蔣海兵

(廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門(mén) 361021)

小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)屬于一種未分化癌，與非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)比較，其具有倍增時(shí)間快，增值比高，更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，約占總肺癌發(fā)病率的10.7%～21.5%[1]。雖然晚期SCLC患者預(yù)后較差，但早期SCLC患者對(duì)放化療相對(duì)敏感，治療效果較好，因此早期診斷和治療對(duì)SCLC患者尤為重要。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是臨床常用的SCLC診斷標(biāo)志物，在療效監(jiān)測(cè)中也具有一定的重要價(jià)值。胃泌素釋放肽前體(pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP)是近些年研究發(fā)現(xiàn)可用于SCLC診斷的新型腫瘤標(biāo)志物[2，3]。本研究通過(guò)對(duì)SCLC患者血清NSE和ProGRP水平檢測(cè)，以及放化療前后的水平比較，探討NSE和ProGRP在SCLC診斷和放化療療效監(jiān)測(cè)方面的意義。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年9月～2018年1月由廈門(mén)市第二醫(yī)院腫瘤科收治的SCLC患者84例，其中男性53例，女性31例，中位年齡62(36～79)歲。根據(jù)2011版小細(xì)胞肺癌美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南進(jìn)行分期[3]，其中局限期SCLC患者(limited disease，LD疾病局限于一側(cè)胸腔、縱膈及鎖骨上淋巴結(jié))37例；廣泛期SCLC患者(extensive disease，ED，病變超過(guò)LD范圍)47例。非小細(xì)胞肺癌(non-small-cell lung cancer，NSCLC)患者77例，男性47例，女性30例，中位年齡64(37～77)歲，SCLC與NSCLC患者均經(jīng)病理確診。肺良性疾病組患者80例，男性44例，女性36例，中位年齡53(34～75)歲，包括支氣管-肺炎46例、慢性阻塞性肺氣腫16例、支氣管擴(kuò)張8例、哮喘7例、肺結(jié)核3例。選擇同期本院健康體檢者80例作為健康對(duì)照組，男性44例，女性36例，中位年齡55(35～76)歲。所有入選對(duì)象肝腎功能均正常，簽署知情同意書(shū)。

SCLC患者均接受依托泊苷聯(lián)合順鉑(EP)方案化療加胸部放療方案治療，連續(xù)3個(gè)周期治療后，患者均進(jìn)行ProGRP和NSE檢測(cè)和胸腹部CT或MRI檢查，同時(shí)根據(jù)臨床體征，將患者分為治療緩解組(包括完全緩解組和部分緩解組)、治療穩(wěn)定組和治療無(wú)效組。

1.2 試劑和儀器 ProGRP和NSE檢測(cè)均采用德國(guó)羅氏Cobas e411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套的原裝進(jìn)口試劑，操作過(guò)程嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，并保證質(zhì)控均在控。按照試劑說(shuō)明書(shū)，以ProGRP≥6.92 μg/ml，NSE≥16.3 μg/L為陽(yáng)性。

1.3 標(biāo)本采集 SCLC患者于化療前和連續(xù)3個(gè)周期放化療結(jié)束后的第5天均空腹采集靜脈血3 ml，其他研究對(duì)象均于清晨采集空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min后分離血清，并在3 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)血清ProGRP和NSE水平，標(biāo)本均排除溶血、重度脂濁等干擾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。ProGRP和NSE濃度采用中位數(shù)表示；兩組之間的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；血清ProGRP和NSE單項(xiàng)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)SCLC，LD-SCLC，ED-SCLC患者的診斷價(jià)值分別采用受試者工作特征曲線(ROC)和試劑盒參考值分析；治療前后血清ProGRP和NSE水平比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清ProGRP和NSE水平的比較 見(jiàn)表1。肺良性疾病組和健康對(duì)照組的血清ProGRP和NSE水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=1 366，1 903，P=0.871，0.784)；NSCLC組患者的血清ProGRP和NSE水平較肺良性疾病組相比均有升高，其中血清ProGRP增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=425.2，P=0.021)；SCLC組和NSCLC組患者比較，血清ProGRP和NSE差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=65.9，255.7，P<0.001，0.045)；ED-SCLC組患者的血清ProGRP和NSE水平較LD-SCLC組有顯著升高，差異也均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=57.7，78.4，均P<0.001)。

