葛繼紅 楊夢琳

摘要：為促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，不斷提升醫(yī)院公共服務(wù)的效率和效果，通過實施PDCA模式的內(nèi)控評價管理活動，把握內(nèi)控評價審計工作的質(zhì)量，認(rèn)識內(nèi)控評價工作的局限性和實踐意義，從而實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控評價工作的價值增值效應(yīng)。

關(guān)鍵詞：PDCA；內(nèi)控評價；適應(yīng)性；戰(zhàn)略發(fā)展；價值增值效應(yīng)

2014年1月1日，財政部頒布的《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》在全國執(zhí)行，初步建立了我國公共部門內(nèi)部控制制度基本框架，指導(dǎo)相關(guān)單位建立和實施內(nèi)部控制體系。按照《財政部關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財會[2015]24號）要求，行政事業(yè)單位應(yīng)于2016年底完成內(nèi)部控制的建立與實施工作。為進(jìn)一步指導(dǎo)和促進(jìn)各單位有效開展該工作，深圳市財政委員會下發(fā)《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作的通知》（深財會[2016]45號）通知開展單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價工作。

內(nèi)控評價的原則是全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性，評價指標(biāo)體系設(shè)計有相關(guān)性、系統(tǒng)性，可比性、定性和定量相結(jié)合的特點。

一、實施PDCA模式的內(nèi)控評價活動

PDCA循環(huán)是由休哈特（ Walter A. Shewhat）在19 世紀(jì)30年代構(gòu)想，隨后被“現(xiàn)代質(zhì)量管理之父”之稱的戴明（W.Edwards Deming）采納、宣傳，獲得普及，也叫戴明循環(huán)。由計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）等具體階段組成。PDCA 模式的基本原理體現(xiàn)了“實踐—認(rèn)識—再實踐—再認(rèn)識”的認(rèn)識規(guī)律，適用于幾乎所有管理領(lǐng)域。

內(nèi)控評價是管理活動而不能僅成為衡量的工具，內(nèi)控評價的目標(biāo)是通過以評促建，持續(xù)改進(jìn)，提升醫(yī)院價值，內(nèi)控制度建設(shè)和工作機(jī)制的建立都是圍繞價值管理活動，而完善內(nèi)控信息系統(tǒng)是內(nèi)控有效實施的重要手段。

（一）Plan階段主要是方針和目標(biāo)的確定以及活動計劃的制定。對于內(nèi)控評價項目，其出發(fā)點和落腳點就是風(fēng)險管理。其中，風(fēng)險識別和風(fēng)險分析是基于業(yè)務(wù)流程控制失敗的可能性的分析。通過全面系統(tǒng)分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動，根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點梳理重要業(yè)務(wù)和關(guān)鍵流程，識別其風(fēng)險，確立評價工作計劃，組成評價項目組，編制評價方案，實施評價動員工作。

（二）Do階段是按照計劃組織實施評價方案。根據(jù)醫(yī)院實際情況，分步驟、多層次確定評價范圍，訪談相關(guān)崗位人員業(yè)務(wù)流程，收集相關(guān)評價資料，抽樣取數(shù)、進(jìn)行穿行測試，綜合分析，對于業(yè)務(wù)流程和信息系統(tǒng)的一般性控制選擇剩余風(fēng)險管理。在這一階段要確保評價項目組合理分工、任務(wù)明晰，項目進(jìn)度按計劃實現(xiàn)。

（三）Check階段是對評價項目的分析和對評價結(jié)果的確認(rèn)，并完成評價報告。首先，對于前期實施評價的工作底稿實行全面復(fù)核和重點核查，對項目進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性和多維的分析，對重點事項反復(fù)查證。其次，由于職能業(yè)務(wù)部門對歸口管理的業(yè)務(wù)政策、信息掌握的更加全面、及時，判斷更加到位，內(nèi)控評價結(jié)果需征求被評價職能部門的意見，對于提出異議的內(nèi)容，內(nèi)審部門應(yīng)該和業(yè)務(wù)部門一起分析，找準(zhǔn)風(fēng)險控制點和風(fēng)險控制措施，最后，確認(rèn)評價結(jié)果，評定風(fēng)險，建立單位風(fēng)險庫，搭建單位風(fēng)險管理及價值增值為一體的內(nèi)控評價模式。經(jīng)過多方反復(fù)確認(rèn)評價結(jié)果，有效控制評價風(fēng)險，提升內(nèi)控評價質(zhì)量。

（四）Action階段是評價結(jié)果的運用。針對發(fā)現(xiàn)的問題和內(nèi)控缺陷，完善內(nèi)控制度，提升業(yè)務(wù)流程和內(nèi)控信息系統(tǒng)，建立風(fēng)險管理機(jī)制，標(biāo)準(zhǔn)化定義風(fēng)險、細(xì)化風(fēng)險控制措施，根據(jù)管理建議書，實施整改計劃并完成預(yù)期效果。

