朱 晴，陳基明，顏秀芳，邢 滔，李周麗，張愛(ài)娟

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001)

DWI反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)特征[1]，診斷女性盆腔疾病、尤其是子宮疾病具有較大優(yōu)勢(shì)[2-3]。研究[4-5]表明，不同年齡女性及不同月經(jīng)周期下，正常子宮的ADC值變化較大，因此，采用ADC值診斷及評(píng)估子宮病變、尤其是子宮內(nèi)膜病變時(shí)，有必要考慮月經(jīng)狀態(tài)的影響。目前對(duì)絕經(jīng)前女性正常子宮ADC值的研究較多，對(duì)絕經(jīng)后正常子宮ADC值的研究則較少，而絕經(jīng)后子宮形態(tài)和功能均與絕經(jīng)前有明顯差異[6-7]。本研究分析不同月經(jīng)狀態(tài)(月經(jīng)期、卵泡期、黃體期、絕經(jīng)后)正常子宮各層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層)的擴(kuò)散特點(diǎn)，探討不同月經(jīng)狀態(tài)對(duì)子宮各層結(jié)構(gòu)ADC值的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年6月—2017年12月因子宮以外的盆腔器官病變于我院接受MR檢查的女性患者78例，其中絕經(jīng)前58例，年齡24～52歲，中位年齡43歲，接受MR檢查時(shí)處于月經(jīng)期(月經(jīng)來(lái)潮第1～6天)18例、卵泡期(月經(jīng)來(lái)潮第7～14天)20例，黃體期(月經(jīng)來(lái)潮第15天至下次月經(jīng)期前)20例；絕經(jīng)后20例，年齡51～65歲，中位年齡54歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②月經(jīng)周期正常(21～35天)；③超聲或MR平掃均未發(fā)現(xiàn)明顯子宮疾??；④無(wú)使用性激素類藥物史；⑤無(wú)子宮手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②有婦科疾病史(如子宮肌瘤、子宮腺肌癥等)；③圖像質(zhì)量不佳影響測(cè)量結(jié)果。

1.2儀器與方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MR成像系統(tǒng)，8通道相控陣體部線圈。T1WI，F(xiàn)SE序列，TR 560 ms，TE 6.27 ms；脂肪抑制T2WI，TR 3 460 ms，TE 85.56 ms。軸位掃描層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×384；矢狀位、冠狀位掃描層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm，矩陣320×256。DWI，采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列，軸位采集，TR 4 000 ms，TE 60.3 ms，b值取0、700 s/mm2，NEX 12，層厚5 mm，層間隔1 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣130×96。

1.3圖像處理與分析 將原始圖像傳輸至GE AW 4.4后處理工作站，采用Functool軟件獲得ADC偽彩圖。由2名具有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別獨(dú)立觀察分析圖像，參照軸位脂肪抑制T2WI，在ADC偽彩圖中選擇子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層均顯示清晰、無(wú)變形偽影的層面，將相同大小的ROI放置于子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層上，盡量避開(kāi)宮腔積液、血管等結(jié)構(gòu)，測(cè)量其ADC值，均測(cè)量3次，取平均值。計(jì)算子宮各層結(jié)構(gòu)在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期和絕經(jīng)后ADC值的變異系數(shù)(coefficient of variation， CV)，以評(píng)價(jià)子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)個(gè)體間ADC值的離散度，CV=均數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)差×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficients， ICC)評(píng)估2名醫(yī)師測(cè)量結(jié)果的一致性，ICC為0～0.40為一致性較低，0.41～0.60為一致性中等，0.61～1.00為一致性高。采用單因素方差分析比較不同月經(jīng)狀態(tài)下子宮ADC值間的差異，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1測(cè)量結(jié)果的一致性 2名醫(yī)師測(cè)量子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的一致性較高，ICC均>0.70(P均<0.01，表1)。

表1 2名醫(yī)師測(cè)量正常子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的一致性分析(ICC值)

2.2相同月經(jīng)狀態(tài)下子宮各層結(jié)構(gòu)ADC值比較 相同月經(jīng)狀態(tài)下，子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶、肌層間ADC值總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，子宮肌層、內(nèi)膜、結(jié)合帶ADC值依次降低，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2、圖1、2)。

