，，

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)學(xué)院,濟(jì)南 250355； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)中心，濟(jì)南 250001； 3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南 250355)

中風(fēng)是嚴(yán)重危害人類生命健康，極易導(dǎo)致偏癱、認(rèn)知障礙等后遺癥的重大疾病，因其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥多及神經(jīng)損傷難治性等特點(diǎn)，受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，隨著缺血性腦中風(fēng)發(fā)病率的逐年升高，中醫(yī)藥對(duì)缺血性中風(fēng)的認(rèn)識(shí)與研究也不斷發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制有外風(fēng)致中學(xué)說(shuō)、中風(fēng)毒邪論、痰熱腑實(shí)論、瘀血論、痰瘀互阻學(xué)說(shuō)、臟腑氣機(jī)失調(diào)論、毒損腦絡(luò)學(xué)說(shuō)、正衰積損學(xué)說(shuō)、病因積累學(xué)說(shuō)等不同理論，見(jiàn)解不一[1-4]。各種學(xué)說(shuō)各有偏重，但大多認(rèn)為中風(fēng)是由風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛等因素導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)運(yùn)行失常、臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂、腦脈痹阻所致。其中，腦部脈絡(luò)阻塞不通是缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)，這與西醫(yī)缺血性腦卒中發(fā)病時(shí)腦部微血管阻塞不謀而合。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，通過(guò)對(duì)古今中風(fēng)醫(yī)案的處方用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，遵循 “以方測(cè)證”“以藥測(cè)證”的原理，找出中風(fēng)病證的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)與中風(fēng)相關(guān)的致病因子，提出新的中風(fēng)病機(jī)假說(shuō)。

1 研究對(duì)象

本研究以《全國(guó)中醫(yī)圖書(shū)聯(lián)合目錄》1949年前的612種醫(yī)案類著作為檢索對(duì)象，按照中風(fēng)病名的演變，以“卒中”“中風(fēng)”“類中”“真中”“非風(fēng)”“肝風(fēng)”“肝陽(yáng)”“半身不遂”“偏枯”為檢索詞，得到文獻(xiàn)中的中風(fēng)醫(yī)案資料。

2 研究方法

2.1 醫(yī)案資料的選擇標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)搜集到的古今中風(fēng)醫(yī)案進(jìn)行分型診斷，使選取的醫(yī)案符合當(dāng)代的中風(fēng)臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：古代醫(yī)案書(shū)寫(xiě)不夠規(guī)范、內(nèi)容詳略不一、側(cè)重點(diǎn)不同，無(wú)體格檢查；具備患者一般情況、發(fā)病誘因、癥狀、舌脈表現(xiàn)、診療經(jīng)過(guò)等完整的臨床癥狀描述；醫(yī)案有明確結(jié)果說(shuō)明且治療有效；有治療全過(guò)程的用藥、劑量等完整的方藥記錄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：以下6項(xiàng)中具備任何1項(xiàng)均需排除。外風(fēng)醫(yī)案或其他類疾??；沒(méi)有或部分缺失臨床癥狀描述；病例復(fù)診無(wú)效或加重；治療方藥缺失或不全；方藥中含有中成藥、自擬成藥等組成不詳?shù)闹苿?；單方用藥?/p>

2.2 中藥名稱的規(guī)范

醫(yī)案中涉及的中藥常存在別名、異名、錯(cuò)誤和省略等現(xiàn)象，針對(duì)這些情況本研究以2012年鐘贛生主編的全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》以及2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局主持編纂的《中華本草》為參考，將藥物的別名、異名統(tǒng)一為正式中藥藥名，并更正錯(cuò)誤的中藥名，將文獻(xiàn)中2味或者3味中藥合并起來(lái)的簡(jiǎn)稱拆分開(kāi)來(lái)。

2.3 數(shù)據(jù)建庫(kù)

本研究刪除重復(fù)文獻(xiàn)與不合格文獻(xiàn)，共搜集288例中風(fēng)病醫(yī)案。其中，232例中經(jīng)絡(luò)醫(yī)案中包括114例古代醫(yī)案，118例近代醫(yī)案；56例中臟腑醫(yī)案中包括31例古代醫(yī)案，25例近代醫(yī)案。研究將醫(yī)案處方中的中藥名和中藥炮制法進(jìn)行規(guī)范，使用數(shù)據(jù)庫(kù)軟件Foxpro6.0編程建立數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件(IBM， Chicago， USA)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析， 運(yùn)用頻數(shù)分析方法處理數(shù)據(jù)。

