， ，,2，

自2017年來廣西壯族自治區(qū)共發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病例28例，截至7月1日，在28例病例中，死亡15例，治愈出院13例，為了解影響人感染H7N9病例生存因素，對全區(qū)人感染H7N9病例患者進(jìn)行有效防治。本研究采用 Logistic 回歸模型對全區(qū)確診并接受治療的28例人感染H7N9病例相關(guān)危險影響因素進(jìn)行分析。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析研究2017年1月1日至2017年6月30日，在廣西區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)、診斷、報告，并由自治區(qū)疾病預(yù)防與控制中心確認(rèn)的28例人感染H7N9病例資料。

1.2調(diào)查方法 由廣西各市衛(wèi)生計(jì)生委和疾控中心按照國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會《人感染H7N9禽流感診療方案》和《人感染H7N9禽流感疫情防控方案(第3版)》對發(fā)現(xiàn)的病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查[1]。調(diào)查內(nèi)容主要有：患者基本情況、發(fā)病過程、就診經(jīng)歷、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測、流行病學(xué)暴露史、歷史性疾病及治療情況、密切接觸者情況、患者家庭及家居環(huán)境、患者診斷和轉(zhuǎn)歸情況等[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，依照統(tǒng)計(jì)量的類型和特征，采用多元Logistic回歸模型的半?yún)?shù)檢驗(yàn)方法分析可能會影響人感染H7N9病毒病例的生存危險因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 截至2017年6月30日，全區(qū)累計(jì)報告確診人感染H7N9病例28例，死亡15例，治愈13例，病死率53.57%。其中男性21例(死亡12例)，男性病死率 57.14%，女性7例(死亡3例)，女性病死率 42.86%，男女比為7∶1；年齡23～79歲，平均年齡54.79歲；職業(yè)分布以務(wù)農(nóng)和個體經(jīng)營戶為主；有慢性病史14例，無慢性病史14例。

2.2影響人感染H7N9病例生存的一般資料比較 見表1。

表1 影響人感染H7N9病例生存的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data about the human infection with avian influenza (H7N9)virus cases

注：用藥是指接觸到臨床上專用于抗H7N9病毒治療的達(dá)菲(奧司他韋)等藥物，#1表示進(jìn)行了Fisher確切概率檢驗(yàn)；#2表示進(jìn)行了基于秩的非參數(shù)檢驗(yàn)

2.3影響人感染H7N9病例生存因素的變量賦值經(jīng)一般資料比較分析，最終將應(yīng)變量(結(jié)局情況)和10個影響因素的變量按照個人史和醫(yī)療救治史分別納入到二元logistic回歸模型中，并將其進(jìn)行賦值，見表2。

2.4個人史對影響人感染H7N9病例生存的分析結(jié)果

2.4.1納入模型的變量 “慢性病史(X5)”和“接觸暴露史(X6)”被納入模型，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),“年齡(X3)”變量的P值(0.066)雖大于0.05，但考慮本研究樣本量數(shù)量的特征性，將其作為邊緣影響因素納入模型進(jìn)行分析。危險因素分析結(jié)果顯示，“年齡(X3)”變量的OR=0.857(95%CI：0.728-1.010)，“慢性病史(X5)”變量的OR=336.393(95%CI：1.658-68267.987)，“接觸暴露史(X6)”變量的OR=73.173(95%CI：1.640-3265.287)，提示人感染H7N9病例的慢性病史和接觸暴露史是影響病例生存的危險因素，年齡是影響人感染H7N9病例生存的保護(hù)因素。見表3。

表2 影響人感染H7N9病例生存因素的變量賦值Tab.2 Variable assignment to the influencing factors

表3 個人史對影響病例生存的logistic回歸分析Tab.3 Logistic analysis of survival factors in personal data

2.4.2未進(jìn)入模型的變量 共有3個個人史變量指標(biāo)(“救治地區(qū)X1”、“性別X2”和“職業(yè)X4”)未被納入模型，提示其對人感染H7N9病例生存的影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5醫(yī)療救治史對影響人感染H7N9病例生存的分析結(jié)果(表4)

2.5.1納入模型的變量 “首診到確診用藥X8”被納入模型，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),“發(fā)病到首診時間X7”變量的P值在0.05周圍，考慮將其作為邊緣影響因素納入模型。危險因素分析結(jié)果顯示，“發(fā)病到首診時間X7”變量的OR=1.359(95%CI：0.976-1.893)，“首診到確診用藥時間X8”變量的OR=1.203(95%CI：1.203-15.091)，提示人感染H7N9病例的發(fā)病到首診時間和發(fā)病到首診時間的間隔是影響病例生存的危險因素。

表4 醫(yī)療救治史對影響病例生存的logistic回歸分析Tab.4 Logistic analysis of survival factors in medical treatment history

2.5.2未進(jìn)入模型的變量 “用藥到結(jié)局時間X9”變量指標(biāo)最終未進(jìn)入模型，得分為2.592，提示其對人感染H7N9病例生存的影響因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1影響因素分析 本研究顯示，人感染H7N9病例生存的影響因素有多種，不僅包括人感染H7N9病例患者的個人史，也包括了患者醫(yī)療救治史、社會醫(yī)療條件水平等外在因素。

本研究中，廣西全區(qū)28例人感染H7N9病例的病死率為53.57%(15/28),明顯高于2017年全國人感染H7N9病例的病死率41.51%(246/636),這可能是廣西首次出現(xiàn)人感染H7N9病例疫情，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人感染H7N9患者的意識不夠，以及患者首診的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新發(fā)傳染病的識別、診斷和治療的能力有限，對于新人感染H7N9患者首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以做到早發(fā)現(xiàn)早治療。因此普及禽流感防控知識的宣傳，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)救治能力是提高人感染H7N9病例治愈率的重要的方法[3]。