表1 血清ProGRP和NSE水平在各組中的表達(dá)情況

注：a與健康對(duì)照組比較P<0.05；b為肺良性疾病組和各組比較P<0.05；c為NSCLC組和SCLC組比較P<0.05；d為ED-SCLC組與LD-SCLC組比較P<0.05。

2.2 血清ProGRP和NSE在SCLC診斷中的價(jià)值 見(jiàn)表2。以健康對(duì)照組、肺良性疾病組和NSCLC組為對(duì)照，分別做血清ProGRP和NSE單獨(dú)及聯(lián)合診斷SCLC，LD-SCLC和ED-SCLC的受試者工作特征曲線(ROC)；同時(shí)結(jié)合試劑說(shuō)明書(shū)的參考值，確定各指標(biāo)在SCLC中的診斷價(jià)值。發(fā)現(xiàn)血清ProGRP診斷SCLC，LD-SCLC和ED-SCLC的敏感度和特異性均優(yōu)于NSE；血清ProGRP和NSE聯(lián)合檢測(cè)診斷SCLC，LD-SCLC和ED-SCLC診斷的敏感度最高，其中在以試劑盒參考值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)中，兩者聯(lián)合診斷SCLC和LD-SCLC的靈敏度與單獨(dú)血清NSE相比有顯著性差異(P值分別為0.06，0.030)。

2.3 血清ProGRP和NSE在SCLC患者放化療效果監(jiān)測(cè)中的作用 見(jiàn)表3。84例SCLC患者均接受連續(xù)3個(gè)周期的放化療后，有38例患者緩解，15例患者穩(wěn)定，31例患者治療無(wú)效。其中治療緩解組患者治療后血清ProGRP和NSE水平與治療前相比，均有顯著性下降(t=8.551，P<0.001；t=4.027，P=0.024)；治療穩(wěn)定組患者治療后血清ProGRP和NSE水平與治療前比較無(wú)明顯差異(t=0.653，P=0.848；t=0.867，P=0.776)；治療無(wú)效組患者血清NSE水平治療前后無(wú)明顯差異(t=1.584，P=0.475)，但治療后的血清ProGRP水平較治療前有顯著上升(t=3.837，P=0.044)。

表2血清ProGRP和NSE在SCLC診斷中的價(jià)值

表3吧血清ProGRP和NSE與SCLC患者放化療療效之間的關(guān)系

3 討論

肺癌是目前我國(guó)發(fā)病率較高的腫瘤之一，其中小細(xì)胞肺癌(SCLC)又是肺癌中分化最低、惡性程度最高的一類腫瘤。晚期SCLC易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差；但早期SCLC對(duì)放化療敏感，治療效果較佳，故早診斷和早治療是提高SCLC患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。由于SCLC早期病變大部分集中在肺門(mén)部位，常規(guī)的胸部X線和螺旋CT診斷存在一定的困難，導(dǎo)致多數(shù)患者無(wú)法在早期被發(fā)現(xiàn)，從而延誤了診斷和治療；病理活檢雖然是SCLC的確診方法，但由于其具有創(chuàng)傷性，對(duì)一些病情嚴(yán)重或伴有血液疾病的SCLC患者并不適用，同時(shí)活檢取得的組織標(biāo)本量一般較少，易受人為因素等干擾[5]。腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生或是由機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞反應(yīng)而產(chǎn)生的一類物質(zhì)，在腫瘤發(fā)生的早期即可檢出，并且腫瘤標(biāo)志物只需常規(guī)抽血就能定量測(cè)定，操作簡(jiǎn)單方便，適合于所有人群。因此，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)SCLC患者的早期診斷尤為重要。

