師 冉,馬麗珠
(玉溪市人民醫(yī)院高壓氧室,云南玉溪 653100)
急性硬腦膜下血腫,大多為遭受外力所致重型顱腦損傷,傷后意識(shí)障礙呈漸進(jìn)式發(fā)展,病情進(jìn)展較快,具有較高的致死率和致殘率。臨床中以及時(shí)清除血腫,減輕腦水腫和顱內(nèi)壓為原則。高壓氧治療能通過迅速提高組織血氧分壓,增加毛細(xì)血管的血氧彌散距離,改善腦循環(huán),增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的供血量,有效減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,促進(jìn)腦血管腦細(xì)胞的重建和修復(fù)〔1〕。隨著社會(huì)的發(fā)展,近年來人們對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的要求逐漸提高,應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念即指以患者為中心,強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理,以責(zé)任制整體護(hù)理為模式,深化護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵,整體提升護(hù)理服務(wù)水平〔2〕。
1.1 研究對(duì)象 選取玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科和神經(jīng)外二科在2014年1月至2016年12月間收治的72例急性硬膜下血腫的患者,其中交通事故43例,墜落傷19例,打擊傷10例。按照護(hù)理方案的不同,分為觀察組和對(duì)照組,每組各36例。觀察組中男性26例,女性10例,年齡6~75歲;對(duì)照組中男性27例,女性9例,年齡8~74歲。根據(jù)病史、臨床癥狀、顱腦CT、MRI等相關(guān)輔助檢查明確診斷。所有患者均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)障礙癥狀,GCS評(píng)分4~10分,均在發(fā)病后24 h內(nèi)行硬腦膜下血腫清除術(shù),其中37例伴有腦挫裂傷,顱內(nèi)壓較高,行硬膜下血腫清除術(shù)同時(shí)予去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后2~3 d,行顱腦CT檢查,血腫基本清除,無活動(dòng)性出血,腦壓降低,腦中線無明顯移位,生命體征平穩(wěn),排外高壓氧治療禁忌癥安排入艙治療。
1.2 方法 術(shù)后患者采用止血,降低顱內(nèi)壓,抗感染、腦細(xì)胞賦能劑,并通過對(duì)電解質(zhì)平衡、酸堿平衡,進(jìn)行支持治療。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,加用高壓氧治療。具體的治療如下:結(jié)合臨床路徑,采用山東煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)GY3200型20人雙艙四開門式空氣加壓艙,治療壓力2.0 ATA,勻速加壓25 min,穩(wěn)壓60 min,減壓20 min,梯度間斷吸氧,意識(shí)障礙患者予頭罩一級(jí)供氧。吸純氧時(shí)間共計(jì)80 min,中間各休息10 min吸入艙內(nèi)空氣,1次∕d,10 d一療程,根據(jù)病情每療程間可持續(xù)治療或適當(dāng)休息3~5 d。對(duì)照組遵醫(yī)囑執(zhí)行常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)。
1.3 觀察組優(yōu)質(zhì)護(hù)理
1.3.1 入艙治療前護(hù)理 充分評(píng)估患者,查看術(shù)后復(fù)查相關(guān)資料,確認(rèn)無活動(dòng)性出血,結(jié)合既往史的采集,加強(qiáng)預(yù)見性護(hù)理。若感冒,中度以上的發(fā)熱(38.5℃及以上),腹瀉及月經(jīng)期或血壓高者(160∕100 mmHg)暫緩治療。確保患者無高壓氧治療禁忌癥,并與患者及家屬充分溝通,解釋高壓氧治療原理及治療目的,說明相關(guān)注意事項(xiàng),進(jìn)行安全教育,消除其恐懼懷疑心理,簽署相關(guān)醫(yī)療文書,預(yù)約治療時(shí)間。
檢查氧艙各部件,將氧氣輸出壓力調(diào)至5.5~6.0 ATA(0.55~0.60 MPa),備齊艙內(nèi)急救藥品及器材,檢查艙內(nèi)吸引器及吸氧裝置是否正常,檢查照明和語音傳輸系統(tǒng)是否正常,檢查消防裝置是否安全可用,保證儀器各部件無故障,配合醫(yī)生再次確定治療方案和操艙程序。
