曹虹,林云志,高曉燕,閔利時,黃曉剛,徐春巍

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院,上海201318;2.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海201203)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種最常見的關(guān)節(jié)疾病,以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征。OA曾被稱為退行性關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎。本病的發(fā)生率隨年齡的增長而上升,特別是中老年人,60歲以上患病率為50%,75歲以上則高達(dá)80%,致殘率為53%。OA在臨床上又以膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)最為常見,是影響中老年人活動的最主要原因。隨著我國人口老齡化的到來,KOA已逐漸影響患者的生活質(zhì)量,并給家庭、社會造成了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。KOA的發(fā)生可能與年齡、炎癥、肥胖、遺傳、代謝性疾患及損傷和關(guān)節(jié)過度使用等因素有關(guān),是進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作的慢性病程,但目前其確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。西醫(yī)治療主要有非甾體類藥物口服、關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)劑、物理治療、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。但因其不良反應(yīng)較多、費(fèi)用高、創(chuàng)傷大而導(dǎo)致推廣受限。中醫(yī)學(xué)中艾灸療法具有簡便驗廉的優(yōu)點,已深受廣大患者的歡迎。目前,對于灸量的使用大多遵循大病百壯、小病三五七壯、衰老者應(yīng)少灸、壯盛者可多灸等傳統(tǒng)原則。本研究在統(tǒng)一的灸材、灸法、灸距下,比較不同灸量艾灸治療KOA的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

140例KOA患者均為2015年4月至2017年6月上海浦東新區(qū)周浦醫(yī)院中醫(yī)科(針灸、骨傷)門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組36例、B組36例、C組33例和D組35例。4組性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 4組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 臨床標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛;②有骨摩擦音;③晨僵≤30 min;④年齡≥38歲;⑤有骨性膨大。滿足以上①＋②＋③＋④或①＋②＋⑤或①＋④＋⑤即可診斷為KOA。

1.2.1.2 臨床＋放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

①近1個月大多數(shù)時間有膝痛;②X線攝片示骨贅形成;③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎;④年齡≥40歲;⑤晨僵≤30 min;⑥有骨摩擦音。滿足以上①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥即可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[2](2003年修訂)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡為50～80歲,性別不限;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)等疾病,或其他疾病并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者;②治療前1周或治療期間接受糖皮質(zhì)激素、消炎鎮(zhèn)痛藥或其他可能影響療效的藥物者;③不能接受分組或治療不合作者;④妊娠或哺乳期患者;⑤合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病,精神疾病者。

2 治療方法

4組均采用灸法治療。取神闕及患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)膝眼及犢鼻穴?；颊呷⊙雠P位,將南陽藥益寶艾草制品有限公司生產(chǎn)的5年陳艾條適量置入統(tǒng)一的艾灸盒中,初始灸距(艾條最下端至穴位皮膚表面)為3cm,A組治療15 min,B組治療 30 min,C組治療 45 min,D組治療60min。4組均每周治療3次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

4組治療前后分別采用WOMAC指數(shù)進(jìn)行評定。WOMAC指數(shù)從疼痛、僵硬和日常功能活動3方面來評價關(guān)節(jié)功能,為國際公認(rèn)的OA評價量表。WOMAC指數(shù)評分越高表示關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),采用尼莫地平法進(jìn)行評定。改善率=[(治療前WOMAC指數(shù)評分－治療后WOMAC指數(shù)評分)/治療前WOMAC指數(shù)評分]×100%。

臨床控制:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動正常,改善率≥95%,X線攝片顯示正常。

顯效:疼痛等癥狀消失,關(guān)節(jié)活動不受限,改善率≥70%且＜95%,X線攝片顯示明顯好轉(zhuǎn)。

有效:疼痛等癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動輕度受限,改善率≥30%且＜70%,X線攝片顯示有好轉(zhuǎn)。

無效:疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善,改善率＜30%,X線攝片無改變。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.14 組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較

由表2可見,4組患者治療前WOMAC指數(shù)評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。4組治療后WOMAC指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組、C組和D組治療后WOMAC指數(shù)評分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。B組治療后WOMAC指數(shù)評分與D組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 4組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較(±s,分)

表2 4組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與A組比較2)P＜0.05;與D組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組3624.28±6.5811.42±6.041)B組3621.36±7.889.03±5.011)2)3)C組3322.85±6.188.52±5.261)2)D組3523.69±6.256.23±1.821)2)

