1.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)超聲科

2.鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)影像科

(河南 鄭州 450008)

王敬敏1 李 潛1 黎海亮2

甲狀腺癌是臨床最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，且其在全球發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，地區(qū)、種族、性別均與發(fā)病有一定關(guān)系[1]。近年來，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，也使得甲狀腺檢查在臨床診療中至關(guān)重要，高分辨率超聲檢查是甲狀腺癌的常規(guī)檢查方式，但其檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)中僅一部分二維聲像圖呈完全良性，而大部分難以確定其結(jié)節(jié)性質(zhì)，這也直接影響后續(xù)治療方案的選擇以及患者預(yù)后評(píng)估[2]。近年來，超聲彈性成像、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、MRI作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的新技術(shù)，已逐漸運(yùn)用于臨床，彈性成像技術(shù)是在常規(guī)超聲成像基礎(chǔ)上定性及定量檢測(cè)組織的形態(tài)學(xué)、功能改變，其已廣泛運(yùn)用于多器官病變的評(píng)估中，并在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷方面也有相關(guān)報(bào)道[3]；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)具有創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便易操作、靈敏度較高等優(yōu)勢(shì)，是目前臨床公認(rèn)的評(píng)價(jià)甲狀腺良、惡性的有效診斷方法。MRI作為臨床常用影像學(xué)檢查手段，具有良好的軟組織對(duì)比度，并能夠提供清晰的高質(zhì)量圖片，其對(duì)于甲狀腺癌具有較高的診斷價(jià)值。本研究回顧性分析我院2016年1月-2018年1月收治的120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，旨在比較超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、彈性成像及MRI診斷不同大小甲狀腺癌的臨床價(jià)值，為臨床診療提供理論依據(jù)與參考，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月-2018年1月收治的120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，所有患者均行手術(shù)切除，共135個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。其中男29例，女91例；年齡(25-70)歲，平均(43.51±8.41)歲；結(jié)節(jié)直徑約(0.3-3.8)cm，平均(1.11±0.61)cm；所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲彈性成像、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)以及MRI檢查，并以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將上述檢查結(jié)果與之進(jìn)行對(duì)比研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化性甲狀腺癌診斷治療指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均行手術(shù)切除；術(shù)前均經(jīng)超聲彈性成像、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)以及MRI檢查；無局部組織侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往無甲狀腺手術(shù)史，無頸部手術(shù)史；病例資料完整；所有患者均對(duì)本研究知情，并同意病例資料用于本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥胖或頸部較短以及肌肉發(fā)達(dá)的男性患者；術(shù)前提示甲狀旁腺功能減退、低血鈣癥；轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相互融合、有囊性成分患者；合并咽部、喉部惡性腫瘤；嚴(yán)重肝腎功能不全者；影像學(xué)資料不全。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)：患者取仰臥位，行常規(guī)頸前消毒并鋪無菌洞巾，以2%利多卡因進(jìn)行局麻，采用帶7號(hào)針頭的10mL注射器，于LA523高頻線陣探頭(12MHZ)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下負(fù)壓入針，同時(shí)觀察調(diào)節(jié)針的角度，使其對(duì)準(zhǔn)病灶區(qū)，針刺進(jìn)入直至超聲圖像顯示針尖到達(dá)病灶區(qū)，然后行常規(guī)抽吸、涂片、染色，若抽吸的細(xì)胞數(shù)不足則需重復(fù)穿刺。

1.2.2 超聲彈性成像：采用百勝M(fèi)YLAB Twice彩色多普勒超聲診斷儀，配備實(shí)時(shí)造影匹配成像技術(shù)及超聲彈性成像技術(shù)(LA523，頻率4-13MHz，LA522探頭，頻率3-9MHz)，對(duì)患者甲狀腺進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，以明確甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置等情況，并依據(jù)結(jié)節(jié)大小分為A組(結(jié)節(jié)＞1cm)和B組(結(jié)節(jié)≤1cm)。

