漿置換安全有效，可直接清除乳糜微粒，使血甘油三酯水平迅速下降，近年來(lái)有很多成功的報(bào)道。而近年來(lái)研究靜脈應(yīng)用前列地爾等藥物改善微循環(huán)治療胰腺炎，療效亦值得肯定，黃勇[9]研究應(yīng)用奧曲肽與前列地爾聯(lián)合治療急性胰腺炎取得了較好效果。如合并糖尿病的患者應(yīng)積極應(yīng)用胰島素靜脈滴注以迅速達(dá)到并維持血糖水平正常。而長(zhǎng)期降脂治療應(yīng)鼓勵(lì)患者減肥、控制飲食、增加體育運(yùn)動(dòng)、控制血糖，如果仍舊不能控制的高脂血癥應(yīng)加用降脂藥物治療。

總之，高脂血癥是胰腺炎的重要危險(xiǎn)因素，目前有逐漸上升趨勢(shì)。HLP容易合并糖尿病、高脂血癥等病史，較其他原因?qū)е碌囊认傺赘菀装l(fā)展為中度及重度胰腺炎，容易合并局部及全身并發(fā)癥，且容易反復(fù)，在臨床工作當(dāng)中應(yīng)當(dāng)引起重視。