2.3子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)ADC值比較 子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶和肌層ADC值在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期和絕經(jīng)后的總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。兩兩比較，子宮內(nèi)膜ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與月經(jīng)期、黃體期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與卵泡期間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合帶ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，絕經(jīng)后與黃體期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，絕經(jīng)后與卵泡期、月經(jīng)期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。肌層ADC值于月經(jīng)期、卵泡期與黃體期間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，絕經(jīng)后與月經(jīng)期、卵泡期和黃體期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值變異程度 在月經(jīng)期、卵泡期、黃體期及絕經(jīng)后4個(gè)時(shí)期中，子宮內(nèi)膜ADC值的CV分別為14.95%、11.38%、9.77%和10.83%，月經(jīng)期變異程度最大；結(jié)合帶ADC值CV分別為15.05%、14.15 %、14.41%和9.90%，月經(jīng)期變異程度最大；肌層ADC值CV分別為9.03%、11.11%、9.46%及5.76%，卵泡期變異程度最大(圖3)。

3 討論

DWI及ADC值可從分子水平反映人體組織的空間結(jié)構(gòu)變化和病理生理?xiàng)l件下組織水分子的功能變化，有助于早期檢測(cè)子宮病變，鑒別惡性子宮內(nèi)膜組織與正常子宮內(nèi)膜和良性子宮內(nèi)膜病變。研究[8-9]表明，子宮內(nèi)膜癌ADC值低于正常子宮內(nèi)膜(P<0.01)，二者無(wú)重疊，且惡性腫瘤ADC值與病理分級(jí)呈負(fù)相關(guān)[2-3]。ADC值能準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜癌的分期、療效及鑒別腫瘤復(fù)發(fā)等[10]，但對(duì)于可高度提示惡性腫瘤的ADC閾值目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。

表2 正常子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值(×10-3 mm2/s，±s)

表2 正常子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下的ADC值(×10-3 mm2/s，±s)

子宮結(jié)構(gòu)月經(jīng)期卵泡期黃體期絕經(jīng)后F值P值內(nèi)膜1.07±0.16?#△1.23±0.14#1.33±0.13?△1.20±0.139.983<0.001結(jié)合帶0.93±0.14#△1.06±0.15#1.18±0.17?△1.01±0.109.925<0.001肌層1.55±0.14?1.53±0.17?1.48±0.14?1.39±0.084.7260.005F值80.96444.97419.97363.211——P值<0.001<0.001<0.001<0.001——

注：*：同一結(jié)構(gòu)中，與絕經(jīng)后比較P<0.05；#：同一結(jié)構(gòu)中，與黃體期比較P<0.05；△：同一結(jié)構(gòu)中，與卵泡期比較P<0.05

圖1 受試者，44歲，黃體期，子宮各層結(jié)構(gòu)顯示清晰 A.軸位脂肪抑制T2WI； B.DWI； C.ADC偽彩圖，內(nèi)膜和肌層(綠色)ADC值高于結(jié)合帶(藍(lán)色) 圖2 受試者，52歲，絕經(jīng)后，子宮各層結(jié)構(gòu)顯示清晰，內(nèi)膜明顯變薄 A.軸位脂肪抑制T2WI； B.DWI； C.ADC偽彩圖，內(nèi)膜和肌層(綠色)ADC值高于結(jié)合帶(藍(lán)色)

圖3 子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的箱式圖 A.內(nèi)膜，月經(jīng)期ADC值變異程度最大； B.結(jié)合帶，月經(jīng)期ADC值變異程度最大； C.肌層，卵泡期ADC值變異程度最大