患者取仰臥位，頭后仰，肩部墊枕，以充分暴露頸部，啟用彈性成像模式，并在縱切面上調(diào)整取樣框的大小及位置，使病灶及周圍正常組織包含于其中，后以探頭垂直于病灶部位緩慢加壓，觀察儀器指示，使壓力指數(shù)穩(wěn)定在3-4之間，隨后觀察彈性圖整體顏色變化，并對(duì)病灶硬度做出評(píng)估。以上所有操作均由工作經(jīng)驗(yàn)超過20年的超聲醫(yī)師完成。

1.2.3 M R I：患者取仰臥位，采用磁共振成像裝置(SchimadzuSMT-100型超導(dǎo)式1.0Tesla)，對(duì)頸部掃描，T1WI選擇TR為500ms，TE為18ms；T2WI選擇TR為2000ms，以自旋回波(SE)序列的冠狀面T1WI、T2WI，橫斷面T1WI、T2WI或矢狀面T1WI、T2WI掃描。TE為90ms，累加2-4次，層厚5mm，矩陣256×256，均行平掃。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Bethesda報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類：I類：標(biāo)本不可用或無法診斷；II類：良性；III類：意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡病變；IV類：可疑濾泡腫瘤或?yàn)V泡腫瘤；V類：可疑惡性腫瘤；VI類：惡性腫瘤，以V類和VI類作為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。

超聲彈性圖像中以彩色編碼代表不同組織的彈性，紅色為較軟組織，綠色為平均硬度的組織，藍(lán)色為較硬組織；彈性圖像分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)及周圍組織全為綠色覆蓋計(jì)1分；結(jié)節(jié)內(nèi)藍(lán)綠混雜，以綠色為主計(jì)2分；結(jié)節(jié)內(nèi)呈雜亂的藍(lán)綠相間分布，以藍(lán)色為主計(jì)3分；結(jié)節(jié)完全為藍(lán)色覆蓋計(jì)4分；藍(lán)色覆蓋范圍多于結(jié)節(jié)范圍計(jì)5分。計(jì)分1-2分為良性結(jié)節(jié)，3分以上為惡性結(jié)節(jié)。

MRI掃描示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，信號(hào)不均勻，腫瘤周圍不完整包膜樣低信號(hào)影，周圍組織器官浸潤(rùn)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可提示惡性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究所有結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)比分析檢查結(jié)果可知超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、彈性成像及MRI診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確性和靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(陰)性預(yù)測(cè)值以及Kappa值，用Kappa值作為評(píng)價(jià)判斷一致性程度的重要指標(biāo)，取值在0-1之間，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.4≤Kappa＜0.75表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 135個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)26個(gè)，惡性結(jié)節(jié)109個(gè)；A組共有95個(gè)結(jié)節(jié)，良性12個(gè)，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)及鈣化1個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并纖維結(jié)節(jié)形成1個(gè)，惡性83個(gè)，其中濾泡狀癌4個(gè)，其余均為甲狀腺乳頭狀癌；B組共有40個(gè)結(jié)節(jié)，良性14個(gè)，其中橋本甲狀腺炎5個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴乳頭狀增生及鈣化3個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣結(jié)節(jié)形成2個(gè)，惡性26個(gè)，均為甲狀腺乳頭狀癌。

2.2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查與手術(shù)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.917，特異度為0.846，準(zhǔn)確度為0.904，陽性預(yù)測(cè)值為0.962，陰性預(yù)測(cè)值為0.710，Kappa值為0.711，其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般，見表1。

2.3 超聲彈性成像檢查結(jié)果 超聲彈性成像檢查與手術(shù)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.927，特異度為0.885，準(zhǔn)確度為0.919，陽性預(yù)測(cè)值為0.971，陰性預(yù)測(cè)值為0.742，Kappa值為0.756，其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，見表2。

2.4 MRI檢查結(jié)果 MRI檢查與手術(shù)結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.908，特異度為0.769，準(zhǔn)確度為0.881，陽性預(yù)測(cè)值為0.943，陰性預(yù)測(cè)值為0.667，Kappa值為0.640，其與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般，見表3。

2.5 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、彈性成像及MRI檢查比較A組三種診斷方法的靈敏度均高于B組，見表4。

