童巧玲 沈志森 應(yīng)焱燕 鄧紅霞

喉癌是頭頸部常見的一種惡性腫瘤，其絕大多數(shù)病理類型為鱗狀細胞癌[1]。據(jù)報道，喉癌在男性中發(fā)病率比女性高7.68倍，臨床上主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、痰中帶血等癥狀[2-3]。喉癌的治療方式有手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療等。目前手術(shù)切除及修復(fù)是臨床上治療喉癌的主要方式，其原則是根據(jù)腫瘤的部位、范圍、患者的年齡以及全身情況選擇合適的術(shù)式，在徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留和重建喉功能，以延長患者術(shù)后的生存時間和提高其生活質(zhì)量[4]。因此，正確分析喉癌患者接受手術(shù)治療后的生存情況及其預(yù)后影響因素對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。本文通過對喉癌患者的臨床資料及隨訪資料進行回顧性分析，探討喉癌患者接受手術(shù)治療后的遠期療效及相關(guān)影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2009年12月至2013年7月本院耳鼻咽喉頭頸外科收治的行喉癌手術(shù)治療的患者128例，其中男125例，女3例，年齡42～82歲，中位年齡60歲；腫瘤原發(fā)部位：聲門型105例，聲門上型19例，聲門下型4例；病理類型：神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌1例，余127例均為鱗狀細胞癌（高分化63例、高-中+中分化56例、中-低+低分化8例）；根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）制訂的TNM分期標準[5]進行臨床分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期42例，Ⅲ期14例，Ⅳ期20例；全喉切除26例，部分喉切除92例；擇區(qū)性或功能性頸淋巴結(jié)清掃31例，根治性頸淋巴結(jié)清掃7例，余90例未行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；128例患者術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)有遠處轉(zhuǎn)移且均未行放療或化療，單純手術(shù)治療94例，術(shù)后放療而未化療18例，術(shù)后放化療16例。

1.2 方法 本研究以總生存期（OS）為主要觀察指標，自手術(shù)日起對128例患者進行5年以上的隨訪，主要方式為電話隨訪和門診復(fù)查隨訪。OS以手術(shù)日開始計算至患者死亡、失訪或最后一次隨訪日期截止，按月計算，超過5年則按60個月計算。經(jīng)查閱相關(guān)文獻并結(jié)合本院現(xiàn)有的病歷資料[6-7]，將性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤原發(fā)部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術(shù)式、頸淋巴結(jié)清掃及治療方案共13項因素作為本次研究的分析指標并且進行量化賦值（表1），以喉癌患者術(shù)后的OS作為因變量進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。生存率采用Kaplan-Meier法計算，組間比較采用對數(shù)秩檢驗；預(yù)后影響因素的單因素及多因素分析采用Cox比例風(fēng)險模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 喉癌手術(shù)治療的預(yù)后影響因素及賦值

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況及生存率 128例喉癌患者失訪4例，隨訪率為96.9%，存活患者92例，OS為7～60個月，截尾例數(shù)96例；死亡患者32例，病死率為25.0%。其中死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移18例，死于手術(shù)或放化療并發(fā)癥6例，死于術(shù)后抑郁自殺1例，余7例死亡原因不詳（家屬表達不清或不愿意透露）。128例喉癌患者術(shù)后1、3、5年的總生存率分別為 96.1%（125/128）、85.9%（110/128）、75.0%（96/128）。

2.2 喉癌患者術(shù)后5年總生存率、影響因素及預(yù)后的單因素分析 見表2、3。

由表2、3可見，年齡、腫瘤原發(fā)部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術(shù)式、頸淋巴結(jié)清掃及治療方式與喉癌患者術(shù)后5年總生存率顯著相關(guān)（均P＜0.01），而性別、吸煙史及飲酒史與喉癌患者術(shù)后5年總生存率無相關(guān)性（均P＞0.05）。

2.3 喉癌患者預(yù)后的多因素分析 見表4。

由表4可見，根據(jù)單因素分析結(jié)果，將年齡、腫瘤原發(fā)部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術(shù)式、頸淋巴結(jié)清掃及治療方式作為自變量進行多因素Cox分析，結(jié)果顯示，年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術(shù)后5年總生存率的獨立危險因素（均P＜0.01）。

表2 128例喉癌患者術(shù)后5年總生存率及影響因素

3 討論

喉是人體重要的發(fā)聲器官，也是呼吸道的門戶。喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，目前的治療方式以手術(shù)為主，輔以術(shù)后放療和化療。已有大量研究表明，盡管手術(shù)治療喉癌療效顯著，但影響患者手術(shù)預(yù)后的因素并非單一，其不僅與患者的自身因素有關(guān)，還與腫瘤因素及治療因素密切相關(guān)[6,8-9]。分析喉癌手術(shù)患者的預(yù)后及其相關(guān)影響因素對指導(dǎo)臨床治療和改善患者預(yù)后十分必要。本研究對128例喉癌患者術(shù)后進行長達5年的隨訪，得出本組喉癌患者術(shù)后1、3、5年總生存率分別為96.1%、85.9%、75.0%。log-rank檢驗和單因素Cox分析均得出年齡、腫瘤原發(fā)部位、病理分級、腫瘤大小、T分級、N分級、臨床分期、術(shù)式、頸淋巴結(jié)清掃及治療方式與喉癌患者術(shù)后5年總生存率顯著相關(guān)。進一步的多因素Cox分析顯示，年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術(shù)后5年總生存率的獨立危險因素。

