袁曼

摘要 中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)文化的重要瑰寶，近年來得到了快速的發(fā)展，中成藥應用越來越廣泛。但是伴隨而來的中成藥處方的不合理使用現(xiàn)象也變得較為普遍。為了提高中成藥的臨床合理用藥水平。本研究對所在社區(qū)2017年1-6月門診中成藥處方進行回顧性分析。

關鍵詞 中成藥;不合理處方;用藥安全

近些年來，黨中央、國務院多次下發(fā)扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的文件，使中醫(yī)藥事業(yè)取得了長足的發(fā)展，接受中醫(yī)藥服務的人群比例在明顯升高，同時中成藥應用越來越廣泛。但在臨床實踐中，中成藥處方的不合理使用現(xiàn)象較為普遍，現(xiàn)對本社區(qū)2017年1-6月門診中成藥處方進行回顧性研究，分析處方中不合理用藥的情況，以提高臨床合理使用中成藥水平，保證患者用藥安全。

資料與方法

處方來源：隨機對本社區(qū)2017年1-6月門診中成藥處方進行抽樣，每月抽取200張，共1200張。其中發(fā)現(xiàn)不合理處方77張。

方法：參考《醫(yī)療機構處方點評管理規(guī)范（試行）》藥品說明書、《中醫(yī)學綜合知識與技能》等資料中對中藥師審核處方要求和有關規(guī)定，結合中醫(yī)藥理論對不合理處方進行分析。

結果

不合格處方用藥問題有診斷與處方開具不符合、用法用量不合理、重復用藥、配伍禁忌、處方簽名不規(guī)范。其中，重復用藥、用藥與診斷不符、用藥禁忌、用法用量不合理這四方面問題較為突出，見表1。

討論

下面對發(fā)現(xiàn)的問題逐一進行處方分析。

臨床辨證錯誤：清開靈口服液、雙黃連口服液、抗病毒口服液等藥品都是主治清熱解毒，用于外感風熱所致的感冒，感冒清熱顆粒、桂枝顆粒等用于外感風寒所致感冒，兩類感冒藥混用很常見。通宣理肺丸、消咳喘膠囊等屬于溫化寒痰的中成藥，復方鮮竹瀝液、養(yǎng)陰清肺口服液等用于清熱化痰的中成藥。臨床上也常將這兩類藥物混用。六味地黃丸以滋陰補腎為主，偏于補陰，配方比較溫和，用于治療因腎陰不足、虛火上炎所致的頭暈、耳鳴、腰膝酸軟、盜汗等癥，現(xiàn)代醫(yī)學常用于慢性腎炎、高血壓、糖尿病等疾病的治療。金匱腎氣丸，以附子、桂枝為主藥，意在補虧虛的腎中陽氣，補命門之火，再輔以地黃等六味藥物滋補腎陰。這2種中成藥混用也很常見。在抽取處方中發(fā)現(xiàn)此類處方7張，占不合理處方的9.09%。

用法用量不合理：百令膠囊用法用量應是口服2～6粒，3次/d，但是用于慢性腎炎患者時應是3粒/次，3次/d，臨床上開具的處方常與說明書不符，對于慢性腎炎患者也開具>3粒/次的處方，造成患者用藥安全造成威脅。六味地黃丸30丸/次，2次/d，臨床上也多將其開成31次/d，長期服用增加用藥風險。清咽滴丸應是含服，臨床開具口服則為不正確用法。黃連上清丸、牛黃上清丸等大蜜丸藥物，多是2次/d，但是臨床開具3次/d，增大了患者用藥安全隱患。

重復用藥：①含毒成分聯(lián)用：丹參滴丸、牛黃清火丸、牛黃清胃丸、頸舒顆粒、牛黃上清膠囊等都含有人工牛黃（含有砷元素），若同時服用這幾類藥，容易造成堆積，導致砷中毒。舒肝丸、天王補心丸、朱砂安神丸等容易引起朱砂（HgS）超量，造成汞元素積累中毒。復方丹參滴丸、速效救心丸、腦安滴丸、牛黃清心丸等藥物都含有冰片，同時服用易導致冰片中毒。大活絡丸、天麻丸等含有附子，同時服用容易導致附子超量。這些含毒成分藥物共同使用，均可導致毒性成分過量，對患者用藥安全造成威脅。②含有相同成分：百合固金口服液和養(yǎng)陰清肺口服液中均含有地黃、麥冬、玄參、川貝母、白芍、甘草共計6種相同成分;活血止痛膏與傷濕祛痛膏含有9種相同成分：白芷、干姜、山奈、當歸、冰片、蒼術、薄荷腦、樟腦、水楊酸。因此處方中同時開具兩種藥物屬于含有相同成分藥品重復用藥。③中成藥含有化學藥成分：因為化學藥、中藥的聯(lián)合應用，合并使用≥2種藥物的現(xiàn)象很多[1]。如果不注意處方成分很容易導致重復用藥。在與化學藥聯(lián)合應用時，一定要先搞清成分，避免濫用和與化學藥累加應用，以防出現(xiàn)不良反應以及嚴重的功能和器官損害[2]。