3.4.24 組臨床療效比較

由表3可見,A組總有效率為94.4%,B組為88.9%,C組為100.0%,D組為100.0%。4組臨床療效經(jīng)秩和檢驗,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 4組臨床療效比較(例)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痹病”“鶴膝風(fēng)”等范疇?！端貑枴らL刺論》:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹?！薄端貑枴け哉摗?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！鼻宕稄埵厢t(yī)通》提出:“膝者筋之府……故膝痛無有不因肝腎虛者。虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！薄额愖C治裁·痹證》:“痹久必有瘀血?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為本病以肝腎虧虛為基礎(chǔ),以勞損閃挫、跌仆及感受外邪為誘因,故本虛標(biāo)實是本病的病理特點。治療原則以“通則不痛”的原理,結(jié)合其病理特點,以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)氣血為治其本,祛風(fēng)散寒勝濕、活血通絡(luò)止痛為治其標(biāo)。

有研究發(fā)現(xiàn),艾灸治療能夠減少KOA后關(guān)節(jié)滑液中一氧化氮的含量,其康復(fù)過程與氧化應(yīng)激有關(guān),艾灸可抑制軟骨細(xì)胞的凋亡[4],提高損傷組織的抗氧化能力[5-7],減輕關(guān)節(jié)軟骨的損壞[8],改變軟骨中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)和胰島素樣生長因子1(IGF-1)的表達(dá)[9],抑制破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)及破骨細(xì)胞分化抑制因子(OPG)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[10],從而緩解關(guān)節(jié)疼痛。由此可見,艾灸療法能從多方面抑制該病的炎癥反應(yīng),減輕關(guān)節(jié)軟骨破壞。

《本草從新》記載艾葉乃純陽之性,能通十二經(jīng),走三陰,理氣血,逐寒濕。故取艾灸通過艾火刺激,發(fā)揮散寒通絡(luò)、疏通氣血之效[11],有溫通、溫補(bǔ)效應(yīng)。艾灸形式多樣,有學(xué)者認(rèn)為直接灸操作簡便[12],且具有獨(dú)特的優(yōu)勢[13],但易燙傷,接受度不高。而通過采用改良型的雀啄灸[14]、隔物灸[15]和懸灸的臨床觀察分析,發(fā)現(xiàn)其療效與封閉相當(dāng)[16],優(yōu)于雙氯芬酸和遠(yuǎn)紅外線[17]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)溫灸較單純針刺療效更高[18]。在臨床上,艾灸也常聯(lián)合其他方法治療KOA,如穴位注射[19]、推拿[20]等。但艾灸燃燒時產(chǎn)生的氣味也是很多患者望艾卻步的重要原因之一。隨著科技的進(jìn)步,不少科研人員和醫(yī)務(wù)工作者嘗試采用熱敏灸[21]、電熱針[22]或激光灸[23]代替艾灸,利用電能轉(zhuǎn)換為熱能,通過對穴位熱刺激,以改善KOA的疼痛和功能障礙等。

一般認(rèn)為,艾灸的療效與灸材、灸法、灸量、灸距等因素有關(guān)。在灸材、灸法、灸距相同的時候,灸量可以用艾灸時間來衡量。古人對于灸量的論述較多,早在唐代的《千金要方》就認(rèn)為,不同年齡、不同病癥、不同部位都應(yīng)考慮到灸量之不同。到《扁鵲心書》則提出了用灸法應(yīng)早灸、重灸?，F(xiàn)代有學(xué)者觀察到個體化的效敏和灸量療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)灸量[24],在溫針灸法中使用強(qiáng)刺激可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用,對患者癥狀有較好改善。本研究結(jié)果顯示,4組治療后WOMAC指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示4組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善。B組、C組和D組治療后WOMAC指數(shù)評分與A組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),提示 B組、C組和 D組改善膝關(guān)節(jié)功能均優(yōu)于A組。B組治療后WOMAC指數(shù)評分與D組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);且B組治療后WOMAC指數(shù)評分與C組比較,差異則無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此可有兩種推論,第一,灸療時間大于C組(45 min),則灸療效果趨于穩(wěn)定,療效不隨艾灸時間增長而增長;第二,若繼續(xù)延長灸法時間或可再次出現(xiàn)療效差異,有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長治療時間等研究后證實?；谀壳芭R床觀察結(jié)果,考慮到艾灸溫度最高可達(dá)到800℃[25],若持續(xù)時間過長會存在皮膚燙傷的風(fēng)險,故C組(45 min)為適宜艾灸的時長。

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