杜田田　羅海龍　張忠敏　楊丹　郭艷芹

[摘要] 目的 研究溶血磷脂酸（lysophosphatidic acid，LPA）、血小板平均體積（mean platelet volume，MPV）對大動脈粥樣硬化型腦梗死進展加重的預(yù)測價值，旨在尋找急性進展性腦梗死較為可靠的預(yù)測指標(biāo)。 方法 收集2016年10月～2017年12月于我院住院的急性腦梗死患者80例，其中進展組20例，非進展組60例，選取同期健康體檢者20例為健康組。分別比較LPA、MPV在三組間的差異。 結(jié)果 與健康組比較，進展組、非進展組患者入院第1、3、7天的血漿LPA水平明顯增高（P均<0.01）；與非進展組比較，進展組入院第1、3、7天的血漿LPA水平明顯增高（P均<0.01）。進展組、非進展組入院第1天MPV水平與健康組MPV水平分別為（11.71±0.88）fL、（10.82±1.11）fL、（10.12±0.92）fL，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.01，P<0.001），進行組間多重比較SNK-q檢驗后各組間仍具有差異（P<0.001），即進展組>非進展組>健康組。當(dāng)LPA水平>172.62 ng/mL時，MPV水平>10.94 fL可作為APCI的預(yù)測臨界值，YILPA=0.583>YIMPV=0.367。 結(jié)論 LPA、MPV升高有助于判斷腦梗死的病情加重，且LPA的預(yù)測價值更高。

[關(guān)鍵詞] 進展性腦梗死；溶血磷脂酸；血小板；預(yù)測；動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）24-0019-04

The predictive value of lysophosphatidic acid and average platelet volume in progressive cerebral infarction

DU Tiantian1 LUO Hailong2 ZHANG Zhongmin2 YANG Dan1 GUO Yanqin2

1.Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157001， China； 2.Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang 157001， China

[Abstract] Objective To compare and study the predictive value of lysophosphatidic acid （LPA） and mean platelet volume （MPV） in progression of Aortic atherosclerosis cerebral infarction， to find more reliable predictors of acute progressive cerebral infarction. Methods A total of 80 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized in our hospital from October 2016 to December 2017 were collected. Among them， there were 20 patients in the progression group and 60 in the non-progression group. In the same period， 20 healthy patients were selected as the healthy group. The differences in LPA and MPV among the three groups were compared. Results Compared with those of the healthy group， plasma LPA levels of patients in the progressive group and non-progressive group on the 1st， 3rd， and 7th days after admission were significantly higher（all P<0.01）. Compared with those in the non-progressive group， plasma LPA levels in the progressive group on the 1st， 3rd， and 7th after admission were significantlyhigher（all P<0.01）. The MPV levels between the progressive group， non-progressive groups on the first day of admission and the healthy group were （11.71±0.88） fL， （10.82±1.11） fL， and （10.12±0.92）fL， respectively. There was a difference between the three groups （F=12.01， P<0.001）， There was still a difference between the groups after multiple comparisonsSNK-q test between groups （P<0.001）， ie progression group>non-progression group>health group. When LPA level was>172.62 ng/mL， MPV level>10.94 fL could be used as a predictive threshold for APCI， YILPA=0.583>YIMPV=0.367. Conclusion The increase of LPA and MPV is helpful to determine the severity of cerebral infarction， and the predictive value of LPA is higher.

[Key words] Progressive cerebral infarction； Lysophosphatidic acid； Platelet； Prediction； Atherosclerosis