做好宣教及心理疏通。心理護(hù)理是實(shí)施高壓氧治療的重要環(huán)節(jié),首次進(jìn)艙患者容易產(chǎn)生幽閉恐懼和緊張,適時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理干預(yù)可降低患者的恐懼和抵觸情緒,對(duì)患者治療疾病獲得康復(fù)有著積極的主觀能動(dòng)性。意識(shí)障礙者或者肢體活動(dòng)障礙者需家屬陪同入艙,指導(dǎo)患者掌握正確的調(diào)壓方法。
嚴(yán)禁易燃易爆物品、手機(jī)手表及和治療無關(guān)的物品入艙,穿著全棉衣物,有蓋器皿打開蓋子。排空大小便。
1.3.2 艙內(nèi)治療中護(hù)理 高壓環(huán)境中,身體各系統(tǒng)均有不同的生理變化和反應(yīng)。因此,治療中必須嚴(yán)密觀察患者病情變化。觀察患者意識(shí)、瞳孔、表情,不斷詢問患者感受,督促患者做吞咽、打哈欠等調(diào)壓動(dòng)作,如耳痛調(diào)壓無效則終止治療,減壓出艙觀察病情。硬膜下血腫合并腦挫裂傷去骨瓣減壓術(shù)患者,還應(yīng)嚴(yán)密觀察骨窗處張力和搏動(dòng)情況,如張力過高,應(yīng)警惕繼發(fā)性出血和腦疝發(fā)生。
對(duì)高壓氧艙各儀表顯示器嚴(yán)密監(jiān)控。加壓初始時(shí)(0.0~0.3 ATA)緩慢勻速升壓,以0.01~0.05 ATA∕min進(jìn)行,持續(xù)做吞咽、打哈欠以及捏鼻鼓氣動(dòng)作,開放耳咽管。捏鼻鼓氣動(dòng)作宜緩慢逐漸用力,以免加重鼓膜充血。必要時(shí)予1%呋麻液滴鼻,加壓時(shí)間控制在25~30 min,總加壓時(shí)間不得少于15 min。嚴(yán)格控制艙內(nèi)氧濃度在23%以下,超過此指標(biāo),應(yīng)立即洗艙。如氧濃度持續(xù)超標(biāo),洗艙無效,則緩慢減壓,終止治療。
留有引流管、尿管及胃管患者,加壓時(shí)可夾閉管道并妥當(dāng)固定,減壓時(shí)予以開放,切勿拔脫。
患者帶有密閉的輸液裝置入艙時(shí),采用長針頭排氣以保持瓶內(nèi)外壓力平衡,注意觀察莫非管液面水平是否在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi),嚴(yán)格控制液體滴入速度。
吸氧期間幫助患者正確佩戴好吸氧面罩,調(diào)整供氧流量,吸氧時(shí)呼吸稍微用力緩慢,避免過度換氣,年老體弱或者肺功能不好者予一級(jí)供氧,并帶好面罩,避免氧氣泄露致治療劑量不夠影響療效,必要時(shí)予頭罩吸氧。如出現(xiàn)口唇手指發(fā)麻,可脫下面罩吸入艙內(nèi)空氣,稍事休息。
減壓時(shí)艙內(nèi)被壓縮的空氣釋放導(dǎo)致溫度降低,注意給患者保暖,肢體皮膚避免接觸艙體金屬部件,詢問患者感受以及時(shí)調(diào)整艙內(nèi)溫度,保持患者舒適放松,避免屏氣和劇烈咳嗽,緩慢減壓,避免過快發(fā)生艙內(nèi)起霧引起患者恐慌以及減壓病。
入艙后若患者發(fā)生癲癇,無論是在加壓階段還是減壓階段都應(yīng)立即穩(wěn)壓,艙內(nèi)醫(yī)護(hù)人員給予地西泮10 mg緩慢靜注或者肌注,保持呼吸道通暢,防止跌傷,舌咬傷,待平穩(wěn)后調(diào)至過渡艙予緩慢減壓出艙觀察。
1.3.3 治療結(jié)束出艙后護(hù)理 治療結(jié)束后復(fù)查生命體征,詢問患者反應(yīng)及感受,如實(shí)記錄,如有異常,及時(shí)處理并認(rèn)真解釋高壓氧相關(guān)反應(yīng)。
氧艙進(jìn)行通風(fēng)清潔,紫外線照射及用含氯消毒液擦拭艙壁臺(tái)面等常規(guī)消毒。吸氧面罩和治療服專人專用,嚴(yán)防交叉感染。療程結(jié)束后進(jìn)行終末消毒。
指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化食物,保證機(jī)體所需的營養(yǎng)成分。治療期間避免辛辣刺激產(chǎn)氣食物。部分患者出艙后可能還有耳悶、耳脹等不適感,經(jīng)打哈欠、吞咽等動(dòng)作后可自行緩解。如有耳痛,應(yīng)到耳科經(jīng)??茩z查,無礙者方可繼續(xù)高壓氧治療〔3-4〕。
1.4 觀察指標(biāo)和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的護(hù)理干預(yù)效果和患者滿意度。
1.4.1 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 有效:治療后,患者癥狀體征明顯改善,神志清楚且神經(jīng)功能改善,無不良反應(yīng),或有輕度神經(jīng)功能障礙和輕度不良反應(yīng)出現(xiàn);無效:患者治療前后癥狀體征無明顯變化,有明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。有效率=有效∕總例數(shù)×100%。
