王品曉 張?jiān)葡? 孫騰飛

[摘要] 目的 探討曲美他嗪聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)療法對冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后心功能及心肌指標(biāo)的影響。 方法 選擇2015年5月～2016年8月溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的120例被確診為冠心病并行PCI的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組1和觀察組2，各40例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組1在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予曲美他嗪治療，觀察組2在曲美他嗪藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練。比較PCI術(shù)前和術(shù)后24 h，三組患者心肌損傷標(biāo)志物血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponinI，cTnI）以及炎癥因子血清高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的濃度；術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較三組患者末次隨訪時(shí)的心功能指標(biāo)、隨訪期間心血管事件的發(fā)生率以及生活質(zhì)量。 結(jié)果 PCI術(shù)后24 h，三組患者的CK-MB、cTnI、hs-CRP水平均明顯高于術(shù)前（P<0.05），且觀察組的水平明顯低于對照組（P<0.05），觀察組1和觀察組2的CK-MB、cTnI、hs-CRP水平之間無明顯差異（P>0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組2的LVEF明顯高于觀察組1（P<0.05）；觀察組的左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組2的LVESD、LVEDD明顯低于觀察組1（P<0.05）。隨訪期間，觀察組患者心血管事件的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組2的心血管事件發(fā)生率明顯低于觀察組1（P<0.05）；觀察組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組2的生活質(zhì)量評分明顯高于觀察組1（P<0.05）。 結(jié)論 曲美他嗪聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)療法能有效減輕患者PCI術(shù)后心肌損傷，顯著改善患者左心室功能，降低心血管事件的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 曲美他嗪；運(yùn)動康復(fù)療法；經(jīng)皮冠狀動脈介入；心肌指標(biāo)；心功能

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）25-0013-04

[Abstract] Objective To investigate the influence of treatment combining trimetazidine and exercise rehabilitation on cardiac function and myocardial indices in patients through percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods 120 patients who were diagnosed as coronary disease and went through PCI in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine and the 2nd Affiliated Hospital of WMU from May 2015 to August 2016 were selected. Patients were divided into control group， observation group 1 and observation group 2 with 40 patients in each by using random number table. Patients in control group were treated with conventional treatment. Patients in observation group 1 were treated with additional trimetazidine based on the conventional treatment while patients in observation group 2 were treated with exercise rehabilitation in addition to the trimetazidine treatment. The concentrations of myocardial indices（creatine kinase MB（CK-MB） and cardiac troponinI（cTnI）） and inflammatory factor（high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP） in patients before and 24 h after PCI were compared. 12-month follow-up visit after operation was paid. Myocardial indices at the last visit， incidence of cardiovascular events during follow-up and life quality in 3 groups of patients were compared. Results The levels of CK-MB， cTnI and hs-CRP in 3 groups of patients 24 h after PCI were significantly higher than those before PCI（P<0.05） and those in observation groups were significantly lower than control group（P<0.05）. The levels of CK-MB， cTnI and hs-CRP in observation group 1 were not significantly different from those in observation group 2（P>0.05）. At the last visit， left ventricular ejection fraction（LVEF） in observation groups was significantly higher than that in control group（P<0.05） and LVEF in observation group 2 was significantly higher than that in observation group 1（P<0.05）. Left ventricular end systolic dimension（LVESD）， left ventricular end-diastolic dimension（LVEDD） in observation groups were significantly lower than those in control group（P<0.05）. LVESD and LVEDD in observation group 2 were significantly lower than those in observation group 1（P<0.05）. During the follow-up visit， the incidence of cardiovascular events in observation groups was significantly lower than that in control group（P<0.05） and the incidence of cardiovascular events in observation group 2 was significantly lower than that in observation group 1（P<0.05）. Scores of life quality in observation groups were significantly higher than that in control group（P<0.05） and score of life quality in observation group 2 was significantly higher than that in observation group 1（P<0.05）. Conclusion Treatment combining trimetazidine and exercise rehabilitation could alleviate the myocardial damage after PCI effectively， improve the left ventricular function significantly， reduce the incidence of cardiovascular events and improve life quality.