表3 喉癌患者預(yù)后的單因素分析

表4 喉癌患者預(yù)后的多因素分析

喉癌多發(fā)于中老年男性。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲的喉癌患者，其術(shù)后5年總生存率（64.6%）低于年齡＜60歲的喉癌患者（85.7%）；多因素Cox分析進一步表明，年齡≥60歲的喉癌患者術(shù)后5年的死亡風(fēng)險較年齡＜60歲的喉癌患者增加3.703倍。上述結(jié)果提示，老年喉癌患者手術(shù)預(yù)后較差，分析其原因：老年患者機體抵抗力和免疫力下降，各臟器功能不斷衰退，術(shù)后（尤其是手術(shù)時間長、創(chuàng)面大的開放性喉癌外科手術(shù)）恢復(fù)較慢，易出現(xiàn)并發(fā)癥，增加了死亡風(fēng)險[10]。通常腫瘤分化越差，越容易轉(zhuǎn)移，預(yù)后越差。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤病理分級與喉癌患者術(shù)后5年總生存率顯著相關(guān)：病理分化等級越低，術(shù)后5年總生存率越低；且病理分級從高分化到中分化（高-中分化+中分化）再到低分化（中-低分化+低分化），喉癌患者的死亡風(fēng)險依次增加4.648倍，這與以往的研究結(jié)果一致[8]。臨床分期由原發(fā)腫瘤的T分級、頸淋巴結(jié)的N分級以及遠處轉(zhuǎn)移的M分級組成。本研究結(jié)果顯示患者的臨床分期與其術(shù)后5年的總生存率密切相關(guān)：臨床分期每增加Ⅰ期，喉癌患者的死亡風(fēng)險增加3.525倍。這與郭修棟等[11]對463例喉鱗癌患者手術(shù)預(yù)后影響因素的回顧性分析結(jié)果一致。同時我們發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小、T分級、N分級均與患者術(shù)后5年總生存率相關(guān)；腫瘤直徑越大、腫瘤原發(fā)灶侵犯的解剖區(qū)域越廣（T分級越高）、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越嚴重（N分級越高），喉癌患者術(shù)后5年的總生存率越低。這表明臨床分期包含了腫瘤原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等信息，更能體現(xiàn)對患者預(yù)后的綜合影響。

喉癌按照解剖部位可分為聲門上癌、聲門癌及聲門下癌。本研究中，聲門上癌19例，聲門癌105例，聲門下癌4例，且聲門癌的5年總生存率高于聲門上癌和聲門下癌。這可能由于聲門癌大多早期即有聲音嘶啞癥狀，容易引起患者重視并就診，利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)；且聲門區(qū)有彈力圓錐的限制及淋巴管稀少而早期較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，利于疾病的根治，故患者的預(yù)后較好。然而聲門上癌和聲門下癌早期癥狀不明顯，且聲門上區(qū)淋巴管豐富，確診時往往早已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，術(shù)式、頸淋巴結(jié)清掃以及治療方案均與患者術(shù)后5年的總生存率相關(guān)。全喉切除的患者預(yù)后較部分喉切除的患者差；未行頸淋巴結(jié)清掃的患者預(yù)后最好，擇區(qū)性或功能性清掃的患者預(yù)后次之，頸淋巴結(jié)根治的患者預(yù)后最差；單純手術(shù)治療的患者預(yù)后最好，術(shù)后放療的患者預(yù)后次之，術(shù)后放療+化療的患者預(yù)后最差。究其根本，選擇全喉切除術(shù)還是部分喉全切除術(shù)、選擇怎樣范圍的頸淋巴結(jié)清掃還是不需要頸淋巴結(jié)清掃、術(shù)后是否接受放療或（和）化療等，這些治療方式的選擇與患者的自身因素（年齡、免疫力、心肺功能等）、腫瘤因素（原發(fā)部位、大小、范圍、病理分級、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）密切相關(guān)。接受全喉切除、頸淋巴結(jié)清掃、術(shù)后放化療的喉癌患者，往往腫瘤的臨床分期較晚、病理分化較差。

綜上所述，喉癌患者接受手術(shù)治療后的5年總生存率較高。影響患者手術(shù)預(yù)后的因素眾多，其中年齡、病理分級及臨床分期是影響喉癌患者術(shù)后5年總生存率的獨立危險因素。臨床上應(yīng)重視上述影響因素，并結(jié)合患者的自身狀況選擇合適的治療方案，以提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。