楊 泠,袁 欣,瞿 姣,宋 埼,趙 衛(wèi),楊亞英
(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科,云南 昆明 650032)
胃癌起源于胃表層黏膜上皮和腺上皮,是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。胃癌病理類型多數(shù)為腺癌,不同分化程度腺癌預(yù)后不同,分化程度越低,惡性程度越高,更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素[1-2]。國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會(Union for International Cancer Control/American Joint Commission for Cancer, UICC/AJCC)胃癌分期系統(tǒng)推薦以內(nèi)鏡和CT作為胃癌首選檢查方法[3]。雙源CT不僅對術(shù)前分期有重要指導(dǎo)價(jià)值,在腫瘤分級及鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)方面也展現(xiàn)出了良好前景[4-6]。Overlay值是病變的碘凈增強(qiáng)值,即增強(qiáng)圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值。本研究探討雙源CT動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值鑒別胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的價(jià)值。
1.1一般資料 收集2016年11月—2017年11月于我院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實(shí)的46例胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共73枚;其中男25例,女21例,年齡38~71歲,平均(57.2±14.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受胃癌根治術(shù)及胃周淋巴結(jié)清掃,術(shù)后淋巴結(jié)分組送病理檢查;②術(shù)前接受雙源CT掃描,手術(shù)與CT掃描間隔時(shí)間<1周;③CT掃描前未接受放化療;④無嚴(yán)重心、腦、腎功能不全等疾??;⑤無碘對比劑過敏史。
1.2儀器與方法 采用Siemens Definition Flash DECT,行常規(guī)平掃及雙能量雙期增強(qiáng)掃描。患者檢查前禁食6~8 h,并于檢查前15 min口服溫水 800 ml。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平,平掃參數(shù):管電壓120 kV,管電流250 mA,開啟CARE Dose 4D及CARE kV,準(zhǔn)直128×0.6 mm,轉(zhuǎn)速0.33 s/rot,螺距0.85。采用雙筒高壓注射器以3 ml/s流率經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mgI/ml),劑量為1.0 ml/kg體質(zhì)量,注射完畢后跟注生理鹽水30 ml。以對比劑示蹤法觸發(fā)掃描,將ROI放置于膈頂層面腹主動(dòng)脈內(nèi),觸發(fā)閾值為100 HU。增強(qiáng)掃描參數(shù):選擇雙能量模式,A球管管電壓80 kV,管電流500 mA;B球管管電壓Sn 140 kV。
1.3淋巴結(jié)分組及定位 根據(jù)2017年中國臨床腫瘤學(xué)會發(fā)布的原發(fā)性胃癌診療指南[7],術(shù)前由放射科高年資醫(yī)師對CT圖像上的胃周淋巴結(jié)進(jìn)行分組標(biāo)記,記錄組別、順序(圖1),并與術(shù)后各組淋巴結(jié)病理結(jié)果相對照,納入病理結(jié)果顯示該組淋巴結(jié)均為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),排除該組淋巴結(jié)不全轉(zhuǎn)移或均無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);將病理結(jié)果為高分化、中高分化、中分化的胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入分化良好組,將中低分化、低分化的胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)納入分化不良組。
1.4圖像分析 采用Siemens syngo MMWP工作站,將動(dòng)脈期80 kV及Sn 140 kV薄層圖像調(diào)入雙能軟件中,采用“Liver VNC”模式重建碘圖,在碘圖中分別測量胃癌病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的碘濃度及Overlay值。ROI為圓形或橢圓形,包含病灶實(shí)性成分或淋巴結(jié)2/3以上面積,避開囊變、壞死及偽影區(qū),測量3次,取平均值(圖2A、2B)。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料用±s表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較分化良好組與分化不良組之間的碘濃度及Overlay值。繪制ROC曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC),評價(jià)碘濃度及Overlay值診斷胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
經(jīng)分組、定位并與病理結(jié)果對照,46例胃癌患者中,分化良好組15例,分化不良組31例;轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)73枚,其中分化良好組24枚,分化不良組49枚。
2.1不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度、Overlay值比較 分化不良組胃癌及淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05)。分化良好組胃癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、分化不良組胃癌與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1、2,圖2、3。
表1 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度比較(mg/ml,±s)
表1 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)碘濃度比較(mg/ml,±s)
組別胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)t值P值分化良好組1.37±0.571.21±0.450.8780.388分化不良組2.12±0.721.85±0.671.6740.099t值-3.845-4.211——P值<0.001<0.001——
表2 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Overlay值比較(HU,±s)
