劉建州，黃雅萍，張新鵬，孫心平

北京市垂楊柳醫(yī)院 超聲科，北京 100021

引言

作為一種常見的甲狀腺疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上的發(fā)病率較高，在隨機(jī)選擇的人群中檢出率甚至可達(dá)67%[1-2]。此外，由于超聲成像技術(shù)的迅猛發(fā)展和人們對(duì)健康重視程度的不斷加強(qiáng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)逐年攀升的趨勢(shì)。很多患者并無明顯臨床癥狀，多在進(jìn)行其他檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的細(xì)胞異常增生導(dǎo)致的局部腫塊，患者臨床癥狀可表現(xiàn)為頸部不適、有壓迫感等，吞咽時(shí)可能出現(xiàn)頸部腫塊上下移動(dòng)的現(xiàn)象。引發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的潛在原因很多，主要包括甲狀腺退行性變化、機(jī)體炎癥、自身免疫因素等。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)多為良性，但仍然有5%～15%的概率為甲狀腺癌，因此，在患病早期及時(shí)診斷并區(qū)分其良惡性十分重要[3]。臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)主要依據(jù)影像學(xué)方法進(jìn)行診斷，其中常規(guī)超聲檢查、超聲造影檢查、超聲彈性成像技術(shù)、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查以及MRI 檢查應(yīng)用最廣[4]，尤其是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查，其在術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面非常有效。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查可以抽取結(jié)節(jié)部位的細(xì)胞樣本用于后續(xù)的細(xì)胞學(xué)檢查，從而判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，可為制定治療方案提供依據(jù)[5-6]。而且細(xì)針穿刺創(chuàng)傷小、出血少，對(duì)比粗針穿刺更加安全，患者接受度更高。不過，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查也有一定的局限性，即獲得的樣本量相對(duì)較少、涂片的不滿意率較高等，對(duì)疾病的診斷非常不利。為了解決這個(gè)問題，增加穿刺帶出的病灶細(xì)胞量，臨床上引入了負(fù)壓細(xì)針穿刺檢查。為了比較負(fù)壓細(xì)針穿刺檢查和非負(fù)壓細(xì)針穿刺檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診斷中的價(jià)值，本研究選取90 位甲狀腺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象，分別用兩種檢查方法進(jìn)行檢查并比較檢查結(jié)果，從而評(píng)估兩種檢查方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月至2021 年9 月于我院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者85 例（甲狀腺4 級(jí)結(jié)節(jié)病灶90 個(gè)）作為研究對(duì)象，患者年齡25～55 歲，平均年齡（40.33±6.20）歲?；颊邔?duì)研究充分知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核并通過。

入選標(biāo)準(zhǔn)：① 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)分4 級(jí)以及對(duì)結(jié)節(jié)比較介意、對(duì)穿刺有心理需求的患者；② 經(jīng)過彩超檢查確診有甲狀腺結(jié)節(jié)者；③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 近期合并有上呼吸道急、慢性感染，尤其是病毒性感染的患者；② 合并肝、腎等其他臟器功能不全的患者；③ 最近6 個(gè)月內(nèi)有大型手術(shù)的患者；④ 檢出其他惡性腫瘤的患者；⑤ 臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

85 例患者均實(shí)施超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺活檢，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。涂片一般要求包含顆粒狀物、鏡下可觀察到6～8 個(gè)細(xì)胞團(tuán)、細(xì)胞團(tuán)中至少包含10～15個(gè)細(xì)胞，滿足條件者視為涂片滿意，否則為不滿意。

1.2.1 儀器調(diào)節(jié)

使用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)病灶進(jìn)行掃查成像，所用探頭為淺表高頻探頭。為減少成像變量，調(diào)整換能器基波頻率為10.0 MHz。為提高空間分辨率，開啟二次諧波成像模式。調(diào)整焦點(diǎn)結(jié)節(jié)中心處，涂抹適量耦合劑至探查部位體表皮膚并使耦合劑充分浸潤(rùn)皮膚，減小探頭和皮膚間的聲阻抗，減少超聲波衰減和近場(chǎng)混響偽像，提高整體的成像質(zhì)量。