3 結(jié)果

3.1 古代中風(fēng)病醫(yī)案藥物的應(yīng)用規(guī)律

3.1.1 中經(jīng)絡(luò)案藥物配伍規(guī)律 圖1顯示，中經(jīng)絡(luò)的古代醫(yī)案中，中藥出現(xiàn)頻率從高至低排序?yàn)榛邓?、活血化瘀藥、補(bǔ)氣藥、平肝息風(fēng)藥等藥物，前12類出現(xiàn)頻率較高的草藥累積達(dá)到89.79%。其中化痰藥出現(xiàn)127次頻率10.22%，活血化瘀藥出現(xiàn)120次頻率9.65%，補(bǔ)氣藥出現(xiàn)111次頻率8.93%， 居于所有藥物組合的前三位。平肝息風(fēng)藥108次頻率8.69%，位于第四位，統(tǒng)計(jì)結(jié)果說(shuō)明，古人認(rèn)為痰濕、瘀血是導(dǎo)致中經(jīng)絡(luò)的主要致病因子，而氣虛是其正氣不足的主要因素，常用補(bǔ)氣藥有黃芪、炒白術(shù)、人參、山藥、陳皮等。

圖1 古代中經(jīng)絡(luò)醫(yī)案中各類藥物出現(xiàn)頻率(%)

3.1.2 中臟腑案的藥物配伍規(guī)律 圖2顯示，中臟腑的古代醫(yī)案中，中藥出現(xiàn)頻率從高到低排序?yàn)榛邓帯⒀a(bǔ)氣藥、清熱藥、平肝息風(fēng)藥等藥物，前9類出現(xiàn)頻率較高的草藥累積達(dá)到82.12%。其中，化痰藥出現(xiàn)54次頻率為17.88%，補(bǔ)氣藥出現(xiàn)35次頻率為11.59%，補(bǔ)氣藥物使用頻率提高至第二位，如黃芪、炒白術(shù)、西洋參等，說(shuō)明古人在中臟腑醫(yī)案中，更加重視氣虛的作用。另外，與中經(jīng)絡(luò)類型相比較，活血化瘀藥出現(xiàn)16次頻率5.3%，地位雖然下降，但仍然重視痰濕和瘀血的致病作用。

圖2 古代中臟腑醫(yī)案中各類藥物出現(xiàn)頻率(%)

3.2 近現(xiàn)代中風(fēng)病醫(yī)案藥物的應(yīng)用規(guī)律

3.2.1 中經(jīng)絡(luò)案的藥物配伍規(guī)律 圖3顯示，中經(jīng)絡(luò)的近現(xiàn)醫(yī)案中，中藥出現(xiàn)頻率從高至低排序?yàn)榛钛鏊?、平肝息風(fēng)藥、清熱藥、祛風(fēng)濕藥、化痰藥、補(bǔ)氣藥等藥物，前8類出現(xiàn)頻率較高的草藥累積達(dá)到82.32%。其中，活血化瘀藥出現(xiàn)325次頻率22.44%，使用頻率升為首位，顯示這一時(shí)期對(duì)瘀血的重視度有所提高。平肝息風(fēng)藥253次頻率17.47%，位于第二位，說(shuō)明肝陽(yáng)上亢在中經(jīng)絡(luò)病機(jī)中的地位上升。祛風(fēng)濕藥121次，化痰藥100次，二者頻率15.27%，雖然居于第四五位，但二者之和仍然占據(jù)重要地位，說(shuō)明近現(xiàn)代對(duì)痰濕的致病因素依然十分重視。補(bǔ)氣藥出現(xiàn)184次頻率4.77%，說(shuō)明氣虛還是以正氣不足為主要因素。

圖3 近現(xiàn)代中經(jīng)絡(luò)醫(yī)案中各類藥物出現(xiàn)頻率(%)