1.4.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0對(duì)72例硬膜下血腫清除術(shù)后行高壓氧治療的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)滿意度進(jìn)行問卷調(diào)查。
2.1 經(jīng)高壓氧治療2個(gè)療程及護(hù)理干預(yù)效果 觀察組中有效34例,無效2例,有效率為94.4%;對(duì)照組中有效28例,無效8例,有效率為77.8%。觀察組治療有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.041<0.05)。見表1 。
表1 護(hù)理后患者治療效果比較[n(%)]
2.2 兩組患者滿意度比較 實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理的觀察組34例患者滿意,2例不滿意,滿意度為94.4%;對(duì)照組26例滿意,10例不滿意,滿意度為72.2%。觀察組滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011<0.05)。見表2。
表2 兩組患者滿意度比較[n(%)]
重型顱腦損傷中硬膜下血腫的發(fā)生機(jī)制,多認(rèn)為是腦組織減速傷或伴有旋轉(zhuǎn)性外力產(chǎn)生的剪力造成的腦組織挫傷,有的可伴有顱內(nèi)血腫。出現(xiàn)硬膜下血腫常傷及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下丘腦,導(dǎo)致血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失后麻痹,進(jìn)一步加重腦缺血缺氧,并從直接損傷區(qū)繼發(fā)周圍組織受損〔5〕,腦外傷后的顱內(nèi)壓增高,腦灌注降低以及伴隨的腦缺血缺氧是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié),另外血腫清除術(shù)后,由于腦血管痙攣、阻塞以及腦血管水腫等原因,導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重。腦創(chuàng)傷后低灌注期的缺血缺氧會(huì)造成腦損傷,充血期又可能因?yàn)檠踝杂苫龆?,鈣超載,興奮性氨基酸增多等繼續(xù)損傷腦組織〔6〕。而早期高壓氧的介入,能迅速提高氧分壓,增加血氧含量,阻止惡性缺血缺氧的發(fā)生,可以減低顱內(nèi)壓,減少兒茶酚胺的形成及釋放進(jìn)而提高上行網(wǎng)狀系統(tǒng)興奮性,增加腦組織線粒體中的質(zhì)子泵活性,減少酸性代謝物的產(chǎn)生,有效糾正酸中毒,減少自由基產(chǎn)生,減輕對(duì)腦組織的繼發(fā)性損害〔7〕。術(shù)后部分患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能、言語功能、知覺的缺失等神經(jīng)功能障礙,在高壓和狹窄的環(huán)境內(nèi),增加了護(hù)理難度??茖W(xué)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)和管理,可有效預(yù)防各類不良事件的發(fā)生,從而大大減少高壓氧治療的并發(fā)癥和患者的不適感,增加家屬的理解,提高患者的依從性,積極配合治療保證治療效果。貫穿于治療中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以讓患者感到尊重和慰籍,更利于其身心同步的康復(fù)。優(yōu)良的服務(wù)和精湛的技術(shù)兩者不可或缺,以患者為中心的理念不能流于形式。它不僅是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合水平的重要內(nèi)容,也是醫(yī)院的品牌及效益之一。進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù),對(duì)提高臨床治愈率及改善患者的神經(jīng)功能障礙及后遺癥有著重要的意義和價(jià)值〔8〕。本組72例無一例因護(hù)理措施不當(dāng)出現(xiàn)毒副不良作用。因此,高壓氧治療中以患者為中心的個(gè)性化優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)是療效的關(guān)鍵所在,是不可或缺又極其重要的。