配伍禁忌：①十八反、十九畏藥物聯(lián)用：蕾香正氣軟膠囊、橘紅痰咳液、養(yǎng)陰清肺口服液、止咳橘紅顆粒、通宣理肺丸等含有半夏，而六君子丸、黃氏響聲丸、川貝批把露、蛇膽川貝口服液、通宣理肺丸等均含有貝母;金匱腎氣丸、尪痹片、附子理中丸、腎康寧膠囊等含有附子，追風透骨膠囊、風濕骨痛膠囊含有川烏，大活絡丸含有草烏，含有半夏、貝母的藥物均不應與含有附子、川烏、草烏的藥物同用，以免違反中藥配伍禁忌“十八反”引起毒性。心通口服液含有海藻，祛痰止咳顆粒含有甘遂，這2種藥物均不宜與含有甘草的藥物橘紅痰咳液、通宣理肺丸、鎮(zhèn)咳寧的聯(lián)用，違反“十八反”。利膽排石片、膽寧膠囊、利腦心片等含有郁金，不應與含有丁香的六應丸、蘇和香丸、妙濟丸、紫霧散等聯(lián)用，以免違反配伍禁忌“十九畏”。②某些相互作用：含麻黃的藥物：速效救心丸、山海丹、益心丸、滋心陰液、補心氣液有擴張冠脈的作用，因此不宜與降血壓藥物（復方羅布麻片、降壓片、牛黃降壓等）聯(lián)用，以免降低降血壓藥物療效。

其他類型的不規(guī)范處方：①處方書寫與簽名不規(guī)范：主要的不規(guī)范問題有字跡難以辨認、醫(yī)師簽名或簽章缺失、無審核調配藥師或核發(fā)藥藥師簽名、未在開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢、書寫藥品名稱和劑量規(guī)格不規(guī)范、修改處方沒有在修改處簽名并注明修改日期等問題。②與處方管理辦法的規(guī)定不符：根據《處方管理辦法》中的規(guī)定，處方一般不得超過7天用量，急診處方一般不得超過3天用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應當注明理由。③西醫(yī)診斷與中醫(yī)癥候的混用：《中成藥處方管理規(guī)范》中有規(guī)定，凡是開具中成藥處方，必須有中醫(yī)病名和證型，辨證施治。但部分處方中，僅有西醫(yī)診斷病名，如冠心病、心絞痛、急性支氣管炎、上呼吸道感染，而沒有中醫(yī)證型的記錄;或者僅記錄氣血兩虧、腎陰虛，沒有具體的中醫(yī)病名診斷。部分開具中醫(yī)處方的西醫(yī)醫(yī)師缺乏整體觀念和辨證施治的能力，需要在實踐中進一步總結提高。

現(xiàn)在臨床上使用中成藥越來越普遍，因此首先應該加強臨床醫(yī)生的培訓，使其開出的處方更加合理化;其次藥師更加應該加強合理用藥業(yè)務學習，每月查看“專家點評出問題處方”，認真學習專家點評內容，爭取能夠實時點評出不合理處方，并且及時反饋給臨床，定期將不合理處方進行分析和匯總，制單下發(fā)至各科各站，組織醫(yī)師進行學習，避免相同錯誤重復出現(xiàn)。認真學習關于處方規(guī)范性有關的法規(guī)，處方開具規(guī)范合規(guī)，細心的對待每一張?zhí)幏?。只有醫(yī)生和藥師協(xié)同工作，才能更好地保證患者的用藥安全。

參考文獻

[1]衛(wèi)生部.中藥學綜合知識與技能[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：253-254.

[2]李大魁，張石革.藥學綜合知識與技能[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：22-23.