1.2.2 超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺

采用 GE Voluson E10 彩超儀，選擇預(yù)設(shè)值甲狀腺模式，探頭頻率為5.0～12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部。在進(jìn)行細(xì)針穿刺前，先用彩色多普勒超聲進(jìn)行常規(guī)檢查，觀察結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、有無鈣化及周邊血流情況等。選擇最佳穿刺途徑，對(duì)局部皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，用2%利多卡因5 mL 進(jìn)行局部麻醉，之后一手固定探頭，一手持22 G 活檢針進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)后，撤針芯并快速提插穿刺針5～10 次，完成取材。超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺取樣后，將標(biāo)本立即進(jìn)行涂片、固定，由病理科醫(yī)生進(jìn)行觀察并判斷取材是否合格。然后再進(jìn)行負(fù)壓細(xì)針穿刺，負(fù)壓細(xì)針穿刺時(shí)連接5 mL 的注射器，保持2 mL 負(fù)壓進(jìn)行取材。每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺兩次，第一次為非負(fù)壓細(xì)針穿刺，第二次為負(fù)壓細(xì)針穿刺。穿刺結(jié)束后，外敷輸液貼，局部壓迫，留患者觀察20 min，無特殊不適即可離院。

1.2.3 觀察指標(biāo)

（1） 觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征，包括結(jié)節(jié)的形態(tài)、縱橫比、鈣化情況以及血流豐富程度。其中，血流豐富程度采用Aider 分級(jí)，彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)內(nèi)存在3～4 個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或一條清晰血管為結(jié)節(jié)血供豐富，不滿足條件者則視為血供不豐富。

（2）記錄并比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺取材后涂片的病理診斷結(jié)果。

（3）根據(jù)Bethesda 報(bào)告系統(tǒng)對(duì)涂片質(zhì)量進(jìn)行區(qū)分，判斷病理樣本質(zhì)量，分為不滿意或不能進(jìn)行病理診斷、滿意或可以進(jìn)行病理診斷，計(jì)算并比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺的涂片滿意率。

（4）比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺的診斷效果，比較指標(biāo)為敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征

根據(jù)超聲觀察結(jié)果對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的基本特征及結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行歸類（圖1），觀察并進(jìn)行歸類的成像特征包括甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、縱橫比、鈣化情況以及血流豐富程度，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像特征分析[n（%）]

圖1 甲狀腺4c結(jié)節(jié)（a）和甲狀腺乳頭狀癌（b）超聲聲像圖

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片的病理圖像

觀察并比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺所得涂片，可見在負(fù)壓穿刺涂片樣本中，能觀察到豐富的分化良好的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，部分呈實(shí)性片狀平鋪；而在非負(fù)壓穿刺涂片樣本中，能觀察到少量分化良好的甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，少數(shù)細(xì)胞核增大，未見明確腫瘤細(xì)胞（圖2）。

圖2 負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺所得病理涂片

2.3 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率比較

超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率為82.22%，超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)非負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率為74.44%，負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓細(xì)針穿刺涂片滿意率比較（n=90）

2.4 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓細(xì)針穿刺診斷結(jié)果比較

比較超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)負(fù)壓與非負(fù)壓細(xì)針穿刺檢查的診斷結(jié)果，其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷符合率均較為接近，無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓細(xì)針穿刺診斷率比較（%）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)多見于中青年人群，其中尤以30～50 歲的女性高發(fā)[7-8]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病較為隱蔽，往往不易被發(fā)現(xiàn)，患者多于常規(guī)檢查中首次發(fā)現(xiàn)病灶。甲狀腺結(jié)節(jié)以良性為主，但惡性結(jié)節(jié)仍占有一定比例，數(shù)據(jù)顯示惡性結(jié)節(jié)的檢出在近幾年呈現(xiàn)不斷攀升的趨勢(shì)[9]。高分辨率超聲檢測(cè)設(shè)備在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中具有十分重要的價(jià)值，其應(yīng)用使得甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在早期即可得到及時(shí)的分辨[10-12]，其中高頻彩色多普勒超聲檢查對(duì)血流情況的顯示更為清晰[13]，所以甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診斷主要依靠影像學(xué)資料。