內(nèi)控評價活動是閉環(huán)管理，如果把全院評價的PDCA循環(huán)比作大循環(huán)，那么每個業(yè)務(wù)部門或單元均有各自的PDCA小循環(huán)，大循環(huán)驅(qū)動小循環(huán)運轉(zhuǎn)，小循環(huán)協(xié)力大循環(huán)提速，這樣就形成了一個良性的內(nèi)控有機(jī)運轉(zhuǎn)體系。此外，評價工作講求效率，需要不斷改進(jìn)評價結(jié)果的有效性、適應(yīng)性、可操作性；除了注重評價內(nèi)控要素的協(xié)同性，主要是突出對重點業(yè)務(wù)和關(guān)鍵流程的風(fēng)險管理。

二、內(nèi)控評價審計工作的質(zhì)量控制

（一）評價的信息公開和對結(jié)果確認(rèn)的溝通

內(nèi)部控制五要素之一就是信息與溝通，注重醫(yī)院部門之間、員工之間的信息交流與溝通，取得理解和配合，獲得可靠和充分的信息，可以提高工作效率，降低審計風(fēng)險。內(nèi)控評價報告提交上報之前，評價小組負(fù)責(zé)人應(yīng)與各被評價部門進(jìn)行討論和交流，與被評價部門及醫(yī)院管理層達(dá)成一致的見解，從而促進(jìn)評價結(jié)果得到有效落實，實現(xiàn)醫(yī)院價值管理的目標(biāo)。

（二）評價人員的綜合素質(zhì)對評價結(jié)果具有重要意義

內(nèi)控評價是一項系統(tǒng)的價值管理活動，需要具備內(nèi)部控制理論知識和業(yè)務(wù)實操的分析判斷能力，評價人員作為評價工作的主體，其綜合素質(zhì)如風(fēng)險識別能力、綜合分析能力，內(nèi)控評價的適應(yīng)性原則的運用等都會對評價結(jié)果產(chǎn)生直接影響。

（三）發(fā)揮外部評價機(jī)構(gòu)的獨立性，保障評價結(jié)果的客觀性

外部機(jī)構(gòu)實施內(nèi)控評價，具有客觀性和獨立性，內(nèi)控人員對醫(yī)院所處行業(yè)和單位業(yè)務(wù)流程比較熟悉，對行業(yè)政策的把握和會計政策運用方面可以發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，為保障評價工作質(zhì)量，控制管理建議有關(guān)相關(guān)性或適當(dāng)性的審計風(fēng)險。內(nèi)控審計風(fēng)險的質(zhì)量控制包括：信息公開、規(guī)范評價工作流程、力求過程文檔以及階段性成果的充分性、適用性、可靠性，對于內(nèi)控評價報告的審定意見進(jìn)行充分溝通和確認(rèn)。

三、認(rèn)識內(nèi)控評價工作的局限性和實踐意義

（一）缺少對內(nèi)控環(huán)境中關(guān)于人力資源合理利用和開發(fā)情況的評價

控制環(huán)境是內(nèi)控要素的基礎(chǔ)，它內(nèi)嵌于醫(yī)院文化之中，源于員工實施控制的自覺意識，決定著其他控制要素作用的發(fā)揮。醫(yī)院是知識密集型單位，是一個學(xué)習(xí)型內(nèi)控組織，內(nèi)控制度是全體員工自我約束和激勵的管理制度，影響著單位人員的風(fēng)險意識和態(tài)度。單靠對業(yè)務(wù)流程監(jiān)督和控制反映過去業(yè)績的財務(wù)指標(biāo)，不引入競爭機(jī)制，科學(xué)管理水平提高的驅(qū)動力就會不足，因此實施對崗位勝任能力和崗位責(zé)任落實的評價也應(yīng)該是內(nèi)控價值管理活動的核心內(nèi)容，是一項單位層面的內(nèi)控建設(shè)任務(wù)。

（二）改善信息系統(tǒng)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程的效率和效益，比管理一般常規(guī)流程更加重要

醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)對流程效率起決定性作用。通過引入現(xiàn)代信息技術(shù)、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程、將業(yè)務(wù)流程固化到信息系統(tǒng)中等一系列措施是解決現(xiàn)有問題的必然選擇。同時，開展信息化手段的內(nèi)部控制和風(fēng)險管理工作將滿足“管理制度化、制度流程化、流程信息化”的要求，更具有現(xiàn)實的戰(zhàn)略意義，有利于提高醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險管理業(yè)務(wù)水平。因此，以規(guī)范的流程設(shè)計強(qiáng)化內(nèi)部控制和風(fēng)險管理思路，對信息系統(tǒng)缺陷進(jìn)行改造，提高業(yè)務(wù)流程效率和數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性是內(nèi)控評價工作的一個不斷追求的根本目標(biāo)。