隨著我國人口老齡化的加劇，卒中的發(fā)生率和死亡率也相應(yīng)上升[1-2]。其中約70%為缺血性卒中，即急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）。ACI經(jīng)抗栓、調(diào)脂、改善循環(huán)等治療后仍有5%～40%[3]的患者病情加重，臨床上稱為急性進展性腦梗死（acute progressive cerebral infarction，APCI），因其發(fā)病機制較為復(fù)雜[4]，易給患者及家屬帶來更大的經(jīng)濟、生活負(fù)擔(dān)，更易引起醫(yī)療糾紛，因此找到可靠的生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)尤為重要。現(xiàn)在很多研究結(jié)果顯示，血小板的活化過程不僅對機體內(nèi)血栓的形成有促進作用，而且對APCI的發(fā)生也有著重要影響[5]，而LPA和MPV作為血小板活化的指標(biāo)，已被相關(guān)研究報道，因此我們選擇上述兩個指標(biāo)，研究其與APCI相關(guān)性并比較預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月～2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科入院的ACI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭部CT或MRI輔助檢查證實。（2）發(fā)病24 h內(nèi)入院，入院時NIHSS評分≥1分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）腦出血、出血性梗死、不排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘者；（3）心源性栓子、癌栓引起的腦栓塞；（4）合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，如腫瘤、心衰、肺部感染等；（5）自身免疫性疾病等引起的腦梗死；（6）腦血管畸形引起的腦梗死；（7）不明病因的腦梗死；（8）初步評估MCA區(qū)域梗死體積超過50%；（9）嚴(yán)重中風(fēng)NIHSS評分≥16分。將所有ACI患者分別于入院第1、3、7天進行NIHSS評分，將符合發(fā)病 6 h 到 7 d病情加重[6]、NIHSS評分增加2分或以上[7]、復(fù)查頭部CT或 MRI證實在原責(zé)任血管支配區(qū)梗死灶擴大的為進展組，余為非進展組。進展組中男11例，女9例，年齡52～73歲，平均（65.6±5.53）歲。非進展組中男29例，女31例，年齡50～77歲，平均（64.28±7.19）歲。另取健康組20例，其中男12例，女8例，年齡48～70歲，平均（60.85±6.09）歲。三組患者在年齡、性別、體重指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者的MPV只需檢測入院當(dāng)天，采集肘靜脈血2 mL由我院檢驗科專業(yè)的檢驗技師嚴(yán)格按照操作說明書在Sysmex XT-1800i血細(xì)胞分析儀上進行，采用鞘流阻抗檢測法。健康組患者只需檢測一次LPA值，進展組和非進展組需在入院后第1、3、7天采集肘靜脈血3 mL，分離血漿，ELISA方法測定LPA，溶血磷脂酸試劑盒購買于武漢華美生物工程有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）進展組、非進展組、健康組的LPA水平比較；（2）MPV在進展組、非進展組、健康組間的差異；（3） 進展組入院第1天LPA、MPV與APCI的ROC曲線對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差表示（x±s）表示，三組及以上用單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗；用ROC曲線研究進展組中入院第1天的LPA水平、MPV水平對APCI的預(yù)測能力，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LPA及MPV水平與APCI的關(guān)系

2.1.1 進展組、非進展組、健康組的LPA水平比較 與健康組比較，進展組、非進展組患者入院第1、3、7天的血漿LPA水平明顯增高（均P<0.01）；與非進展組比較，進展組入院第1、3、7天的血漿LPA水平明顯增高（均P<0.01）。見表2。

2.1.2 MPV在進展組、非進展組、健康組間的差異 進展組、非進展組入院第1天MPV水平與健康組MPV水平分別為（11.71±0.88）fL、（10.82±1.11）fL、（10.12±0.92）fL，三組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.01，P<0.001），進行組間多重比較SNK-q檢驗后各組間仍有差異（P<0.001），即進展組>非進展組>健康組。

2.1.3 進展組入院第1天LPA、MPV與APCI的ROC曲線對比分析 進展組入院后第1天LPA水平和MPV水平的ROC曲線分析，得到各自濃度對應(yīng)的靈敏度和誤診率，計算各自約登指數(shù)（Youden index，YI）。從ROC曲線可知，LPA、MPV濃度對應(yīng)的靈敏度和誤診率，計算約登指數(shù)，約登指數(shù)最大值對應(yīng)的LPA、MPV值即為截斷點。最大值分別為0.583、0.367，截斷點分別為172.62 ng/mL、10.94 fL。當(dāng)LPA水平>172.62 ng/mL時，MPV水平>10.94 fL可作為APCI的預(yù)測臨界值。YILPA=0.583>YIMPV=0.367，說明LPA在預(yù)測APCI發(fā)生的可靠性要比MPV更高一些。見圖1、圖2。

3 討論

APCI發(fā)病機制的研究結(jié)果是大相徑庭，其發(fā)病機制可能為：①原位血栓逐漸增大或不穩(wěn)定，進一步加重原本狹窄的血管或者脫落的微小血栓堵塞終末血管，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血壞死，病情加重；②腦有效循環(huán)血量降低；③凝血-纖溶功能異常；④機體內(nèi)環(huán)境紊亂，不管是因為機體嚴(yán)重感染，還是酸堿平衡失調(diào)、水鹽調(diào)節(jié)失衡，還是心肺疾病，最終都會影響到腦能量代謝，進一步加重神經(jīng)功能缺損[8]。目前對APCI的發(fā)病機制尚比較公認(rèn)的是：ACI的基礎(chǔ)是血栓形成和栓塞，而APCI是在其基礎(chǔ)上，由于感染、缺血再灌注、血管狹窄遠(yuǎn)端低灌注，體內(nèi)釋放較多血小板活化物質(zhì)，導(dǎo)致血小板大量活化，原位血栓增大，動脈管腔狹窄加重，導(dǎo)致病情進展。對于大動脈粥樣硬化型ACI的患者其病情加重的主要原因是上述第一種情況。故本課題選取的ACI患者根據(jù)TOAST分型均為大動脈粥樣硬化型，并且選取的LPA及MPV均是血小板活化的指標(biāo)。

LPA作為細(xì)胞膜脂類的一種衍生物，一甘油骨架作為其基本結(jié)構(gòu)，其在人體血清中濃度為血漿中含量的100倍[9]，并且部分的生物學(xué)效應(yīng)與ACI的發(fā)生有密切關(guān)系[10]。體積大的血小板具有功能強、活性物多、易聚集等特點。機體內(nèi)血小板功能與其是否發(fā)生血栓事件有著直接關(guān)系。大量的研究顯示，血小板不僅可在腦血管病灶處形成血小板栓子而且還可介導(dǎo)免疫反應(yīng)、炎癥以及粥樣斑塊的形成，進一步加重ACI的發(fā)生、發(fā)展[11]。