本研究結(jié)果顯示，相同月經(jīng)狀態(tài)下，子宮各層結(jié)構(gòu)ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，且子宮肌層ADC值最高，結(jié)合帶最低，內(nèi)膜居中，與Cao等[9，12]的研究結(jié)果相符。子宮壁各層間ADC值的差異系各層組織差異所致。結(jié)合帶包括子宮黏膜下肌層及血管肌層，其細(xì)胞密集，質(zhì)核比較低，含水量較低，肌纖維排列緊密[13]，限制了水分子的擴(kuò)散；肌層包括中間層和漿膜下層，其平滑肌束排列相對(duì)松散，且肌束間的纖維較多，細(xì)胞間隙大[14]，水分子在細(xì)胞外的擴(kuò)散自由度高，其ADC值最高；子宮內(nèi)膜由黏膜上皮及其下方的固有層組成，有豐富的血管內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及腺細(xì)胞，同時(shí)內(nèi)膜擁有特殊的微環(huán)境，細(xì)胞、間質(zhì)黏附緊密[6]，限制了水分子的擴(kuò)散，其ADC值明顯低于肌層。

本研究結(jié)果顯示，月經(jīng)狀態(tài)對(duì)于子宮各層結(jié)構(gòu)ADC值影響明顯，月經(jīng)期、卵泡期與黃體期之間子宮內(nèi)膜、結(jié)合帶ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而肌層無(wú)明顯差異；子宮內(nèi)膜絕經(jīng)后與月經(jīng)期、黃體期ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)合帶絕經(jīng)后與黃體期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肌層絕經(jīng)后與月經(jīng)期、卵泡期和黃體期均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究[4-5,12,15]報(bào)道不盡一致。子宮內(nèi)膜不同月經(jīng)狀態(tài)下變化明顯，與女性激素水平改變有關(guān)。在月經(jīng)期，由于雌、孕激素撤離，子宮內(nèi)膜功能層缺血壞死、脫落，期間ADC值降低可能與宮腔內(nèi)血液的存在相關(guān)[6-7]。卵泡期雌激素水平逐漸升高，內(nèi)膜上皮、腺體、間質(zhì)和血管均呈增殖性變化，細(xì)胞外含水量較低，水分子擴(kuò)散受限[6]。黃體期，在雌、孕激素作用下，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，間質(zhì)更加疏松、水腫，細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，水分子擴(kuò)散自由度高于卵泡期[6]。絕經(jīng)后孕、雌激素分泌減少，子宮內(nèi)膜變薄、萎縮，腺體無(wú)增生或分泌活性，同時(shí)黏膜間質(zhì)纖維增生，使ADC值低于黃體期[6-7]。

結(jié)合帶和內(nèi)膜均起源于苗勒管，其雌激素、黃體激素受體的周期性表達(dá)與內(nèi)膜相似[13]，因此不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的變化與內(nèi)膜類似。肌層的類固醇激素受體并不隨月經(jīng)周期而發(fā)生變化[13]，這可以解釋其ADC值在不同月經(jīng)周期無(wú)明顯差異；而絕經(jīng)后肌層萎縮、細(xì)胞間隙減小、含水量減少及纖維結(jié)締組織增多[7]，導(dǎo)致其ADC值低于絕經(jīng)前。

本研究結(jié)果顯示子宮各層結(jié)構(gòu)在不同月經(jīng)狀態(tài)下ADC值的變異度均較大，子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶ADC值在月經(jīng)期CV最大，即變異程度最大，肌層在卵泡期變異程度最大。Tsili等[5,15]亦發(fā)現(xiàn)ADC值個(gè)體間差異較大，但肌層ADC值變異度在月經(jīng)期最大，可能與各研究樣本量不同有關(guān)。Kido等[15]的研究也表明子宮內(nèi)膜ADC值周期性變化幅度與良惡性病變間ADC值的差異相當(dāng)；Cao等[9]報(bào)道子宮內(nèi)膜ADC值個(gè)體間差異高于正常內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜癌的ADC差值(0.26×10-3mm2/s)，因此，當(dāng)以ADC值作為診斷腫瘤及鑒別腫瘤復(fù)發(fā)的指標(biāo)時(shí)，有必要考慮不同月經(jīng)狀態(tài)造成的ADC值差異。

本研究的局限性：樣本量較少；DWI僅采用單一b值；未觀察不同月經(jīng)狀況ADC值變化與雌、孕激素水平的關(guān)系。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)不同月經(jīng)狀態(tài)下正常子宮各層結(jié)構(gòu)間ADC值有所差異，且個(gè)體間的變異度較大。采用ADC值評(píng)判子宮病變時(shí)，應(yīng)充分考慮以上因素。