[Key words] Trimetazidine； Exercise rehabilitation； Percutaneous coronary intervention； Myocardial index； Cardiac function

隨著人民生活水平的不斷提高和生活方式的改善，冠心病的發(fā)病率也在不斷攀升[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的主要手段之一，創(chuàng)傷小，適合體弱的老年患者。PCI能夠顯著改善心肌缺血，降低冠心病的死亡率，但術(shù)后也會發(fā)生心肌損傷等不良事件[2]。有研究表明，曲美他嗪對減少PCI術(shù)后相關(guān)的心肌損傷有一定作用[3]。心血管疾病康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練能增加冠脈血流，降低血小板凝聚，維持血管再通，提高心臟儲備能力[4]。因此本文研究分析曲美他嗪聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)療法對冠心病患者PCI術(shù)后心功能以及心肌指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2016年8月在溫州市中醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院擇期進(jìn)行PCI的冠心病患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組1和觀察組2，各40例。對三組患者的年齡、性別結(jié)構(gòu)以及基本病情等一般資料進(jìn)行比較，如表1所示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）心絞痛分級（Canadian Cardiovascular Society，CCS）Ⅱ～Ⅳ級；（2）意識清醒，無精神或智力障礙；（3）簽署知情同意書的患者；（4）病例資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病伴隨心力衰竭者；（2）腫瘤、急慢性感染疾病、嚴(yán)重肝腎疾病患者；（3）對本研究用藥過敏者；（4）易失訪者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)藥物治療，包括他汀類藥物、硝酸酯類藥物、低分子肝素以及抗血小板藥物等。觀察組1患者在常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，于PCI術(shù)前口服曲美他嗪（施維雅天津制藥有限公司，規(guī)格：20 mg/片，國藥準(zhǔn)字H20055465）（60 mg/d）1周，手術(shù)當(dāng)日術(shù)前30 min口服曲美他嗪60 mg；術(shù)后12個(gè)月，持續(xù)口服曲美他嗪（20 mg/次，3次/d）。觀察組2在觀察組1的基礎(chǔ)上加以實(shí)施運(yùn)動康復(fù)療法。具體方法：（1）普通病房階段：給予患者低強(qiáng)度活動，并在家屬或醫(yī)護(hù)人員的陪同下進(jìn)行。適合的活動有散步或緩慢上下樓梯，5～10 min/次，每日早、中、晚各一次，靶心率約為癥狀限制心率的50%?；颊呖赏瑫r(shí)進(jìn)行上下肢擺動和轉(zhuǎn)運(yùn)運(yùn)動。（2）出院前階段：先慢速步行5 min進(jìn)行熱身，然后逐漸加快速度，但須以身體耐受度為宜，不可超負(fù)荷運(yùn)動。靶心率約為癥狀限制心率的65%～70%，平地步行30 min。運(yùn)動結(jié)束后再進(jìn)行10 min左右的放松運(yùn)動，以便血壓、心率得到恢復(fù)。（3）出院后階段：活動強(qiáng)度及時(shí)間同出院前階段，每天兩次，于早、晚飯后1 h開始。持續(xù)進(jìn)行3～6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

三組患者分別于術(shù)前、術(shù)后24 h空腹采集靜脈血，比較三組患者血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CK-MB）、血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponinI，cTnI）、血清高敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的濃度。術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較末次隨訪時(shí)三組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）。比較三組患者隨訪期間心肌梗死、心絞痛再發(fā)、死亡等心血管事件的發(fā)生率。比較三組患者的生活質(zhì)量評分。采用SF-36簡明量表[5]進(jìn)行評定，包括軀體功能、角色受限、社會功能、心理健康狀況、角色心理狀況、活動能力、軀體疼痛、綜合健康情況8個(gè)條目，分值介于0～100之間，得分越高說明狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較用單因素方差分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的采用LSD-t進(jìn)行兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前術(shù)后CK-MB、cTnI、hs-CRP濃度比較

術(shù)前三組患者的各指標(biāo)水平均無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后24 h，三組患者血清中CK-MB、cTnI、hs-CRP的濃度明顯高于術(shù)前（P<0.05），且三組間各指標(biāo)水平存在明顯差異（P<0.05），觀察組的水平明顯低于對照組（P<0.05），觀察組1和觀察組2的CK-MB、cTnI、hs-CRP水平之間無顯著差異（P>0.05），見表2。

2.2 三組患者的心功能比較

術(shù)前三組患者的各指標(biāo)水平均無顯著差異（P>0.05）；術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)，三組患者的LVEF均明顯高于術(shù)前（P<0.05），且三組患者的各指標(biāo)水平存在明顯差異（P<0.05），觀察組的LVEF明顯高于對照組（P<0.05），觀察組2的LVEF明顯高于觀察組1（P<0.05）；觀察組的LVESD、LVEDD均明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組2的LVESD、LVEDD明顯低于觀察組1（P<0.05），見表3。