本研究通過個人史對影響人感染H7N9病例生存的分析結(jié)果得出，慢性病史和接觸暴露史是影響人感染H7N9病例生存的危險因素，年齡是影響人感染H7N9病例生存的保護(hù)因素。資料證實(shí)，有基礎(chǔ)性疾病的人群是人感染H7N9禽流感病例發(fā)生死亡的高風(fēng)險人群[4-5]，這類人群隨著基礎(chǔ)性疾病的病程越重，其機(jī)體的肺臟功能和細(xì)胞免疫功能越低，在感染H7N9禽流感病毒后，其死亡的風(fēng)險性越大。同時，國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，禽類暴露史是人感染高致病性禽流感的另一個高危因素[6-7]，但本研究還發(fā)現(xiàn)有禽類暴露史并有食用發(fā)病禽類的人群，其發(fā)病致死的風(fēng)險性更高，這可能與廣西本地特殊的飲食愛好有關(guān)。在本研究中的大部分患者都有喜好食用白切禽類的食性，當(dāng)所食用的白切禽畜攜帶有H7N9禽流感病菌時，其致食用者感染H7N9病毒的概率增加。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，廣西人感染H7N9禽流感病例患者仍以男女中青年為主，這可能H7N9病例的癥狀類似于普通感冒，在發(fā)病前期多數(shù)中青年患者認(rèn)為只是普通感冒，不加重視，延誤了病癥的早期診斷與治療，提示在全區(qū)應(yīng)該進(jìn)一步加大對人感染H7N9禽流感的防治宣傳教育工作。

另外，本研究在通過醫(yī)療救治史對影響人感染H7N9病例生存的分析結(jié)果得出，人感染H7N9病例患者的發(fā)病到首診、首診到確診的時間間隔越長，越是影響人感染H7N9病例死亡的高危險因素。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是影響人感染H7N9病例生存重要保護(hù)因素[8]，是全國應(yīng)對人感染H7N9禽流感采取的主要措施已達(dá)成共識。國內(nèi)專家潘瓊嬌等[9]對9例浙江省溫州市人感染H7N9病例的流行病學(xué)特征分析結(jié)果表明，治愈組比死亡組更早就診、確診和使用達(dá)菲等抗病毒藥物，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對降低人感染H7N9病例的死亡率有重要意義。陳兵等[10]對深圳市寶安區(qū)4例人感染H7N9病例的流行病學(xué)特征研究結(jié)果也顯示，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療的“五早”措施是有效控制人感染H7N9禽流感、降低死亡率、提高治愈率關(guān)鍵。

3.2對策 加強(qiáng)人感染禽流感疫情防控工作組織領(lǐng)導(dǎo)，密切跟蹤國際和國內(nèi)疫情動態(tài),加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)人感染禽流感疫情、不明原因肺炎及外環(huán)境禽流感病毒監(jiān)測、分析和風(fēng)險評估,做好節(jié)假日應(yīng)急值守，確保及時發(fā)現(xiàn)、報告和處置可能發(fā)生的疫情[11]。

啟動聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，強(qiáng)化防控措施。面對所轄區(qū)域內(nèi)人感染禽流感疫情防控形勢，切實(shí)加強(qiáng)禽流感聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制[12]，強(qiáng)化對H7N9疫情的聯(lián)防聯(lián)控，加強(qiáng)信息共享、部門協(xié)作，有效開展監(jiān)測排查和應(yīng)急處置。

強(qiáng)化疫情應(yīng)對準(zhǔn)備，強(qiáng)化源頭控制。提高定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一線醫(yī)務(wù)人員對H7N9的早診早治意識，保障達(dá)菲等有效藥物的儲備，對H7N9疑似病例盡早使用有效藥物，最大能力減少病死率。

加強(qiáng)基層試劑耗材儲備，加大群眾宣傳教育的精準(zhǔn)度。各地除通過使用中央補(bǔ)助項(xiàng)目、地方應(yīng)急經(jīng)費(fèi)外，要爭取政府經(jīng)費(fèi)支持，做好試劑耗材儲備。同時要加強(qiáng)普通人群和職業(yè)人群健康宣教，引導(dǎo)健康消費(fèi)觀念，增強(qiáng)防病意識，在貼近禽類運(yùn)輸經(jīng)營戶、散養(yǎng)戶等高風(fēng)險群體，提高高危人群的自我防護(hù)，逐步引導(dǎo)群眾對家禽“集中屠宰，冷鏈配送、冰鮮上市”的認(rèn)同，宣傳人感染H7N9流感可防可控，維護(hù)社會穩(wěn)定。

3.3本研究創(chuàng)新點(diǎn)與不足之處 本研究將logistic回歸模型引入到人感染H7N9病例的生存影響因素分析，深入探討了影響人感染H7N9病例的生存危險因素。但本研究還有許多不足之處，數(shù)據(jù)收集范圍僅局限在廣西全區(qū)，在一定范圍內(nèi)影響了樣本的代表性，于此同時本次研究所收集的樣本量較小，研究結(jié)果存在一定的偏倚；此外，所研究的自變量在一定程度上相互關(guān)聯(lián)，其交互作用可能會使研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚甚至誤差，研究結(jié)論的普適性有待進(jìn)一步研究。