錢銘欽，蘇 暢，趙 霞，王雪松

(遼寧省人民醫(yī)院超聲診斷科，遼寧 沈陽(yáng) 110016)

女性膀胱頸梗阻(female bladder neck obstruction, FBNO)是中老年女性排尿障礙的主要原因之一，在女性排尿障礙性疾病中約占2%～8%[1]。目前以膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)改變、最大尿流率(maximum urine flow rate， Qmax)持續(xù)≤15 ml /s和膀胱逼尿肌壓≥20 cmH2O作為臨床診斷FBNO的標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。隨著超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，通過(guò)測(cè)量組織密度獲得楊氏系數(shù)或組織彈性,可對(duì)軟組織的彈性進(jìn)行實(shí)時(shí)定量分析，因無(wú)需對(duì)組織加壓，使評(píng)價(jià)位置深在的膀胱頸及近端尿道等組織的彈性成為可能[5]。本研究采用SWE定量測(cè)量FBNO患者膀胱頸楊氏模量值，初步探討該技術(shù)在FBNO診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

表1 FBNO組與對(duì)照組間膀胱頸前唇、后唇厚度及楊氏模量值比較(±s)

表1 FBNO組與對(duì)照組間膀胱頸前唇、后唇厚度及楊氏模量值比較(±s)

組別前唇厚度(cm)后唇厚度(cm)Emean(kPa)Emax(kPa)FBNO組(n=27)0.64±0.080.68±0.0927.20±8.6351.20±12.31對(duì)照組(n=24)0.45±0.070.51±0.0715.30±3.6229.20±8.73t值8.4207.2316.0047.407P值<0.001<0.001<0.001<0.001

圖1 二維超聲表現(xiàn) A.對(duì)照組受試者，61歲，膀胱頸表面光滑，無(wú)隆起，回聲清晰，尿道內(nèi)口“V”形溝清晰，膀胱頸前唇、后唇厚度分別為0.29 cm和0.31 cm； B.FBNO患者，59歲，膀胱頸前唇及后唇均增厚，厚度分別為0.81 cm和0.83 cm，尿道內(nèi)口黏膜表面欠光滑

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年9月—2017年9月在我院診斷為FBNO的27例患者(FBNO組)，年齡30～77歲，平均(55.3±11.1)歲；均有尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難、尿流緩慢變細(xì)等癥狀。27例中，21例接受膀胱鏡檢查，膀胱鏡插入有阻力感，鏡下示膀胱頸蒼白，唇部隆起或可見環(huán)狀狹窄，黏膜有不同程度的小梁或憩室；24例接受尿路檢查，尿頻曲線較低；Qmax為6.13～13.82 ml/s，平均尿流率(8.53±1.21)ml/s；逼尿肌最大壓力53～92 cmH2O，平均(68±2)cmH2O。27例均接受超聲檢查，殘余尿量均>50 ml，二維超聲示膀胱頸增大，均符合FBNO的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選取同期24名正常志愿者作為對(duì)照組，年齡29～92歲，平均(47.1±16.2)歲。2組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.975，P>0.05)。

1.2儀器與方法 采用Supersonic Imagine AixPlore全數(shù)字化彩色多普勒超聲波診斷儀，凸陣探頭，頻率1～6 MHz，探查深度5 cm，機(jī)械指數(shù)1.0，時(shí)間增益補(bǔ)償?shù)葍x器條件在檢查過(guò)程中均保持不變。