表2 不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Overlay值比較(HU,±s)
組別胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)t值P值分化良好組26.05±8.7322.58±6.171.3410.193分化不良組37.32±13.1832.24±12.101.7340.088t值—3.447—3.674——P值0.001<0.001——
圖1 胃周淋巴結(jié)標(biāo)記示意圖 CT三維重建圖像示胃周區(qū)域淋巴結(jié)(藍(lán)色)與胃腔及鄰近動(dòng)脈關(guān)系,Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ組各標(biāo)記2枚淋巴結(jié),Ⅻa組標(biāo)記1枚淋巴結(jié) 圖2 患者男,54歲,分化良好胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.MPR斜冠狀位動(dòng)脈期碘圖示胃竇部環(huán)狀增厚,碘濃度為0.8 mg/ml,Overlay值為19.7 HU; B.軸位碘圖示幽門下腫大淋巴結(jié),碘濃度為0.5 mg/ml,Overlay值為15.1 HU; C.病理圖示中高分化腺癌(HE,×200)
2.2碘濃度及Overlay值對胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的診斷效能 動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC分別為0.799、0.745(P=0.001、0.008,圖4A)。以碘濃度1.40 mg/ml為臨界值,診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為66.7%,特異度為80.6%,Youden指數(shù)為0.473;以O(shè)verlay值32.8 HU為臨界值,診斷分化良好與分化不良胃癌的敏感度為80.0%,特異度為58.1%,Youden指數(shù)為0.381。
以動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的AUC分別為0.787、0.733(P<0.001、P=0.001,圖4B)。以碘濃度1.75 mg/ml為臨界值,診斷分化良好與分化不良轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的敏感度為87.5%,特異度為57.1%,Youden指數(shù)為0.446;以O(shè)verlay值29.65 HU為臨界值,診斷分化良好與分化不良淋巴結(jié)的敏感度為95.8%,特異度為53.1%,Youden指數(shù)為0.489。
我國胃癌發(fā)病率及死亡率均高于世界平均水平[8]。目前治療胃癌的主要方式是外科手術(shù),術(shù)前評估胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度可為制定治療方案及評估預(yù)后提供依據(jù)。雙源CT根據(jù)物質(zhì)在不同能量下衰減方式不同的特性實(shí)現(xiàn)物質(zhì)分離,可用于區(qū)分腫瘤分化程度[9-10]。碘具有較高的原子序數(shù),在較低電壓下衰減度高,而其他軟組織缺乏這種特性,故雙源CT可將碘與軟組織區(qū)分開來,同時(shí)可定量測定組織內(nèi)碘濃度及Overlay值。Overlay值是病變的碘凈增強(qiáng)值,是增強(qiáng)圖像和虛擬平掃圖像CT值的差值,可在雙能軟件中直接測量。
圖3 患者男,61歲,分化不良胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) A.冠狀位動(dòng)脈期碘圖示胃竇增厚(箭),周圍淋巴結(jié)腫大(箭頭),二者碘濃度分別為0.9 mg/ml和0.8 mg/ml,Overlay值分別為20.0 HU和25.6 HU; B.病理圖示低分化腺癌(HE,×200)
圖4 動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ROC曲線 A.胃癌; B.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)
本研究中,分化不良組胃癌動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(P均<0.05),與既往研究結(jié)果[11]相符。分化不良的腫瘤組織內(nèi)新生血管密度較高,血容量增加[12];血管內(nèi)皮細(xì)胞不完整,血管通透性增加;增強(qiáng)后腫瘤組織內(nèi)血管內(nèi)外間隙對比劑容量均增加,碘濃度、Overlay值與血管內(nèi)外間隙中對比劑容量成正比,故碘濃度及Overlay值升高。
胃癌轉(zhuǎn)移途徑主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤細(xì)胞侵入淋巴管后,沿淋巴管引流至局部淋巴結(jié),形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤[13],故轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶具有同源性。在腫瘤生物學(xué)行為中,高度惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較低度惡性腫瘤常見[14],胃癌分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素[15]。鄭凌琳等[16]報(bào)道,頸部低分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度高于高分化鱗癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與其原發(fā)灶具有同源性,兩者具有相同的生物學(xué)行為,故分化不良組胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較分化良好組血容量及血管通透性增加,碘濃度及Overlay值亦升高。本研究中,相同分化程度胃癌與其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。
ROC曲線分析顯示,本組動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌分化程度的AUC為0.799、0.745,診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度的AUC為0.787、0.733,提示二者的診斷效能均較高;此外,碘濃度診斷胃癌分化程度的特異度較高(80.6%),Overlay值的診斷敏感度較高(80.0%),二者可互為補(bǔ)充。
本研究不足之處在于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小不等,且部分形態(tài)不規(guī)則,ROI大小不完全一致;由于樣本量較小,未進(jìn)行分層分析。
綜上所述,不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值存在差異,動(dòng)脈期碘濃度及Overlay值可為術(shù)前評價(jià)胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分化程度提供依據(jù)。