SCLC屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[6]，一些與神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)的神經(jīng)肽和激素均可成為SCLC的腫瘤標(biāo)記物。NSE是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的特有的烯醇化酶同工酶，同時(shí)也是參與糖酵解的關(guān)鍵酶之一，當(dāng)人體細(xì)胞從正常向惡性轉(zhuǎn)化時(shí)，可使細(xì)胞表面糖原升高[7]，因此血清NSE在SCLC患者中會(huì)有過(guò)量表達(dá)。ProGRP是胃泌素釋放肽(gastrin-releasing peptide GRP)的前體結(jié)構(gòu)，屬于腸激素類，成人GRP只存在神經(jīng)組織和一部分肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。有研究表明SCLC患者的腫瘤細(xì)胞能合成和釋放GRP，通過(guò)自分泌或細(xì)胞間的相互作用參與腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移過(guò)程[8]。由于GRP在血液中非常不穩(wěn)定，半衰期很短只有2 min，故難以檢測(cè)，而ProGRP半衰期較長(zhǎng)19～28天、且在血清中更穩(wěn)定，其水平與GRP含量呈正相關(guān)，因此可通過(guò)血清ProGRP的檢測(cè)，反映GRP的水平和基因表達(dá)，從而用于SCLC的診斷。

本研究顯示血清ProGRP和NSE在SCLC患者中的水平均顯著高于健康對(duì)照組、肺部良性疾病組和NSCLC組(P<0.05)，并且ED-SCLC患者的水平也均顯著高于LD-SCLC(P<0.05)，提示血清ProGRP和NSE均可用于SCLC的診斷，與王敏等[9]的研究一致。本研究還對(duì)血清ProGRP和NSE在SCLC患者中的診斷價(jià)值進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是以試劑說(shuō)明書(shū)參考值為標(biāo)準(zhǔn)還是做ROC曲線分析，單獨(dú)血清ProGRP診斷SCLC，LD-SCLC和ED-SCLC的敏感度和特異度均高于血清NSE，而兩者聯(lián)合檢測(cè)診斷SCLC的敏感度更高，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[10，11]。這可能與血清NSE易受其它因素影響有關(guān)，一方面血清NSE在其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、甲狀腺髓質(zhì)癌中也會(huì)升高；另一方面因?yàn)榧t細(xì)胞和血小板中也存在NSE同工酶，當(dāng)血清標(biāo)本離心不夠完全或者溶血時(shí)可導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞中的NSE釋放出來(lái)，從而造成NSE假性增高[12]。血清ProGRP主要通過(guò)腎臟代謝，當(dāng)患者并發(fā)有慢性腎衰竭時(shí)也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，同時(shí)ProGRP也與甲狀腺髓樣癌以及前列腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌有關(guān)[13]。因此，對(duì)于SCLC患者，在做血清ProGRP和NSE檢測(cè)時(shí)，同時(shí)也建議做神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和腎臟疾病方面檢查，已排除干擾。綜上，血清ProGRP和NSE聯(lián)合檢測(cè)可有效提高SCLC患者的診斷效率。

本研究還發(fā)現(xiàn)，血清ProGRP和NSE在SCLC患者的放化療療效監(jiān)測(cè)方面也有重要價(jià)值。血清ProGRP和NSE水平在治療有效組中較治療前有顯著性下降(P<0.05)；治療穩(wěn)定組則無(wú)明顯變化(P>0.05)；在治療無(wú)效組中，血清ProGRP有顯著性增高(P<0.05)，而血清NSE水平無(wú)明顯變化(P>0.05)。這表明與血清NSE相比，血清ProGRP水平變化情況與SCLC患者的放化療效果更密切，可成為其療效監(jiān)測(cè)的有效指標(biāo)。國(guó)外研究[14]還發(fā)現(xiàn)血清ProGRP在臨床確診SCLC復(fù)發(fā)前35天就已開(kāi)始升高，而血清NSE則在臨床確診SCLC復(fù)發(fā)20天后才開(kāi)始升高，提示血清ProGRP是一個(gè)可較早預(yù)測(cè)SCLC復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)。

綜上，血清ProGRP和NSE均可作為SCLC診斷的腫瘤標(biāo)記物，兩者聯(lián)合檢測(cè)更有利于提高SCLC的臨床診斷水平；血清ProGRP同時(shí)也是SCLC的放化療效果監(jiān)測(cè)的靈敏標(biāo)志物。