檢查前囑受檢者排便，并適度充盈膀胱。囑受檢者取截石位，屈髖，輕度外展。二維超聲檢查：將凸陣探頭頂部置于會(huì)陰部恥骨聯(lián)合下緣處，恥骨聯(lián)合中軸線與垂直線的夾角呈45°，適當(dāng)施壓以不引起受檢者明顯不適為宜，清晰顯示恥骨聯(lián)合及其下緣，獲得盆底正中矢狀切面圖像；然后取尿道最長(zhǎng)縱切面，于距尿道內(nèi)口5～10 mm(尿道上段)處分別測(cè)量膀胱頸前唇及后唇厚度。SWE檢查：顯示盆底正中矢狀切面后啟動(dòng)SWE，囑受檢者吸氣后屏氣，選取距尿道內(nèi)口5～10 mm處尿道上段為ROI，靜置 3～5 s，待ROI充滿均勻一致的藍(lán)色后定幀，儲(chǔ)存圖像，測(cè)量膀胱頸楊氏模量最大值(Emax)、平均值(Emean)和標(biāo)準(zhǔn)差，單位為kPa，測(cè)量5次，取平均值。測(cè)量時(shí)依據(jù)彈性圖像區(qū)域顯示效果調(diào)節(jié)彈性量程，當(dāng)藍(lán)色顯示較淡時(shí)，需調(diào)小量程；當(dāng)圖像偏紅色時(shí)需調(diào)大量程。如取樣框充填不滿意，則改變探頭角度、增加壓力或多次測(cè)量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二維超聲顯示對(duì)照組膀胱頸表面光滑，無(wú)隆起，回聲清晰，可清晰明顯尿道內(nèi)口“V”形溝(圖1A)，F(xiàn)BNO組膀胱頸前和/或后唇增厚，呈唇樣突入膀胱(圖1B)。FBNO組膀胱頸前唇、后唇厚度均大于對(duì)照組(P均<0.001，表1)。

SWE顯示對(duì)照組ROI內(nèi)呈均勻藍(lán)色(圖2A)，F(xiàn)BNO組ROI內(nèi)呈紅黃相間(圖2B)。FBNO組患者膀胱頸Emean、Emax均高于對(duì)照組(P均<0.001，表1)。

3 討論

FBNO是一種女性排尿障礙性疾病，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、進(jìn)行性排尿困難等，按病因可分為先天性和后天性。先天性膀胱頸梗阻較少見，主要為胚胎時(shí)期膀胱間葉組織發(fā)育障礙導(dǎo)致尿道括約肌增生肥厚引起梗阻，或因神經(jīng)支配失調(diào)，產(chǎn)生功能性膀胱頸梗阻。后天性膀胱頸梗阻多見于中老年期女性，因激素平衡失調(diào)而致類似于男性前列腺增生的癥狀和后果，也可因膀胱頸部長(zhǎng)期慢性炎癥，黏膜充血水腫增厚，妨礙逼尿肌收縮時(shí)膀胱頸部開放，或引起膀胱頸部黏膜下層及膀胱頸部肌肉層的纖維彈性組織增生攣縮[6]。中老年女性體內(nèi)的雌激素活性降低或消失，可引發(fā)老年性陰道炎，嚴(yán)重者因繼發(fā)尿道膀胱炎癥而加重膀胱頸梗阻[7]。

圖2 SWE表現(xiàn) A.對(duì)照組受試者，61歲，膀胱頸彈性圖呈均勻藍(lán)色，Emean為11.9 kPa、Emax為23 kPa； B.FBNO患者，59歲，膀胱頸彈性圖呈紅黃相間，Emean為45.3 kPa、Emax為58 kPa