2.6 影像學(xué)特征 見圖1-4。

3 討 論

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查操作簡(jiǎn)單、安全可靠，因具有較高的靈敏度與準(zhǔn)確度，而成為手術(shù)切除前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的有效診斷方法，而在超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)可明顯增加提取標(biāo)本的成功率。相關(guān)研究提出，甲狀腺結(jié)節(jié)大于1cm者行細(xì)針穿刺，可顯著提高甲狀腺癌的檢出率，但該種檢查手段對(duì)醫(yī)療資源的要求相對(duì)較高，因此限制其在醫(yī)院的廣泛運(yùn)用，另外，穿刺結(jié)果的病理學(xué)分類中存在結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷不明確的情況[5]，這些因素均使得超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢技術(shù)的運(yùn)用受到限制，周偉等[6]研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢＜5mm甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的臨床診斷價(jià)值。彈性成像技術(shù)能夠定性、定量評(píng)價(jià)病變組織的硬度改變，結(jié)節(jié)硬度越大，惡性病變可能性越大，因此彈性成像技術(shù)從組織學(xué)角度提供更多有效診斷信息。但良性結(jié)節(jié)內(nèi)部壞死、鈣化等病理改變同樣會(huì)提高組織硬度，從而導(dǎo)致誤診[7]；另一方面，彈性技術(shù)會(huì)受病變體積、解剖位置等因素的影響，因而增加操作難度，使得圖像質(zhì)量不夠理想。鄭恩海等[8]指出，超聲彈性成像技術(shù)能夠依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度提供分級(jí)信息，從而提高良惡性結(jié)節(jié)的診斷率。MRI為斷層掃描，具有良好的組織對(duì)比，能夠清晰顯示甲狀腺癌的大小、位置、形態(tài)，在觀察病變部位、周圍器官、淋巴結(jié)以及鈣化等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，其良好的軟組織對(duì)比度，能夠提供高質(zhì)量圖像，同時(shí)其對(duì)于腫瘤組織信號(hào)的變化具有較高敏感度，相對(duì)于CT能夠檢測(cè)出更多不易發(fā)覺的小囊變及出血[9]，對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后是否復(fù)發(fā)及殘留具有較高診斷價(jià)值。劉潔等[10]曾指出，甲狀腺結(jié)節(jié)MRI若呈單發(fā)占位，形態(tài)不規(guī)則，囊變少、實(shí)性部分強(qiáng)化不均勻等均可提示惡性病變，相關(guān)MRI表現(xiàn)有助于結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別診斷。

表1 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)與金標(biāo)準(zhǔn)比較

表2 超聲彈性成像與金標(biāo)準(zhǔn)比較

表3 MRI與金標(biāo)準(zhǔn)比較

表4 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、彈性成像及MRI診斷甲狀腺結(jié)節(jié)比較

圖1-2為超聲彈性成像：圖1示超聲彈性評(píng)分I級(jí)，病理為乳頭狀癌伴橋本氏甲狀腺炎；圖2示超聲彈性評(píng)分I級(jí)，位于甲狀腺峽部，病理為乳頭狀癌；圖3-4為MRI成像：圖3示左葉結(jié)節(jié)為等信號(hào)伴多個(gè)點(diǎn)狀高信號(hào)；圖4示結(jié)節(jié)呈不均勻高信號(hào)。

本研究顯示，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞活檢診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.917，超聲彈性成像診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.927，MRI診斷甲狀腺癌的靈敏度為0.908，三種診斷方法均具有較高靈敏度，提示超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、彈性成像及MRI對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的評(píng)估均具有一定臨床價(jià)值，王春梅等[11]對(duì)125例甲狀腺結(jié)節(jié)患者實(shí)施超聲彈性成像及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像診斷良性結(jié)節(jié)43個(gè)，惡性結(jié)節(jié)104個(gè)；超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺診斷良性結(jié)節(jié)90個(gè)，惡性結(jié)節(jié)39個(gè)，兩者靈敏度均較高，比較無顯著性差異，與本研究結(jié)果基本相符；本研究還表明，A組的三種診斷方法的靈敏度均高于B組，說明甲狀腺結(jié)節(jié)越小，越不利于診斷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)、彈性成像及MRI三種方法診斷甲狀腺癌均具有較高靈敏度，對(duì)于甲狀腺小結(jié)節(jié)，三者也具有一定診斷價(jià)值。