3.2.2 中臟腑案的藥物配伍規(guī)律 圖4顯示，中臟腑的近現(xiàn)代醫(yī)案中，中藥出現(xiàn)頻率從高到低排序?yàn)槠礁蜗L(fēng)藥、化痰藥、補(bǔ)氣藥、活血化瘀藥等藥物，前9類出現(xiàn)頻率較高的草藥累積達(dá)到82.24%。其中，平肝息風(fēng)藥最多為52次頻率為17.99%，說(shuō)明近代對(duì)肝陽(yáng)上亢誘發(fā)中風(fēng)的重視度上升。其次是化痰藥，出現(xiàn)37次頻率為12.8%，補(bǔ)氣藥出現(xiàn)35次頻率為12.11%，活血化瘀藥出現(xiàn)30次頻率為10.38%，故近代中臟腑病機(jī)是以氣虛為本，痰瘀作為致病的主要因素。

圖4 近現(xiàn)代中臟腑醫(yī)案中各類藥物出現(xiàn)頻率(%)

4 討論

腦部脈絡(luò)阻塞不通是缺血性中風(fēng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究結(jié)合對(duì)古今醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)氣虛、痰濕、瘀血在古今醫(yī)案中出現(xiàn)的頻率較高，故認(rèn)為缺血性中風(fēng)的腦部脈絡(luò)阻塞不通是由于氣虛生痰、瘀阻腦絡(luò)所致，其中痰瘀是導(dǎo)致腦脈閉阻不通的主要病理因素?！疤怠薄梆觥痹谥嗅t(yī)病因?qū)W說(shuō)中，不僅是病理產(chǎn)物也是致病因素。痰乃津液停聚而生，瘀為血液停滯而成，痰瘀停于經(jīng)脈則經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)空虛，筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致肢體癱瘓功能障礙；痰瘀滯于臟腑，則臟腑氣血運(yùn)行紊亂，臟腑功能異常，如蒙閉清竅則頭痛、頭暈，痰瘀日久必將影響氣血化生、腦神失養(yǎng)，導(dǎo)致意識(shí)障礙、癡呆、昏迷等[5-7]。同時(shí)由于津血同源，痰瘀二者又相互影響，阻塞脈絡(luò)，腦絡(luò)不通，這與西醫(yī)的缺血性腦卒中發(fā)病時(shí)腦部微血管阻塞不謀而合。正如《丹溪心法》中所說(shuō)：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先……半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛”[8],近現(xiàn)代學(xué)者的研究成果表明，化痰活血藥具有抗凝、降低血脂、改善血液流變學(xué)等作用，痰瘀共治具有抑制血小板聚集、保護(hù)缺血性中風(fēng)腦細(xì)胞、改善神經(jīng)功能損傷等作用[9]。

同時(shí)通過(guò)臨床觀察不難發(fā)現(xiàn)，在缺血性中風(fēng)發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，正氣不足的主要因素是氣虛，氣虛則運(yùn)化無(wú)力，不能行津化液，聚生痰飲；氣虛則推動(dòng)無(wú)力，血液運(yùn)行緩慢導(dǎo)致瘀血。正如《靈樞·刺節(jié)真邪》就指出，中風(fēng)偏枯的重要機(jī)制是氣虛，如“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》說(shuō)：“氣虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通”，說(shuō)明缺血性中風(fēng)氣虛血瘀的機(jī)制。王清任明確提出 “半身不遂，虧損元?dú)?，是其本源……若元?dú)庖惶?，?jīng)絡(luò)自然空虛……氣虧得半身不遂，以致跌仆?！碧叼龅葘?shí)邪均是在正氣虛的基礎(chǔ)之上產(chǎn)生的。正氣虛衰是缺血性中風(fēng)病發(fā)生的根本病理基礎(chǔ)及關(guān)鍵[10-11]。氣虛與痰濕、瘀血的形成密切相關(guān)，三者均是中風(fēng)的重要致病因素，正如《雜病源流犀燭·中風(fēng)源流》所言：“曰痰曰火，總由于虛，故虛為中風(fēng)之根也。[12]”

綜上所述，根據(jù)中風(fēng)古今醫(yī)案、方藥的數(shù)據(jù)挖掘，以及 “氣為血之帥”“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“半身不遂，大率多痰”等理論基礎(chǔ)，結(jié)合缺血性中風(fēng)的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點(diǎn)，本研究認(rèn)為缺血性中風(fēng)是本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛為本，痰瘀為標(biāo)，形成 “氣虛生痰、瘀阻腦絡(luò)”是腦中風(fēng)基本病機(jī)的重要觀點(diǎn)，為臨床的治療與康復(fù)提供了理論依據(jù)。