2.3 三組患者心血管事件發(fā)生率及生活質(zhì)量比較

術(shù)后隨訪12個(gè)月，隨訪期間觀察組的心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組2的心血管事件發(fā)生率明顯低于觀察組1（P<0.05），見表4。末次隨訪時(shí)，各組患者的生活質(zhì)量評分存在明顯差異（P<0.05），觀察組的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組（P<0.05），且觀察組2的生活質(zhì)量評分明顯高于觀察組1（P<0.05），見表5。

3 討論

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國居民的飲食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣發(fā)生了很大改變，加上人口老齡化的進(jìn)程逐步加快，冠心病已成為危害中老年人身體健康的常見病之一，且年輕化趨勢不斷加劇，PCI是治療冠心病的有效手段之一[6，7]。研究表明[8]，PCI通過球囊對冠狀動脈狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，能夠顯著改善心肌供血，提高患者的生存質(zhì)量。但PCI術(shù)中球囊的機(jī)械性擴(kuò)張以及支架的植入等會引起患者冠狀動脈短暫缺血甚至閉塞，導(dǎo)致心肌損傷[9，10]。曲美他嗪是長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（3-ketoacyl-CoA thiolase，3-KAT）抑制劑，屬于抗心肌缺血藥物，研究表明[11]，曲美他嗪能夠改善行PCI術(shù)患者的心肌缺血癥狀，具有保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。另有研究表明[12]，運(yùn)動能夠改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減少心肌細(xì)胞的凋亡。冠心病患者進(jìn)行科學(xué)、合理的康復(fù)訓(xùn)練能增加冠狀動脈血流量、改善其彈性和供血能力、減少狹窄和痙攣的發(fā)生、維持血管再通、提高心臟儲備能力[13]。本文采用曲美他嗪聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)療法對冠心病患者PCI術(shù)后心肌指標(biāo)及心功能的影響進(jìn)行研究。

研究結(jié)果表明，術(shù)后24 h，三組患者血清中的CK-MB、cTnI、hs-CRP濃度較術(shù)前顯著升高（P<0.05），表明PCI手術(shù)過程造成心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而激發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子的釋放。CK-MB、cTnI可作為心肌損傷的標(biāo)志物。CK-MB屬于特異性心肌酶，主要分布于心肌細(xì)胞中，對心肌受損的早期診斷有很大價(jià)值[14]。血清cTnI濃度升高是患者心肌損傷的一個(gè)重要標(biāo)志[15]，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清cTnI水平超過正常水平的2倍以上時(shí)，患者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[16]。hs-CRP是由肝臟合成的一種急性反應(yīng)蛋白，是體內(nèi)的一種促炎因子，能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)，損壞血管的內(nèi)膜細(xì)胞，導(dǎo)致血管發(fā)生痙攣[17]。相關(guān)研究表明，低水平的hs-CRP與高血壓、高血脂癥等密切相關(guān)，促成動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展[18]。觀察組患者術(shù)后24 h血清中的CK-MB、cTnI、hs-CRP濃度上升幅度顯著低于對照組，其原因?yàn)橛^察組患者術(shù)前服用曲美他嗪，抑制游離脂肪酸代謝，從而使心肌細(xì)胞以葡萄糖代謝為主，提高氧的利用率，緩解了心肌缺血癥狀；曲美他嗪還能緩解細(xì)胞內(nèi)H+、Ca2+及Na+的超載及細(xì)胞酸中毒，減輕了損傷導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)[19]。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)，觀察組患者的左心室功能及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且觀察組2明顯優(yōu)于觀察組1（P<0.05）。并且隨訪期間觀察組患者心血管事件的發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組2心血管事件的發(fā)生率明顯低于觀察組1（P<0.05）。其原因分析如下，長期口服曲美他嗪可以抑制心肌細(xì)胞的凋亡，從而減輕心室重構(gòu)以及心肌纖維化，有利于改善機(jī)體的心室功能。同時(shí)，患者配合長期的康復(fù)運(yùn)動，研究表明，長期的康復(fù)訓(xùn)練能通過抗血栓形成機(jī)制等促進(jìn)平滑肌增殖的血管重塑，改善血管內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞凋亡，從而促使病變的冠狀動脈及心肌得到恢復(fù)[20]。如此不僅病情得到治療，患者的心情也能夠有效改善，從而達(dá)到良性循環(huán)。但老年冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動，一定要根據(jù)個(gè)體情況掌握好運(yùn)動量，循序漸進(jìn)，避免不良事件發(fā)生。

綜上所述，采用曲美他嗪聯(lián)合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練治療，能夠明顯減輕PCI術(shù)后患者心肌損傷，顯著改善患者的左心室功能，降低心血管事件的發(fā)生率，大大提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-01-18）