（三）合理運用內(nèi)控評價的相關(guān)性、適應(yīng)性原則

縱向來看內(nèi)控評價體系的建立是動態(tài)的，橫向比較也不能千篇一律，無論是體系建設(shè)和完善方面，或是信息化應(yīng)用等方面，內(nèi)部控制建設(shè)和風(fēng)險管理的效率、效果都需要根據(jù)醫(yī)院所處的行業(yè)特點和規(guī)模，單位文化，內(nèi)控發(fā)展階段，適當(dāng)選擇內(nèi)控有效性評價標(biāo)準(zhǔn)；通過實施PDCA評價管理活動動態(tài)把握和更新內(nèi)控有效性評價標(biāo)準(zhǔn)；具體確定和識別單位業(yè)務(wù)的重要風(fēng)險和關(guān)鍵內(nèi)控評價指標(biāo)，以反映和發(fā)現(xiàn)新的管理缺陷或管理要求，明確評價內(nèi)容的相關(guān)性。

（四）內(nèi)控評價要具備實際的可操作性

評價指標(biāo)應(yīng)當(dāng)概念清晰、方便操作、易于表述，以適應(yīng)評價人員或被評價者對指標(biāo)的理解能力和判斷能力，便于實施評價工作；同時要突出重點，指標(biāo)之間內(nèi)容具有內(nèi)在一致性，此外，指標(biāo)的選取還要考慮單位信息系統(tǒng)的現(xiàn)實條件及經(jīng)濟(jì)性。

（五）有效落實內(nèi)控評價結(jié)果的運用

內(nèi)部控制評價的意義關(guān)鍵在于評價成果的運用。內(nèi)控評價梳理出的管理建議，需要經(jīng)過確認(rèn)并反饋意見，反饋信息包括整改時間或期限、整改預(yù)期效果。對于內(nèi)控缺陷實施分層分級管理，部門不能單獨確認(rèn)的內(nèi)控缺陷統(tǒng)一整理并進(jìn)行風(fēng)險分析，召開內(nèi)控工作會議，單位整體統(tǒng)籌安排多部門協(xié)同改進(jìn)措施，為確保整改效果，針對問題發(fā)現(xiàn)所采取的糾正措施及改進(jìn)效果進(jìn)行內(nèi)控評價的后續(xù)審計工作。

（六）內(nèi)控評價和醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的關(guān)系問題

單位發(fā)展戰(zhàn)略與內(nèi)部控制制度是相互作用的，前者具有導(dǎo)向作用，發(fā)展戰(zhàn)略影響風(fēng)險評估的結(jié)果，風(fēng)險評估的結(jié)果影響著控制活動的實施，激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略容易導(dǎo)致控制環(huán)境過于寬松，反之，過于嚴(yán)苛的控制環(huán)境對于關(guān)鍵價值創(chuàng)造的戰(zhàn)略活動產(chǎn)生制衡，阻礙業(yè)務(wù)拓展，導(dǎo)致錯失發(fā)展機(jī)遇。

政策風(fēng)險和機(jī)制轉(zhuǎn)化風(fēng)險就是醫(yī)院戰(zhàn)略實施中需要面對的一個問題，這屬于內(nèi)控風(fēng)險管理機(jī)制中的機(jī)會風(fēng)險管理，和醫(yī)院的價值創(chuàng)造活動至關(guān)重要，醫(yī)院的競爭優(yōu)勢也正是需要通過特定的戰(zhàn)略活動來形成。對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展新業(yè)務(wù)的績效內(nèi)控評價中，相對于片面追求內(nèi)控評價的結(jié)果，更應(yīng)該關(guān)注對項目績效完成過程的評價，可以通過對項目實施過程中的資金管理、項目管理、項目實施的效率和效果或社會影響力等進(jìn)行評價和內(nèi)控風(fēng)險管理，從而實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)控評價的價值增值效應(yīng)。

四、結(jié)束語

內(nèi)部控制是對醫(yī)院資產(chǎn)安全，合規(guī)性的合理保障。內(nèi)控評價的目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展，持續(xù)提升醫(yī)院公共服務(wù)的效率和效果，提倡通過對崗位職責(zé)權(quán)限的合理界定，崗位職責(zé)和崗位勝任能力的要求，從人力資源成本的科學(xué)開發(fā)和利用的正向激勵作用，創(chuàng)造單位發(fā)展中多贏的局面，內(nèi)控評價工作的效果既要防止過度實施內(nèi)部控制又要突出評價重點。

參考文獻(xiàn)：

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