細(xì)針穿刺活檢作為一種病理診斷方法具有安全性高、準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)[14]，可以對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)做出較為準(zhǔn)確的判斷，具有更高的臨床參考意義，因此其應(yīng)用也越來越廣泛。本研究選取了85 例患者（90 個(gè)病灶）進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的負(fù)壓細(xì)針穿刺與非負(fù)壓細(xì)針穿刺檢查，并比較了兩種方法的診斷價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)在穿刺過程中如遇結(jié)節(jié)硬度較大、進(jìn)針較為困難、結(jié)節(jié)取樣過程中移動(dòng)等情況時(shí)，采用負(fù)壓細(xì)針穿刺的效果較好，能取得質(zhì)量符合要求的涂片，涂片滿意率高。雖然這種取樣方法術(shù)中出血略多于非負(fù)壓細(xì)針穿刺，但術(shù)后經(jīng)過按壓止血即可取得較好的止血效果；而對(duì)于有囊性成分的結(jié)節(jié)或血運(yùn)豐富的結(jié)節(jié)，為穩(wěn)妥起見，穿刺操作醫(yī)生可先行非負(fù)壓細(xì)針穿刺，病理醫(yī)生涂片感覺樣本不滿意時(shí)再行負(fù)壓細(xì)針穿刺。

細(xì)針穿刺后獲得的樣本進(jìn)行涂片時(shí)，通常可涂4～5 張載玻片，但只有符合要求的標(biāo)本（包含顆粒狀物、鏡下可觀察到6～8 個(gè)細(xì)胞團(tuán)、細(xì)胞團(tuán)中至少包含10～15 個(gè)細(xì)胞）才可作為滿意標(biāo)本用于臨床診斷，進(jìn)而幫助醫(yī)師獲得有指導(dǎo)意義的診斷結(jié)果[15]。如果鏡檢發(fā)現(xiàn)細(xì)胞團(tuán)較少或沒有足夠的細(xì)胞，則不能滿足病理診斷的要求，即病理標(biāo)本不滿意。在本次研究中，負(fù)壓細(xì)針穿刺的涂片滿意率明顯高于非負(fù)壓細(xì)針穿刺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)在實(shí)施負(fù)壓細(xì)針穿刺時(shí)，由于負(fù)壓吸引，穿刺針內(nèi)的血液成分會(huì)多于非負(fù)壓細(xì)針穿刺，血細(xì)胞污染標(biāo)本的概率更大，因此涂片的鏡下視野不如非負(fù)壓穿刺清晰。觀察兩種取樣方式的涂片，負(fù)壓細(xì)針穿刺不滿意的涂片多為大量血細(xì)胞污染，而非負(fù)壓細(xì)針穿刺不滿意的涂片多為未見明顯腫瘤細(xì)胞或組織，不能完成病理診斷，兩種方式各有優(yōu)劣。

總之，超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中具有高效性、敏感性、準(zhǔn)確性，目前已經(jīng)成為辨別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的首選手段[14]。在甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺過程中，建議靈活使用負(fù)壓和非負(fù)壓的方案，對(duì)于臨床穿刺取材難度較大的案例，建議選擇負(fù)壓細(xì)針穿刺；而對(duì)于有囊性成分的結(jié)節(jié)或血運(yùn)豐富的結(jié)節(jié)，可先行非負(fù)壓細(xì)針穿刺，若效果欠佳再行負(fù)壓細(xì)針穿刺。