LPA在預(yù)測機體血栓事件及與動脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)系，鑒于LPA可以在機體內(nèi)血栓形成過程的初期由血小板產(chǎn)生釋放到周圍血液循環(huán)中，從理論上講LPA可以作為血小板活化的良好指標(biāo)[12]。血漿LPA通過激活血管內(nèi)皮細(xì)胞的LPA1和LPA3受體，使內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的CXCL1蛋白轉(zhuǎn)到外周循環(huán)中，CXCL1蛋白可以使單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的形態(tài)和功能發(fā)生明顯的變化并促進其在動脈內(nèi)膜中的聚集[13]，在斑塊的形成過程中有著重要作用。此外，LPA作為一種結(jié)構(gòu)簡單的水溶性溶血磷脂引起機體產(chǎn)生廣泛的生物學(xué)效應(yīng)[14]，主要依靠G蛋白偶聯(lián)受體影響目標(biāo)細(xì)胞功能而完成。

LPA導(dǎo)致APCI發(fā)生的原因總結(jié)：（1）激活后的血小板會釋放大量的LPA入血，與未被激活的血小板質(zhì)膜上的Edg受體結(jié)合，一方面通過改變血小板形態(tài)和功能，提高聚集率，另一方面通過正反饋調(diào)節(jié)增大血小板活性。（2）過多的LPA會在血管粥樣斑塊中央聚集，使斑塊不穩(wěn)定，促進附壁血栓形成。（3）作為一種較強的促腦動脈收縮的物質(zhì)，使狹窄的血管進一步加重。

本課題首先將所有的ACI患者（包括進展組和非進展組）入院第1天的LPA水平與健康組對比，結(jié)果顯示ACI患者血漿的LPA水平明顯高于健康組，說明ACI患者體內(nèi)很可能有血小板活化及血栓形成事件發(fā)生，隨著血漿LPA水平的提高，患者的病情會加重，進一步驗證了血小板活化及血栓形成是ACI的基礎(chǔ)病因。然后通過測定所有患者入院后第1天、3天、7天的血漿LPA含量，結(jié)果顯示：進展組與非進展組入院后第1天、第3天、第7天不同時間段LPA水平比較，進展組均比非進展組高（P<0.05），且進展組LPA水平在第3天時較第1天升高，第7天時較第3天下降，且低于第1天，在缺血性腦卒中發(fā)生后短期內(nèi)急速升高，然后開始下降，此現(xiàn)象可能是因為ACI患者機體有新的血栓在慢慢形成，激活更多的血小板，釋放更多的LPA，故進展組比非進展組多，當(dāng)進展組患者的病情穩(wěn)定時，血小板的活化及血栓的形成停止，故血漿LPA水平開始下降，相應(yīng)的非進展組患者在患病初期時已經(jīng)完成了血小板的激活及血栓的形成過程，故在不同的時間點上呈現(xiàn)出緩慢降低的趨勢，這與文獻報道基本相符。有研究發(fā)現(xiàn)，MPV增高表明活化血小板已進入周圍血循環(huán)， 增加血栓發(fā)生率[15]，本研究中患者入院時的MPV在三組間有差異（P<0.05），進展組、非進展組的MPV水平高于健康組，進展組又大于非進展組，此現(xiàn)象是ACI在發(fā)生進展前機體已經(jīng)在慢慢形成微血栓，一方面消耗血小板數(shù)量，一方面激活外周循環(huán)中現(xiàn)存的血小板，激活的血小板和新生成的血小板體積均增大，故進展組的MPV大于非進展組，而健康人機體凝血-纖溶系統(tǒng)正常，故MPV水平小于其他兩組，與之前研究結(jié)果一致，表明MPV可能是ACI進展的預(yù)測因子。

為進一步分析在進展組中的入院第1天LPA水平、MPV預(yù)測APCI發(fā)生的敏感度及兩者之間的差異，進行了進展組入院第1天LPA含量、MPV的ROC曲線分析。結(jié)果表明：隨著入院后第1天LPA、MPV水平的升高，考慮為APCI危險性越大。當(dāng)LPA>172.62 ng/mL、MPV>10.94 fL時，可作為ACI進展預(yù)測的一個界值。因YILPA=0.583>YIMPV=0.367，所以LPA在預(yù)測APCI的可靠性更大些。LPA預(yù)測可靠性較大原因可能是其為血栓形成時的確切活化物，而MPV只是血小板的表面征象，易受因素較多。

MPV雖然在臨床屬于常規(guī)檢查易獲得，但預(yù)測APCI發(fā)生的可靠性不如LPA，故對于ACI患者趁早檢測LPA水平，可能為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生預(yù)測患者病情提供參考。

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（收稿日期：2018-05-14）