圖3 盆底正中矢狀面示意圖 圖4 盆底正中矢狀面超聲示意圖

正常女性膀胱頸是指尿道內(nèi)口及向尿道內(nèi)延伸 1～2 cm長(zhǎng)的管狀結(jié)構(gòu)[8]。目前診斷FBNO的主要方法為膀胱鏡檢查、排泄性尿路造影以及超聲檢查。膀胱鏡下FBNO可表現(xiàn)為膀胱頸部黏膜充血水腫、膀胱頸后唇不同程度隆起或呈“堤壩樣”改變，診斷特異性強(qiáng)；但膀胱鏡檢查有一定損傷性，易受尿道狹窄、梗阻、自身盲區(qū)等因素限制，且無(wú)法定量膀胱頸厚度，患者接受度相對(duì)較低。排泄性尿路造影可直觀顯示梗阻部位和患者腎功能情況，但有輻射性，且部分患者因?qū)Ρ葎┻^(guò)敏而不能耐受檢查。超聲能清晰顯示尿道內(nèi)口、尿道內(nèi)部回聲、膀胱內(nèi)壁、有無(wú)結(jié)石息肉等情況，并可測(cè)量膀胱頸厚度、逼尿肌厚度，具有無(wú)輻射、定位準(zhǔn)確、解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可用于普查和隨訪，已成為臨床診斷FBNO的主要手段[9]。關(guān)于盆底疾病的超聲研究目前多以恥骨聯(lián)合下緣為參照點(diǎn)，恥骨聯(lián)合中軸線與垂直線的夾角為45°，以獲得盆底正中矢狀面，此時(shí)可觀察恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、遠(yuǎn)端直腸及近端肛管等解剖結(jié)構(gòu)[9-10](圖3、4)，本研究亦選擇此切面。

本組受檢者在膀胱適度充盈條件下接受經(jīng)會(huì)陰二維超聲檢查，F(xiàn)BNO組膀胱頸前唇、后唇厚度分別為(0.64±0.08)cm、(0.68±0.09)cm，與譚決[11]測(cè)值結(jié)果一致。陳湘麗等[12]報(bào)道，F(xiàn)BNO患者尿道內(nèi)口黏膜表面不光滑，部分呈小漏斗狀，可伴有膀胱三角區(qū)壁不同程度增厚或膀胱內(nèi)小梁小房形成，膀胱憩室或小結(jié)石等，本研究結(jié)果與之相符。部分受檢者二維超聲顯示尿道中間區(qū)域?yàn)闊o(wú)回聲，考慮可能因尿道方向與聲束方向平行，導(dǎo)致各向異性偽差；囑受檢者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作后，二維超聲聲像圖即可清晰顯示尿道中間區(qū)域結(jié)構(gòu)[13]。

研究[14]報(bào)道，組織發(fā)生病理改變時(shí)會(huì)引起其彈性順應(yīng)性變化，測(cè)量這種變化有助于診斷疾病。實(shí)時(shí)SWE技術(shù)克服了早期彈性成像技術(shù)主觀性較強(qiáng)、可重復(fù)性較差的缺點(diǎn)，利用超高速成像系統(tǒng)，采用聲波輻射脈沖控制技術(shù)，在組織不同深度連續(xù)聚焦，可在獲得剪切波超高時(shí)間分辨力的彈性圖像的同時(shí)測(cè)量組織密度，獲得彈性模量值[15]。彈性模量值越大，組織的硬度就越大；彈性成像圖上較軟的組織顯示為藍(lán)色，較硬的組織顯示為紅色。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)BNO組膀胱頸Emean、Emax均高于對(duì)照組，提示FBNO患者膀胱頸硬度增加，從而間接證明了膀胱頸梗阻患者膀胱頸肌層的纖維彈性組織增生攣縮、硬度增加，有助于臨床診斷及鑒別診斷。

本研究的局限性：①樣本量較小，有待于大樣本進(jìn)一步檢驗(yàn)；②未排除受檢者自身因素，如呼吸、體位和操作者手法等對(duì)SWE測(cè)量膀胱頸硬度的影響；③由于尿道組織的不均勻回聲及操作者的熟練程度不同導(dǎo)致取樣框有時(shí)無(wú)法完全充填為均勻一致的藍(lán)色。

綜上所述，實(shí)時(shí)SWE能夠定量反映膀胱頸的硬度，通過(guò)定量測(cè)量組織的密度獲得楊氏模量值，從而判斷患者是否因膀胱頸肌層組織增生、硬度增加導(dǎo)致膀胱頸梗阻，對(duì)探究FBNO病因有重要意義。